Anatomía de la mano y muñeca

ANATOMÍA DEL LECHO UNGUEAL, PIEL Y APONEUROSIS

Anatomía del lecho ungueal

– Perioniquio: zona que incluye la uña, el lecho ungueal y la piel que los rodea.
– Paroniquio: pliegue lateral de la uña.
– Hiponiquio: piel inmediatamente distal y palmar a la uña, en la unión de la matriz ungueal y la piel del pulpejo.
– Eponiquio: pliegue ungueal dorsal, proximal a la placa ungueal; añade lustre a la uña.
– Lúnula: parte blanca de la zona proximal de la uña; probablemente procede de núcleos celulares retenidos.
– Matriz ungueal y matriz germinal: la matriz ungueal es el tejido blando profundo adherido a la uña distal a la Iúnula y la matriz germinal es el tejido blando profundo proximal a la Iúnula. Esta última es responsable de la mayor parte del crecimiento de la uña.
– El periostio de la falange distal está en situación inmediatamente palmar a las matrices ungueal y germinal.
– La distancia entre la inserción del tendón extensor y la matriz germinal proximal es aproximadamente de 1,2-1,4 mm.

Anatomía de la piel y aponeurosis

Aponeurosis palmar:

– La aponeurosis palmar es la prolongación terminal del tendón del palmar largo.
– La banda pretendinosa está en situación superficial a las fibras transversas de la aponeurosis pa
mar. Se inserta en la piel a nivel de la articulación metacarpofalángica y se trifurca en dos bandas espirales (radial y cubital) y una central.
– El ligamento metacarpiano transverso superficial abarca las fibras transversas de la aponeurosis palmar.
– El ligamento natatorio consiste en fibras transversas en el espacio reticular; impide la abducción de los dedos.
– Los ocho tabiques verticales de Legueu y Juvara están situados a ambos lados de los tendones flexores, creando así siete compartimentos; en cuatro de ellos están ubicados los flexores, y en los otros tres, los haces neurovasculares y los músculos lumbricales. Estos tabiques se unen al ligamento transverso de la aponeurosis palmar.
– La placa palmar es la estructura estabilizadora palmar de la articulación metacarpofalángica y se une al ligamento metacarpiano transverso superficial.

Aponeurosis digital:

– La aponeurosis digital lateral recibe contribuciones de los siguientes tejidos:
– Banda espiral: se origina en la banda pretendinosa y pasa dorsalmente al haz neurovascular para insertarse en la aponeurosis digital lateral.
– Ligamento natatorio: ocupa los espacios reticulares interdigitales.
– Ligamentos de Grayson: se originan en la vaina flexora palmar, pasan por delante de los haces neurovasculares y se insertan en la piel; las fibras de los ligamentos de Grayson se orientan perpendicularmente al eje de los dedos.
– Ligamentos de Cleland: se originan en la falange, pasan dorsalmente a los haces neurovasculares y se insertan en la piel; hay cuatro ligamentos de Cleland en cada lado del dedo, dos adyacentes a la articulación interfalángica proximal y dos a la distal.

COMPARTIMENTOS DEL ANTEBRAZO, DE LA MANO Y ESPACIOS PALMARES

Compartimentos del antebrazo

– Compartimento dorsal.
– Compartimento palmar.
– Compartimento posterior.

Compartimentos de la mano

– Compartimento tenar.
– El aductor del pulgar constituye por sí solo un compartimento.
– Compartimento hipotenar (puede tener varios subcompartimentos).
– Cuatro compartimentos interóseos dorsales y tres palmares.
– Túnel del carpo.

Espacios palmares de la mano

Espacio tenar:

– El espacio tenar está en situación dorsal a los tendones flexores y palmar a la aponeurosis interósea.
– Está separado del espacio mediopalmar por el tabique mediopalmar, un tabique aponeurótico que va desde la aponeurosis palmar al tercer metacarpiano. El espacio tenar está situado hacia fuera de este tabique.
– El límite dorsal del espacio tenar es la aponeurosis del aductor del pulgar; el límite palmar está formado por la vaina del flexor propio del índice y la aponeurosis palmar.

Espacio mediopalmar:

– El espacio mediopalmar está en situación dorsal a los tendones flexores y palmar a la aponeurosis interósea.
– Está separado del espacio tenar por el tabique mediopalmar. El espacio mediopalmar está situado hacia dentro de este tabique.
– El límite dorsal del espacio mediopalmar es la aponeurosis de los músculos interóseos palmares segundo y tercero; el límite palmar está formado por las vainas de los flexores de los dedos medio, anular y meñique y la aponeurosis palmar.

Espacio hipotenar:

– El espacio hipotenar se localiza entre el tabique hipotenar y los músculos de la eminencia hipotenar.
– El límite dorsal del espacio hipotenar es el periosrio del quinto metacarpiano y la aponeurosis hipotenar profunda; el límite palmar lo forman la aponeurosis palmar y las aponeurosis de los músculos superticiales de la eminencia hipotenar.

Bursa radial:

– La basa radial comienza en la articulación metacarpofalángica y se extiende en sentido proximal hasta 1-2 cm más allá del ligamento transverso del carpo.
– La vaina del flexor largo del pulgar habitualmente se continúa con la bursa radial.

Bursa cubital:

– La bursa cubital comienza en la parte proximal de la vaina del flexor propio del meñique y se extiende proximalmente hasta 1-2 cm más allá del ligamento transverso del carpo.
– La vaina sinovial del meñique puede conectar con la bursa cubital.

Espacio de Parona:

– El espacio de Parona está localizado entre el tendón del flexor común profundo de los dedos y la aponeurosis del pronador grande.
– El espacio de Parona permite la comunicación entre las bursas radial y cubital.

ANATOMÍA DE LOS DEDOS DE LA MANO

Componentes óseos de los dedos

– El esqueleto de los dedos está formado por las falanges proximal, media y distal.
– El pulgar sólo tiene dos falanges, proximal y distal.

Articulaciones de los dedos

Articulación metacarpofalángica:

– La articulación metacarpofalángica de los dedos es una articulación condílea triaxial. El rango de movilidad habitual es desde 15° de hiperextensión hasta 90° de flexión. La forma trapezoidal de las cabezas de los metacarpianos crea un efecto de leva sobre los ligamentos colaterales, que se tensan durante la flexión de la articulación y se destensan en la extensión. Por lo tanto, la articulación metacarpofalángica es estable en flexión e inestable en extensión.
– En el pulgar, al contrario que en los demás dedos, la cabeza del metacarpiano es un único cóndilo ancho. En la cara palmar están los huesos sesamoideos. La articulación metacarpofalángica del pulgar tiene un amplio rango de movilidad. El ligamento colateral cubital incluye el ligamento propiamente dicho y el accesorio. El ligamento colateral cubital va desde la falange proximal a la cabeza del metacarpiano, mientras que el ligamento colateral accesorio se origina en la cabeza del metacarpiano y se inserta en la placa palmar.

Articulación interfalángica proximal:

– La articulación interfalángica proximal es una articulación troclear. La cabeza de la falange proximal tiene dos cóndilos separados por la escotadura intercondílea. Esta escotadura proporciona cierta estabilidad intrínseca mediante su articulación con la cresta roma en la base de la segunda falange.
– Los ligamentos colaterales en la articulación interfalángica proximal están en tensión durante todo el arco de movimiento.
– Ligamento colateral propiamente dicho: se origina en la cabeza de la falange proximal; se inserta en el tubérculo lateral de la base de la segunda falange.
– Ligamento colateral accesorio: se inserta en la placa palmar.
– Placa palmar: es una base fibrocartilaginosa gruesa situada entre la polea A2 y la zona rugosa de la base de la segunda falange. La placa palmar sirve de punto de inserción del ligamento colateral accesorio e impide la hiperextensión de la articulación interfalángica proximal.

Articulación interfalángica distal:

– La estabilidad de la articulación interfalángica distal proviene de los ligamentos colaterales, la inserción terminal del tendón extensor, la inserción del flexor común profundo de los dedos y la placa palmar.

Cara dorsal de los dedos

Aparato extensor:

– Los tendones extensores se dividen en zonas anatómicas. El tendón extensor extrínseco se en la base de la falange proximal; la central se inserta en la base dorsal de la segunda falange formando la cintilla central.
– Las cintillas laterales se unen a fibras oblicuas procedentes de la expansión extensora, de los músculos interóseos y de los lumbricales para formar las bandas laterales conjuntas. Estas bandas convergen hacia la segunda falange para formar el tendón terminal, que se inserta en la base de la falange distal.
– Las contribuciones de los músculos interóseos dorsales y lumbricales al aparato extensor dorsal se enumeran en la siguiente tabla.

Estructuras estabilizadoras dorsales:

– Las bandas sagitales, que se originan en la placa palmar en la articulación metacarpofalángica y la base de la falange proximal, estabilizan el tendón extensor extrínseco en la articulación metacarpofalángica dorsal. Contribuyen indirectamente a la extensión de la articulación metacarpofalángica por un mecanismo de tipo eslinga o cincha.
– El ligamento triangular estabiliza las bandas laterales conjuntas en la base de la segunda falange e impide la subluxación palmar.
– El ligamento retinacular transverso estabiliza la banda lateral conjunta para prevenir la subluxación dorsal. Las fibras de este ligamento están orientadas en sentido dorsal-palmar al nivel de la articulación interfalángica proximal.
– El ligamento retinacular oblicuo une las articulaciones interfalángicas proximal y distal. Se origina en el canal osteofibroso en la polea A2 y en el tercio medio de la primera falange (palmar), para insertarse en el tendón extensor terminal (dorsal).

Cara palmar de los dedos

– Aponeurosis palmar: está compuesta por los ligamentos de Grayson y Cleland, como ya quedó descrito anteriormente.

Tendones flexores:

– Los tendones flexores se dividen en cinco zonas anatómicas. Al nivel de la polea A1, el flexor común superficial de los dedos se aplana y bifurca para permitir al flexor común profundo pasar distalmente a su inserción en la base de la tercera falange. Las dos cintillas bifurcadas del flexor común superficial giran en sentido lateral y dorsal alrededor del flexor común profundo de los dedos y después se dividen de nuevo en las cintillas medial y lateral.
– Las cintillas mediales del tendón del flexor común superficial de los dedos se cruzan dorsalmente con el flexor profundo y se vuelven a unir para formar el quiasma tendinoso de los dedos de la mano (quiasma de Camper) en la parte distal de la primera falange y en la placa palmar de la articulación interfalángica proximal. La cintilla lateral se prolonga distalmente y se inserta en la base de la segunda falange.
– Irrigación: los tendones flexores están abastecidos por aporte vascular directo y por difusión sinovial.

– Aporte vascular directo: procede de las arterias digitales transversas (ramas en escalera) que se originan en las arterias digitales para alimentar el sistema vincular (los vínculos son las redes vasculares mesotendinosas en la superficie dorsal de los tendones flexores) y de un sistema arterial directo procedente de los vasos intraóseos en las inserciones tendinosas.
– Difusión sinovial: las zonas avasculares e hipovascularizadas de los tendones del flexor común superficial y el flexor común profundo de los dedos en la vaina tendinosa de los flexores se nutren de canalículos intratendinosos por difusión sinovial.

Vainas y poleas de los tendones flexores:

– La vaina digital osteofibrosa aporta eficiencia biomecánica y es una de las fuentes de aporte de nutrientes a los tendones flexores. Estos tendones están envueltos por una capa de paratendón visceral y cada uno de los sistemas de poleas y retináculos está recubierto por una capa de paratendón parietal.
– Las condensaciones de la vaina sinovial forman puntos estratégicos a lo largo del dedo para actuar conjuntamente con el ligamento transverso del carpo y la aponeurosis palmar para aumentar la eficiencia de la rotación de la articulación y la transmisión de las fuerzas.
– Clásicamente se han descrito cinco poleas anulares y tres cruciformes.
– Las poleas A1, A3 y A5 se originan en las placas palmares de las articulaciones metacarpofalángica, interfalángica proximal e interfalángica distal, respectivamente.
– Las poleas A2 y A4 se originan en las falanges proximal y media, respectivamente.
– Las más importantes biomecánicamente son las poleas A2 y A4.

Cara dorsal del pulgar

– La musculatura dorsal del pulgar corresponde al aparato extensor de este dedo.
– En la articulación metacarpofalángica, el tendón del extensor largo del pulgar está situado por dentro del extensor corto antes de aplanarse y continuar hasta su inserción en la base dorsal de la falange distal.
– Los extensores del pulgar largo y corto están estabilizados en la articulación metacarpofalángica por la banda sagital.
– Se han descrito diversas variantes anatómicas del extensor corto del pulgar, entre ellas la inserción en la expansión de los extensores en vez de en la falange proximal.

Cara palmar del pulgar

Tendón flexor:

– El flexor largo del pulgar surge del espacio entre el aductor del pulgar y la musculatura de la eminencia tenar para alcanzar la vaina osteofibrosa digital al nivel de la articulación metacarpofalángica del pulgar.
– El flexor largo del pulgar flexiona el pulgar por la articulación interfalángica.

Vainas tendinosas y poleas flexoras:

– Con iguales cometidos que las poleas de los demás dedos, el sistema de poleas del pulgar está formado por las poleas Al, oblicua y A2.
– La polea A1 corresponde al nivel de la articulación metacarpofalángica; las fibras de la polea oblicua están orientadas en dirección distal y radial al nivel de la falange proximal; la polea A2 se origina en la placa palmar de la articulación interfalángica. Las más importantes biomecánicamente son las poleas A1 y oblicua.
– El nervio digital radial está especialmente en riesgo en la liberación de la polea A1.

ANATOMÍA DE LA MANO

Articulaciones

– La articulación carpometacarpiana del pulgar, o trapeciometacarpiana, es bicóncavo-convexa, similar a dos sillas de montar puestas una frente a la otra.
– La estabilidad de la articulación trapeciometacarpiana depende primariamente del complejo ligamentoso dorsal (ligamentos dorsorradial y oblicuo posterior) y el ligamento oblicuo anterior profundo.

Tejidos blandos

Dorso de la mano/tendones extensores:

– Las uniones tendinosas son interconexiones orientadas oblicuamente entre los tendones extensores extrínsecos del dorso de la mano.
– El extensor propio del índice y el extensor propio del meñique se localizan habitualmente en situación cubital respecto de los tendones del extensor común correspondientes a dichos dedos.
– La anatomía extensora más habitual en el meñique es que haya dos tendones del extensor propio del meñique y ninguno del extensor común de los dedos.
– El extensor común corto de los dedos es un vientre muscular anómalo que aparece en el 3% de las personas y está situado entre los tendones extensores de los dedos índice y medio; a veces se confunde con un tumor de tejidos blandos.

Músculos intrínsecos:

– Corresponden a los interóseos (dorsal y palmar), lumbricales, de la eminencia tenar y de la eminencia hipotenar.
– Los músculos interóseos tienen su origen en las diáfisis de los metacarpianos y pasan por detrás del ligamento intermetacarpiano transverso profundo. Están inervados por el nervio cubital, aunque el primer interóseo puede estar inervado por el nervio mediano mediante una interconexión de Martin-Gruber en el antebrazo o de Riche-Cannieu en la mano.
– Interóseos dorsales: los cuatro interóseos dorsales son bipenados y se originan en sus respectivos espacios entre dos metacarpianos adyacentes. Cada músculo tiene dos vientres, uno superficial y otro profundo. El vientre superficial pasa bajo la expansión sagital para convertirse en tendón medial; se inserta en el tubérculo lateral de la falange proximal. Su acción es la abducción del dedo. El vientre muscular profundo pasa sobre la expansión sagital para convertirse en tendón lateral; se inserta en las fibras transversas del aparato extensor. Flexiona la articulación metacarpofalángica.
– lnteróseos palmares: cada uno de estos músculos unipenados tiene su origen en el metacarpiano del mismo dedo en el que se insertan. Los interóseos palmares se insertan en el aparato extensor y no en la falange proximal. Flexionan la articulación metacarpofalángica y aproximan el índice, el anular y el meñique.

– Los músculos lumbricales se originan en el tendón del flexor común profundo de los dedos y pasan palmarmente al ligamento intermetacarpiano transverso profundo en el lado radial de cada dedo. Se insertan en la banda radial lateral del aparato extensor. Extienden las articulaciones interfalángicas proximales y distales mediante las fibras oblicuas. Los lumbricales son los únicos músculos capaces de «relajar» a sus antagonistas por tener origen en el tendón del flexor común profundo de los dedos. Los músculos lumbricales primero y segundo están inervados por el nervio mediano y son unipenados. El tercero y el cuarto están inervados por el cubital y son bipenados.

– Los músculos de la eminencia tenar son el abductor corto del pulgar, el flexor corto del pulgar, el oponente del pulgar y el aductor del pulgar.

– Los músculos de la eminencia hipotenar son el abductor del meñique, el flexor del meñique y el oponente del meñique. El flexor del meñique esta ausente en el 15-20% de las manos.

ANATOMÍA DE LA MUÑECA

Componentes óseos

Radio y cúbito distales:

– La superficie articular distal del radio tiene dos facetas cóncavas, la del escafoides y la del semilunar, separadas por el rodete escafosemilunar o anteroposterior.
– La fosa sigmoidea, situada en el borde interno del radio distal, es una concavidad poco profunda para la cabeza del cúbito en la articulación radiocubital distal.
– La epífisis distal del cúbito está recubierta por cartílago hialino en sus superficies dorsal, lateral, palmar y distal.
– La apófisis estiloides cubital se proyecta hacia abajo; en su base está localizada la fóvea, donde se inserta el complejo fibrocartilaginoso triangular.

Carpo:

– Está compuesto por ocho huesos pequeños.
– Tradicionalmente, estos huesos del carpo se han distribuido en dos filas: en la proximal están el escafoides, el semilunar, el piramidal y el pisiforme, y en la distal, el trapecio, el trapezoide, el grande y el ganchoso.
– Escafoides: su vascularización principal procede de una rama de la arteria radial en su borde dorsal. Un grupo de pequeños vasos entra en el tubérculo palmar irriga el 30% distal. El ligamento transverso del carpo se inserta en el tubérculo palmar.
– Semilunar: en el 80% de las muñecas hay un aporte vascular dorsal y palmar; en el otro 20% sólo hay vasos palmares. El hueso semilunar es más ancho en sentido palmar que en sentido dorsal.
– Piramidal: se articula con el ganchoso distalmente, con el semilunar radialmente y
con el pisiforme palmarmente. Se estabiliza en la fóvea del cúbito gracias al ligamento cubitopiramidal.
– Ganchoso: está formado por un cuerpo y un gancho o apófisis unciforme, que sirve de punto de inserción del ligamento transverso del carpo y de punto de origen de los músculos flexor propio del meñique y oponente del meñique.
– Grande: el aporte vascular a la cabeza (la porción proximal) frecuentemente se hace retrógradamente. Dos crestas separan la superficie articular distal en tres partes para articularse con los metacarpianos segundo, tercero y cuarto.
– Trapezoide: tiene dos carillas distales que se articulan con el segundo metacarpiano.
– Trapecio: tiene una articulación en silla de montar con la base del primer metacarpiano. También tiene un surco palmar para el músculo flexor radial del carpo (palmar mayor), bordeado lateralmente por la tuberosidad palmar y la inserción del ligamento transverso del carpo.
– Pisiforme: es un hueso sesamoideo dentro del tendón del flexor cubital del carpo. Es el punto de origen del abductor del meñique.

Ligamentos

– Los ligamentos extrínsecos de la muñeca son el ligamento intercarpiano dorsal y el ligamento radiocarpiano dorsal.
– Los ligamentos intrínsecos de la muñeca son el ligamento escafosemilunar y el ligamento semilunopiramidal.
– El ligamento escafosemilunar tiene forma de C en el plano sagital. La parte más gruesa y resistente es el tercio dorsal.
– La parte más gruesa del ligamento semilunopiramidal es la palmar.

Complejo fibrocartilaginoso triangular:

– El complejo fibrocartilaginoso triangular está formado por el homólogo meniscal central, los ligamentos radiocubitales dorsal y palmar, el suelo de la vaina del tendón del extensor cubital del carpo y los ligamentos cubitocarpianos palmares.
– El complejo fibrocartilaginoso triangular sale del borde radial del radio distal y se inserta en la base de la estiloides cubital y el cúbito distal mediante el ligamento triangular.
– Los ligamentos radiocubitales dorsal y palmar son los estabilizadores principales de la articulación radiocubital distal.
– Sólo el 10%-40% periférico del complejo fibrocartilaginoso triangular palmar, cubital y dorsal tiene un aporte vascular propio.

Cinemática del carpo

– La fila proximal del carpo no tiene inserciones musculares ni tendinosas y es un segmento intercalar.
– Con la desviación cubital, la fila proximal se extiende en relación con el antebrazo y con la fila distal. Con la desviación radial, la fila proximal se flexiona en relación con el antebrazo y con la fila distal.
– Con la carga axial sobre la muñeca en posición neutra, aproximadamente el 80% de las fuerzas se transmiten al radio distal (60% sobre la carilla articular del escafoides y 40% sobre la del semilunar), y el 20%, al cúbito distal.
– Con flexión de la muñeca, el 60% de la movilidad es mediocarpiana y el 40% radiocarpiana. Con extensión de la muñeca, el 33% de la movilidad es mediocarpiana y el 66% es radiocarpiana.

ANATOMÍA DEL ANTEBRAZO

Componentes óseos/Membrana interósea:

– El radio y el cúbito están estabilizados por las articulaciones radiocubitales proximal y distal y por el ligamento interóseo, que es importante para la transferencia de las fuerzas compresivas de la muñeca al codo. La membrana interósea va en sentido distal-cubital a proximal-radial.
– El complejo del ligamento interóseo está formado por tres partes: el ligamento interóseo propiamente dicho (ligamento central), la banda interósea proximal y las bandas accesorias.

Musculatura dorsal/extensora del antebrazo y la muñeca

– Se divide en tres grupos: el compartimento posterior, los músculos extensores superficiales y los músculos extensores profundos.
– En la muñeca hay seis compartimentos osteofibrosos sinoviales dorsales por debajo del retináculo extensor.
– Primer compartimento extensor: abductor largo del pulgar y extensor corto del pulgar.
– Abductor largo del pulgar: está en situación palmar y radial respecto del extensor
corto del pulgar. Puede tener una o múltiples cintillas; en alrededor del 70% de las muñecas tiene dos cintillas. El abductor largo del pulgar tiene numerosas inserciones en el oponente del pulgar, el abductor corto del pulgar y el trapecio.
– Extensor corto del pulgar: sólo tiene una cintilla; puede estar situado en su propio subcompartimento; se encuentra aproximadamente en el 30% de las muñecas. Los primeros tendones extensores dorsales cruzan a los del segundo compartimento aproximadamente 7 cm por encima del pliegue de la muñeca.
– Segundo compartimento extensor: primer radial y extensor radial corto del carpo.
– Tercer compartimento extensor: extensor largo del pulgar; extiende y aproxima el pulgar.
– Cuarto compartimento extensor: extensor común de los dedos y extensor propio del índice.
– El origen del extensor propio del índice es más profundo que el del extensor común de los dedos y su vientre muscular se prolonga en su mayoría distalmente. El extensor propio del índice se localiza en situación más cubital que el ramal correspondiente al índice del extensor común de los dedos.
– En el 55% de las muñecas, aproximadamente, hay dos tendones del extensor del meñique, sin que haya tendón del extensor común de los dedos para el meñique. La segunda forma de presentación más común es que haya un tendón del extensor propio del meñique y otro del extensor común de los dedos para el meñique.
– Quinto compartimento extensor: extensor del meñique; este compartimento fibroso está sobre la articulación radiocubital distal.
– Sexto compartimento extensor: extensor cubital del carpo; estabilizado por el retináculo extensor y un subcompartimento, el ligamento yugal.

Musculatura palmar/flexora del antebrazo y la muñeca

(1) El nervio mediano puede transitar distalmente entre el flexor común superficial y el profundo; habitualmente en el epimisio del flexor común superficial y ocasionalmente dentro del propio músculo.
(2) La cabeza profunda (cubital) del pronador redondo separa la arteria cubital (profunda) del nervio mediano (superficial). Está ausente aproximadamente en el 6% de las muñecas.
(3) El palmar largo está ausente unilateralmente en cerca del 15% de las muñecas y bilateralmente en el 7%.
(4) La presencia de flexor superficial en el meñique es variable.

ANATOMÍA VASCULAR DE LA MANO, MUÑECA Y ANTEBRAZO

Arterias

Arteria humeral:

– La arteria humeral está situada por fuera del nervio mediano en la fosa antecubital.
– Los puntos de origen de sus ramas radial, cubital y recurrente radial son variables.

Arteria radial:

– Se localiza en el espacio entre el supinador largo y el flexor radial del carpo en el antebrazo distal, donde se divide en una rama palmar y otra dorsal.
– La rama palmar discurre sobre la superficie palmar del tendón del flexor radial del carpo y penetra en la musculatura de la eminencia tenar para contribuir al arco palmar superficial.
– La rama dorsal pasa más profundamente respecto a los tendones del abductor largo del pulgar y el extensor corto del pulgar en la tabaquera anatómica, separa las dos cabezas del primer interóseo dorsal y da la rama principal del pulgar y una rama para el arco palmar profundo.

Arteria cubital:

– La arteria cubital pasa por debajo del pronador redondo en el antebrazo proximal. Continúa más lateral respecto al nervio cubital en todo el antebrazo en el túnel cubital distal o canal de Guyon.
– La arteria cubital se divide en la rama carpiana palmar y otra rama para el arco palmar superficial.

Arcos

Arco palmar superficial:

– Se sitúa aproximadamente al nivel de la línea cardinal de Kaplan de la palma en posición superficial respecto al nervio mediano.
– Se encuentra un arco palmar superficial completo en el 84% de las manos. Da origen a la arteria digital propia del meñique y a las arterias palmares comunes, que se dividen en arterias propias de los dedos, que continúan por los lados radial o cubital de sus respectivos dedos.

Arco palmar profundo:

– El arco palmar profundo está situado más proximal que el superficial.
– El arco palmar profundo da origen a la arteria propia del índice y, usualmente, a la del pulgar (arteria principal del pulgar).

NERVIOS DE LA MANO, MUÑECA Y ANTEBRAZO

– Los nervios de la mano, la muñeca y el antebrazo se originan como ramas terminales del plexo braquial.

Nervio radial

– El nervio radial sale del fascículo posterior del plexo braquial (C5-C8; ± T1).
– Pasa por delante del epicóndilo, por debajo de los músculos supinador largo y extensor radial del carpo y se divide en la rama superficial del nervio radial y el nervio interóseo posterior.
– La rama superficial del nervio radial desciende por el antebrazo por debajo del músculo supinador largo para atravesar la aponeurosis cubital profunda por dentro del tendón de dicho músculo aproximadamente 7 cm proximal a la estiloides radial para recoger la sensibilidad de la parte dorsal-radial de la mano.
– El músculo extensor radial corto del carpo o segundo radial puede estar inervado por el nervio radial, la rama superficial del nervio radial o el nervio interóseo posterior.
– El nervio interóseo posterior discurre perpendicularmente al supinador y pasa entre el abductor largo del pulgar/extensor cubital del carpo (profundamente) y el extensor del meñique/extensor común de los dedos (superficialmente).
– El nervio interóseo posterior se arboriza en tres ramas para el extensor cubital del carpo, el extensor del meñique y el extensor común de los dedos y en dos ramas más largas para el abductor largo del pulgar, el extensor largo del pulgar, el ex-tensor corto del pulgar y el extensor propio del índice.
– El orden clásico de reinervación tras una lesión del nervio interóseo posterior es: extensor cubital del carpo, extensor común de los dedos, extensor del meñique, abductor largo del pulgar, extensor largo del pulgar, extensor corto del pulgar y extensor propio del índice.
– La arcada de Fröhse es el borde fibroso proximal del supinador corto y puede ser una de las zonas de compresión nerviosa.
– El nervio interóseo posterior inerva los músculos extensores del antebrazo y discurre distalmente y por debajo del cuarto compartimento hasta dar la rama interósea posterior, que termina como nervio aferente para la cara dorsal de la cápsula de la muñeca.

Nervio cubital

– El nervio cubital sale del fascículo medial del plexo braquial (C8-T1, ± C7).
– Pasa del compartimento posterior del brazo al compartimento anterior del antebrazo a través del túnel cubital.
– El túnel osteofibroso cubital está bordeado por la escotadura cubital de la epitróclea, una arcada aponeurótica que va de la epitróclea al olécranon y conecta las cabezas humeral y cubital del origen del flexor cubital del carpo y sus dos vientres musculares. El nervio pasa por encima del ligamento colateral cubital.
– Las ramas para el músculo flexor cubital del carpo pueden salir a 4 cm por encima de la articulación del codo en el interior del túnel cubital.
– El nervio cubital discurre en el antebrazo entre el flexor cubital del carpo y el flexor común superficial de los dedos antes de hacerse más superficial por fuera del tendón del flexor cubital del carpo.
– El nervio cubital está en posición medial y dorsal respecto a la arteria cubital.
– En la muñeca, el nervio cubital es un 45% motor y un 55% sensitivo.
– El túnel cubital distal o canal de Guyon comprende tres zonas:
– Zona 1: comienza en el borde proximal del ligamento carpiano palmar y acaba tras la bifurcación del nervio, aproximadamente 1 cm distal al pisiforme. Está en situación dorsal al
ligamento carpiano palmar y palmar al ligamento carpiano transverso. La arteria cubital se bifurca más distalmente respecto al nervio cubital.
– Zona 2: el techo corresponde al palmar menor; el suelo está formado por los ligamentos pisoganchoso y pisometacarpiano. La rama motora profunda rodea la apófisis unciforme del ganchoso y discurre entre los músculos abductor del meñique y flexor propio del meñique, a los que inerva. Después, atraviesa el oponente del meñique y sigue al arco palmar profundo para inervar los músculos interóseos, lumbricales tercero y cuarto, aductor del pulgar y flexor corto del pulgar.
– Zona 3: incluye la rama sensitiva, que se mantiene superficial. Inerva al músculo palmar menor y recoge la sensibilidad del meñique y de la cara cubital del anular.

Nervio mediano

– El nervio mediano sale de los fascículos medial y lateral del plexo braquial (C5-T1).
– Alcanza el antebrazo entre las cabezas cubital y humeral del pronador redondo y se dirige hacia abajo entre los músculos flexor común superficial y flexor común profundo de los dedos, aunque en ocasiones está en el interior del propio músculo flexor común superficial.
– Está separado de la arteria cubital (más profunda) por la cabeza profunda del pronador redondo en el antebrazo proximal.
– El nervio interóseo anterior se ramifica inmediatamente distal al arco del flexor común superficial de los dedos e inerva el flexor común profundo de los dedos (dedos índice y medio), el flexor largo del pulgar y el pronador grande.
– El nervio interóseo anterior pasa dorsalmente al músculo pronador grande con la arteria interósea anterior y aporta inervación aferente a la cara palmar de la cápsula de la muñeca.
– La rama cutánea palmar del nervio mediano sale aproximadamente 5 cm proximal al surco palmar de la muñeca y recorre un trayecto de unos 2 cm por el epineuro del nervio mediano. La rama cutánea palmar va por el espacio entre el palmar largo y el flexor radial del carpo interval hasta que se hace superficial al ligamento transverso del carpo para aportar inervación sensitiva a la eminencia tenar.
– En el túnel carpiano, el nervio mediano es un 94% sensitivo y un 6% motor.
– Se han descrito variantes en la rama motora recurrente, pero lo habitual es que inerve el abductor corto del pulgar, el flexor corto del pulgar y el oponente del pulgar.
– El nervio mediano se ramifica en las divisiones externa e interna.
– La división externa se ramifica en el nervio digital común para el pulgar (que se divide en los nervios digitales propios del pulgar) y el nervio digital propio del índice. El nervio digital del pulgar cruza la vaina de los flexores oblicuamente en la región de la polea A1 en sentido proximal-cubital a distal-radial, por lo que hay riesgo de lesión inadvertida durante la liberación de la polea A1 o del pulgar en gatillo.
– La división interna se ramifica en los nervios digitales comunes para los espacios interdigitales segundo y tercero.
– Los músodos lumbricales primero y segundo están inervados por ramas de los nervios digitales comunes.
– Los nervios digitales comunes están en situación dorsal al arco palmar superficial y palmar a los tendones flexores.
– Los nervios digitales propios están en situación palmar a las arterias digitales al nivel de los cuellos de los metacarpianos.

Túnel carpiano

– Está delimitado por las estructuras que se describen a continuación.
– Suelo: huesos del carpo y ligamentos radiocaro pianos palmares.
– Techo: ligamento transverso del carpo, que va desde el pisiforme y la apófisis unciforme del ganchoso al tubérculo del escafoides y la cresta del trapecio.
– Borde radial: escafoides y trapecio.
– Borde cubital: piramidal y ganchoso.

Interconexiones nerviosas

Interconexión de Martin-Gruber:

– Unión entre el nervio mediano y el cubital en el tercio proximal del antebrazo proximalmente a la salida del nervio interóseo anterior o distalmente en el músculo flexor común profundo de los dedos entre el nervio cubital y el nervio interóseo anterior.
– Está presente en aproximadamente el 15% de las personas.

Interconexión de Riche-Cannieu:

– Unión entre el nervio mediano y el cubital en el interior del músculo flexor corto del pulgar.
– Está presente en aproximadamente el 50%-77% de las personas.