Anatomía de la rodilla

Anatomía ósea

Fémur distal:

– El cóndilo interno del fémur es más largo y se extiende más hacia posterior y distal que el cóndilo externo.

– El epicóndilo interno es la protuberancia ósea más anterior y distal. El ligamento lateral interno se origina en el surco femoral aproximadamente 3,2 cm proximal y 4,8 cm posterior a la superficie articular del fémur en la rodilla.

– La tuberosidad del aductor mayor o tubérculo aductor está en situación proximal y posterior al epicóndilo interno y origen del ligamento lateral interno. Es la zona de inserción del músculo aductor mayor.

– La tuberosidad del gemelo está ligeramente distal y posterior a la del aductor.

– El cóndilo externo del fémur se extiende más hacia anterior. La dimensión anteroposterior media más ancha (en comparación con el cóndilo femoral interno) permite la rotación interna del fémur distal durante la extensión de la rodilla. Tiene una dimensión medial-lateral media más ancha que el cóndilo femoral interno.

– El surco terminal es un pequeño reborde en el cóndilo externo justo distal a la escotadura intercondílea; separa las superficies articulares patelofemoral y femorotibial. Es más profundo en el cóndilo femoral externo que en el cóndilo femoral interno.

– La tróclea separa los dos cóndilos por delante y forma la articulación patelofemoral.

– La escotadura intercondílea tiene anchura variable y es el punto donde se insertan los ligamentos cruzados. El ligamento cruzado posterior se inserta en la pared anteromedial de la escotadura y el ligamento cruzado anterior se inserta en la pared posterolateral.

 

Tibia proximal:

– La superficie articular tibial está inclinada 7° a 10° en sentido anteroposterior (slope tibial). Específicamente en el platillo tibial interno es de 10,7° y en el platillo tibial externo de 7,2°, pero estas pendientes varían mucho en las rodillas sin artrosis.

– El platillo tibial interno es mayor que el externo y tiene forma cóncava en los planos frontal y sagital.

– El platillo externo es menor y de morfología más circular que el interno; tiene forma cóncava en el plano frontal y convexa en el sagital.

– Los platillos interno y externo de la tibia están separados por la eminencia intercondílea, con dos espinas tibiales medial y lateral en su centro.

– La tuberosidad tibial es la zona de inserción del tendón rotuliano. Está sobre la cara anterior de la tibia proximal ligeramente hacia lateral de la línea central.

– El tubérculo de Gerdy es la inserción de la banda iliotibial y está a 2 a 3 cm lateral a la tuberosidad tibial.

– La carilla articular proximal del peroné se articula con la correspondiente carilla de la cara externa de la tibia pero no forma parte de la articulación de la rodilla.

 

Rótula:

– La rótula es el mayor hueso sesamoideo del cuerpo.

– Su grosor medio es de 2,5 cm.

– Posee la superficie articular más gruesa de todo el cuerpo, aproximadamente 5 mm en el centro y 2 mm en los lados.

– Su superficie articular contiene una cresta central vertical que separa la carilla articular lateral más ancha de la medial y de la tercera carilla más pequeña que no se articula con el fémur.

– Hay tres carillas articulares rotulianas: externa, interna e impar. La carilla articular impar es una carilla articular pequeña situada en la región distal interna de la rótula que articula al realizar una flexión extrema de la rodilla.

– Morfología de la rótula (clasificación de Wiberg):

-Tipo l: las carillas articulares interna y externa tienen el mismo tamaño.

– Tipo II (más frecuente): la carilla articular interna es más pequeña y tiene aproximadamente la mitad de tamaño que la carilla articular externa.

– Tipo III: la carilla articular interna se sitúa tan medial que apenas se aprecia la cresta central.

 

Peroné proximal:

– La cabeza del peroné está situada una media de 1,5 cm distal a la línea articular, pero esta distancia es muy variable (rango: 6-32 mm) por debajo de la línea articular.

 

Anatomía vascular

– El aporte de sangre a la rodilla procede de un círculo anastomótico que la rodea y que procede de las siguientes ramas arteriales:

– Arteria genicular descendente (rama de la arteria femoral).

– Arterias geniculares superiores medial y lateral (ramas de la arteria poplítea). Proporciona la vascularización para los ligamentos colaterales junto con las geniculares inferiores.

– Arterias geniculares inferiores medial y lateral (ramas de la arteria poplítea). Proporciona la vascularización para los ligamentos colaterales junto con las geniculares superiores. En riesgo de hemorragia persistente tras una sutura meniscal (meniscorresis).

– Arteria genicular media (rama de la arteria poplítea): proporciona la vascularización para los ligamentos cruzados anterior y posterior.

– Arteria recurrente tibial anterior.

 

– Vascularización: procede de las arterias geniculares superointerna e inferointerna.

– Las arterias geniculares inferiores pasan por debajo de sus respectivos ligamentos laterales.

– El aporte arterial a la rótula procede casi todo del complejo genicular y algo de la arteria recurrente tibial anterior; la mayor parte del flujo va a las partes central e inferior de la rótula.

– La arteria poplítea está cercana al ligamento cruzado posterior. La distancia a la articulación aumenta al flexionar la rodilla.

 

Anatomía de los nervios

– La rodilla está inervada por ramas del nervio femoral (L2, L3, L4), del nervio obturador (L2, L3, L4) y del nervio ciático (L4, L5, S1, S2).

– El nervio más importante para la parte intraarticular de la rodilla es la rama articular posterior del nervio tibial posterior. Este nervio inerva la grasa infrarrotuliana (cuerpo de Hoffa), la sinovial que envuelve los ligamentos cruzados y las zonas periféricas de los meniscos.

– Los nervios de los ligamentos cruzados contienen fibras vasomotoras y sensitivas del dolor, así como mecanorreceptores involucrados en la sensibilidad proprioceptiva.

– El nervio peroneo común (ciático poplíteo externo) discurre en profundidad al tendón del bíceps femoral y distal al ligamento lateral externo, donde cruza la línea articular de la rodilla, y pasa alrededor de la cabeza del peroné para entrar en el compartimento anterior de la rodilla.

– La rama infrarrotuliana del nervio safeno sale proximal a la articulación de la rodilla en la región interna y cruza distal a la rótula para inervar la piel que cubre la región anterior de la rodilla y de la tibia. Puede sufrir compresión entre el tendón del sartorio y el cóndilo femoral interno.

 

Anatomía de los ligamentos

Ligamento cruzado anterior:

– El ligamento cruzado anterior está compuesto en un 90% por colágeno de tipo I y en un 10% por colágeno de tipo III.

– La longitud media del ligamento cruzado anterior es de 33 mm; la anchura media en su parte central es de 11 mm.

– La inserción femoral es una zona semicircular (20 mm de largo y 10 mm de ancho) en la cara posteromedial del cóndilo femoral externo.

– La inserción tibial es una zona ancha irregular de forma ovalada (10 mm de ancho y 30 mm de largo) situada ligeramente externa y anterior respecto de la línea media y entre las espinas tibiales medial y lateral.

– La banda anteromedial se tensa en la flexión de la rodilla y la banda posterolateral se tensa en la extensión de la rodilla.

– La banda anteromedial del ligamento cruzado anterior limita el desplazamiento tibial anterior entre 60° y 90° de flexión de la rodilla.

– La banda posterolateral del ligamento cruzado anterior es responsable de evitar el fenómeno de desplazamiento del pivote y proporciona estabilidad frente al desplazamiento anterior en 30° de flexión de la rodilla.

 

Ligamento cruzado posterior:

– La longitud media del ligamento cruzado posterior es de 38 mm; la anchura media en su parte central es de 13 mm.

– La inserción femoral es ancha, tiene forma de media luna y está en situación anterolateral respecto al cóndilo interno femoral (30 mm de largo y 5 mm de ancho).

– La inserción tibial es un surco central en la cara posterior de la tibia, 10 a 15 mm distal a la superficie articular.

– La banda anterolateral (más fuerte/resistente que la banda posteromedial) se tensa al flexionar la rodilla (la banda posteromedial se tensa en la extensión de la rodilla).

 

Ligamentos meniscofemorales:

– El 93% de las personas tienen un solo ligamento meniscofemoral, mientras que el 70% tienen ambos ligamentos meniscofemorales.

– Se originan en en cuerno posterior del menisco externo y se insertan en el espesor del ligamento cruzado posterior y en el cóndilo femoral interno.

– El ligamento meniscofemoral de Humphrey (anterior) está anterior al ligamento cruzado posterior.

– El ligamento meniscofemoral de Wrisberg (posterior) está posterior al ligamento cruzado posterior.

 

Estructuras ligamentosas mediales de la rodilla

– La cara interna de la rodilla tiene tres capas anatómicas desde la más superficial a más profunda.

 

 

– La cara interna de la rodilla puede dividirse en tres grupos funcionales, que se describen de delante atrás:

– Ligamento lateral interno.

– Ligamento patelofemoral medial.

– Complejo posteromedial.

Ligamento lateral interno superficial:
– El ligamento lateral (o colateral) interno superficial se encuentra profundo a los tendones del gracilis y el semitendinoso.
– Se origina en el epicóndilo interno del fémur y se inserta en el periostio de la tibia proximal, por debajo de la pata de ganso a unos 4,6 cm distal a la línea articular.
– Longitud media: 9,5 cm.
– Las fibras anteriores se tensan durante los primeros 90° de flexión de la rodilla.
– Las fibras posteriores se tensan en la extensión de la rodilla.

 

Ligamento lateral interno profundo:

– También llamado ligamento capsular interno, es un engrosamiento de la cápsula que se origina en el fémur y se entrecruza con fibras del ligamento lateral interno superficial distalmente.

– Está estrechamente unido al menisco interno por los ligamentos coronarios.

– La laxitud es máxima en 30° de flexión de la rodilla; la estabilidad en extensión depende de la cápsula posterior.

 

Ligamento patelofemoral medial:

– El ligamento patelofemoral medial es un engrosamiento del retináculo medial.

– Se origina 1,9 mm anterior y 3,8 mm distal al tubérculo aductor.

– Se inserta en la región superomedial de la rótula.

 

Complejo posteromedial:

– El complejo o esquina posteromedial de la rodilla lo forman el ligamento oblicuo posterior, las diversas inserciones del tendón del semimembranoso, el ligamento poplíteo oblicuo y el cuerno posterior del menisco interno.

– El tendón del semimembranoso opone resistencia al valgo y a la rotación externa de la rodilla. Este tendón tiene cinco inserciones: en el ligamento oblicuo posterior, en el ligamento poplíteo oblicuo, en la cápsula posterior y cuerno posterior del menisco interno, en la tibia en profundidad al ligamento lateral interno (expansión anterior) y en la aponeurosis del músculo poplíteo.

– El ligamento oblicuo posterior se origina en la superficie medial del fémur, distalmente a la tuberosidad del aductor y posterior al origen del ligamento lateral interno superficial. Se inserta en el complejo posteromedial de la tibia. Estabiliza el menisco interno y puede proporcionar estabilidad rotatoria posteromedial a la rodilla.

– El ligamento poplíteo oblicuo es un engrosamiento de la parte más posterior de la cápsula articular de la rodilla. Es la estructura ligamentosa posterior más voluminosa. Se extiende desde la cara inferomedial y posterior de la rodilla en el punto de inserción del semimembranoso en la tibia y va en dirección superoexterna para insertarse en la cápsula detrás del cóndilo externo del fémur.

 

Estructuras ligamentosas y tendinosas laterales de la rodilla

– La cara externa de la rodilla tiene tres capas anatómicas desde la más superficial a más profunda.

 

 

– La anatomía del complejo o esquina posterolateral es compleja y muy variable. El ligamento lateral externo, el tendón poplíteo y el ligamento peroneopoplíteo son los que más contribuyen a la estabilización estática, con contribuciones menores de los ligamentos arcuato y fabeloperoneo.

– Todas las estructuras pueden contribuir a estabilizar el varo de la rodilla. En extensión: la banda iliotibial y el ligamento lateral externo. En flexión: la cápsula articular, el tendón del poplíteo, los ligamento, posteroexternos y el ligamento lateral externo.

 

Capa superficial:

– Músculo bíceps femoral: se origina en el isquion y en la cara posterior del fémur. Se inserta en la cabeza del peroné posterior a los complejos ligamentosos. Discurre en posición anterior respecto al nervio ciático poplíteo externo.

– Banda iliotibial: se origina en la cara externa del hueso ilíaco (músculos tensor de la fascia lata y glúteo mayor). Se inserta en el tubérculo de Gerdy. Se extiende al extender la rodilla más de 45°. Se flexiona al flexionar la rodilla más de 45°. En la rodilla en valgo, presenta una contractura patológica (extensión).

– El nervio peroneo discurre entre las capas I y II.

 

Capa profunda:

– La parte lateral de la cápsula de la rodilla va desde el borde anterior de la inserción del tendón poplíteo en el fémur hasta la inserción lateral del gastrocnemio lateral.

– El tercio medio del ligamento capsular externo (también denominado ligamento anterolateral) es un engrosamiento de la cápsula externa de la rodilla y se divide en los componentes femoromeniscal y fibiomeniscal.

– La fractura de Segond, patognomónica de lesión del ligamento cruzado anterior, se debe a una lesión por arrancamiento del componente tibiomeniscal y podría contribuir a la estabilidad rotacional de la rodilla.

 

Ligamento lateral externo:

– El ligamento lateral externo se llama también ligamento colateral externo o colateral peroneo.

– Pasa entre la segunda y la tercera capas de las estructuras laterales de la rodilla.

– Tiene forma tubular con un diámetro de 3 a 4 mm y largo de 66 mm en promedio.

– El ligamento lateral externo se origina a 1,4 mm proximal y 3,4 mm posterior al reborde del epicóndilo externo del fémur, posterior y superior a la inserción del tendón poplíteo.

– Se inserta en la cara lateral de la cabeza del peroné (3-4 mm de diámetro). El ligamento lateral externo se inserta en el punto más anterior de la cabeza, y el tendón del bíceps femoral se inserta en el punto más posterior.

 

Tendón poplíteo:

– El tendón poplíteo se origina en la región posterocentral de la tibia y se inserta anterior y distal al ligamento lateral externo (aproximadamente 18,5 mm) en el epicóndilo femoral externo.

– Es intracapsular y se hace intraarticular al pasar por el hiato entre la inserción periférica del menisco.

– En su trayecto intraarticular, el poplíteo da tres ramas, conocidas como fascículos popliteomeniscales, que contribuyen a la estabilidad dinámica del menisco externo.

 

Otros ligamentos:

– El ligamento peroneopoplíteo discurre desde la unión musculotendinosa del poplíteo a la prominencia posterosuperior de la cabeza del peroné adyacente a la inserción del ligamento lateral externo. Tiene divisiones anterior y posterior. Estabiliza la rodilla frente a la rotación externa.

– El ligamento arcuato tiene forma de Y. Se origina en la apófisis estiloides del peroné y discurre al lado y por detrás del ligamento poplíteo oblicuo. Se inserta en el fémur, junto al ligamento poplíteo oblicuo.

– El ligamento fabeloperoneo se origina en la fabela (presencia variable) y se inserta en la cabeza del peroné.

 

Meniscos

– Los meniscos interno y externo de la rodilla son estructuras fibrocartilaginosas con forma de media luna y sección transversal triangular.

– El ligamento intermeniscal transverso conecta los cuernos anteriores de ambos meniscos.

– Están unidos a los ligamentos laterales interno y externo mediante los ligamentos coronarios.

 

Microestructura:

– Los meniscos están compuestos mayoritariamente por colágeno de tipo I orientadas en dirección oblicua, radial y vertical.

– La capa superficial contiene fibras entrecruzadas.

– Las fibras de colágeno están orientadas circunferencialmente a todo lo largo de los meniscos.

– También hay fibras radiales que unen las fibras circunferenciales unas a otras.

 

Vascularización:

– El aporte sanguíneo a los meniscos procede de las arterias geniculares superior e inferior.

– Estas arterias forman un plexo capilar premeniscal que da ramas radiales a las zonas periféricas de los meniscos. La penetración vascular en el menisco interno es del 20% al 30%; en el externo, del 10% al 25%.

– La mayor parte de los meniscos en la edad adulta es avascular y recibe los nutrientes por difusión.

 

lnervación:

– La inervación es paralela a la irrigación (es decir, se concentra en la periferia de los meniscos).

– Las fibras sensitivas son las encargadas de transmitir el dolor.

– Los mecanorreceptores intervienen en la regulación proprioceptiva durante el movimiento de la articulación.

 

Aparato extensor

– El cuádriceps o aparato extensor de la pierna abarca cuatro músculos:

– Músculo recto femoral.

– Músculo vasto medial: se inserta en el tendón del cuádriceps formando un ángulo de 41°.

– Músculo vasto lateral: se inserta en el tendón del cuádriceps formando un ángulo de 26°.

– Músculo vasto intermedio. (crural).

– Músculo articular de la rodilla (variable).

– Los retináculos interno y externo son extensiones del tendón del cuádriceps.

– Los ligamentos patelofemorales son engrosamientos Iocalizados del retináculo.

– La rótula está envuelta en esta capa retinacular del aparato extensor que continúa distalmente abarcando la porción superficial del tendón rotuliano antes de acabar en el periostio de la tibia.

– El tendón rotuliano va desde el polo distal de la rótula hasta insertarse en la tuberosidad de la tibia. La anchura media del tendón rotuliano es de 3,2 cm (3,0 a 3,5 cm). Su anchura en su inserción en la tuberosidad anterior de la tibia es de 2,7 cm. Su longitud varía entre 38 y 49 mm. Tiene una inserción amplia en la tuberosidad anterior de la tibia.

 

Hueco poplíteo

– En el hueco poplíteo están las estructuras neurovasculares poplíteas.

– La arteria y la vena poplíteas están separadas de la parte posterior de la cápsula adyacente por una fina capa de grasa.

– De las estructuras neurovasculares poplíteas, el nervio tibial es el más superficial; a continuación está la vena poplítea y la más profunda es la arteria poplítea, que va pegada a la parte posterior de la cápsula articular.

– El hueco poplíteo lo forman principalmente el bíceps femoral por fuera y el semimembranoso y los músculos de la pata de ganso por dentro.

– Distalmente lo limitan las cabezas de los gastrocnemios.

 

Estructuras sinoviales

Plicas:

– Las plicas sinoviales son pliegues de aparición variable del tejido sinovial de la rodilla; se piensa que representan remanentes embriológicos.

– Las plicas pueden ser mediales (más frecuentes), laterales, suprarrotulianas o infrarrotulianas; pueden presentarse en más de una de estas Iocalizaciones.

– La plica medial se origina en la sinovial por encima y por fuera de la rótula y se inserta en la grasa infrapatelar (cuerpo de Hoffa).

 

Almohadillas grasas:

– Son tres estructuras extrasinoviales Iocalizadas por encima y por debajo de la rótula y delante del fémur distal.

 

Anatomía artroscópica y portales

– La evaluación artroscópica pone de manifiesto la anatomía normal y patológica intraarticular de la rodilla y permite visualizar la mayoría de las estructuras.

 

Portales artroscópicos estándar:

– Portales anteroexterno y anterointerno justo por debajo de la rótula.

– Portales superomedial y superolateral; se usan a veces para la irrigación.

– Portal transtendón rotuliano y posteromedial y posterolateral; se usan más raramente.

 

Estructuras en peligro de lesión:

– Rama infrarrotuliana del nervio safeno, con cualquier portal anterior subrotuliano.

– Nervio safeno, con el portal posteromedial.

– Nervio peroneo, con el portal superolateral.