Anestesia local y regional en la cirugía de tobillo y pie

TÉCNICAS DE ANESTESIA REGIONAL

Inervación
– La inervación del pie y del tobillo está a cargo del nervio ciático y del nervio safeno, rama del nervio femoral.

Bloqueo del nervio ciático (clásico o infraglúteo)
– Generalmente se practica en posición lateral.
– Lo habitual es hacerlo con un neuroestimulador o bajo control ecográfico.
– Puede dejarse un catéter temporal, aunque técnicamente no es fácil.

Bloqueo del nervio poplíteo
– Puede practicarse con el paciente en decúbito supino con la pierna apoyada sobre un soporte o en decúbito prono.
– El nervio se localiza con el método de las parestesias, estimulación nerviosa, control ecográfico o varios de estos métodos combinados.
– Puede dejarse un catéter temporal en esta localización para conseguir una analgesia prolongada hasta cinco días.

Bloqueo del nervio safeno
– Puede practicarse mediante el bloqueo del nervio femoral en la ingle o del nervio safeno independientemente por debajo del sartorio en la mitad el muslo o como parte del bloqueo del tobillo que se describe en el próximo apartado.
– La técnica subsartorio suele hacerse bajo control ecográfico.
– Puede dejarse un catéter temporal en esta localización.

Bloqueos del tobillo
– Consiste en el bloqueo completo de los cinco nervios periféricos distales del pie y el tobillo (2 profundos y 3 superficiales).
– Las parestesias son frecuentes y ayudan a reconocer la localización del nervio, pero también pueden indicar que la aguja está demasiado cerca del mismo.

Nervios profundos:
– Nervio tibial posterior: se infiltra en el punto medio entre el tendón de Aquiles y el maléolo
interno a través del retináculo de los flexores justo detrás de la arteria tibial posterior.
– Nervio peroneo profundo: se infiltra entre la arteria tibial anterior y el tendón del extensor largo del hallux inmediatamente por debajo del retináculo de los extensores.
– La ecografía ayuda a identificar la localización anatómica y a visualizar la difusión del anestésico.

Nervios superficiales:
– Requieren infiltración subcutánea justo proximal a la línea intermaleolar.
– Nervio safeno: se infiltra desde el tendón del tibial anterior al maléolo interno.
– Nervio peroneo superficial: se infiltra desde el tendón del tibial anterior lateralmente en el dorso del pie.
– Nervio sural: se infiltra desde el maléolo externo hasta el tendón de Aquiles.

CATÉTERES PERINEURALES TEMPORALES

– Mediante este sistema se administran concentraciones más bajas de anestésicos locales, lo que consigue más bloqueo sensitivo y menos bloqueo motor.
– Los catéteres temporales se aplican en pacientes recién operados que están ingresados, aunque también pueden ser manejados tras el alta por el propio paciente o por asistentes domiciliarios.
– La analgesia apropiada puede requerir dos catéteres simultáneos si la zona intervenida está en el territorio de distribución del nervio ciático y del safeno. La toxicidad de los anestésicos locales se evita reduciendo el volumen total.

Bombas de perfusión:
– Las bombas electrónicas son reprogramables, rellenables y reutilizables, pero son caras.
– Las bombas elastoméricas de un solo uso son más baratas, más ligeras y más fáciles de usar por el propio paciente, pero a veces dan flujos inconsistentes.

ELECCIÓN DE LA ANESTESIA REGIONAL SEGÚN EL PROCEDIMIENTO

RAFI: reducción abierta con fijación interna.
*Dolor postoperatorio minimo o moderado.
**Posibilidad de dolor postoperatorio severo.

Bloqueos para procedimientos de invasividad escasa o moderada
– Requieren anestesia y analgesia en las ramas distales del ciático, pero no suelen necesitar analgesia prolongada en la distribución del nervio safeno.

Bloqueo del nervio ciático poplíteo en la rodilla:
– Ventaja: bloquea el movimiento del pie para facilitar la cirugía.
– Desventaja: causa bloqueo motor postoperatorio.
– Si se deja catéter temporal, puede que llegue hasta el campo quirúrgico si la extremidad inferior del paciente se prepara por encima de la rodilla o se coloca un torniquete en el muslo.
– Alternativa: bloqueo proximal del nervio ciático o bloqueo del tobillo.

Bloqueo del nervio safeno:
– Las opciones de bloqueo del nervio safeno, de proximal a distal, son el bloqueo del nervio femoral, el bloqueo del nervio safeno trans-sartorial y el bloqueo en el tobillo. No suelen conseguirse bloqueos subcutáneos del nervio safeno inmediatamente proximal o distal a la rodilla.
– Consideraciones: los bloqueos del nervio safeno trans-sartorial y en el tobillo no eliminan el dolor del muslo por el torniquete, lo que sí hace el bloqueo del nervio femoral. Los bloqueos del nervio safeno en el tobillo son más sencillos y rápidos de conseguir que los trans-sartoriales, pero sólo son adecuados para intervenciones sobre el mediopié y el antepié.

Bloqueo del tobillo:
– Indicado para intervenciones relativamente menores circunscritas al antepié.
– Dura solamente 6-12 horas, incluso con anestésicos de acción prolongada.

Bloqueos para procedimientos de invasividad alta
– Estas intervenciones requieren potente anestesia y analgesia prolongada en los territorios de distribución de ambos nervios, el safeno y el ciático.

Bloqueo con o sin catéter del nervio ciático poplíteo o infraglúteo:
– Es el bloqueo principal del estímulo doloroso.
– El bloqueo del nervio ciático infraglúteo o clásico se utiliza si el catéter temporal preoperatorio por la vía poplítea puede llegar al campo quirúrgico o interferir con el torniquete del muslo.
– El bloqueo proximal del ciático reduce la fuerza de flexión de la rodilla, lo que complica la deambulación con muletas.

Bloqueo del nervio safeno:
Es necesario también un bloqueo del nervio safeno femoral o trans-sartorial con o sin catéter temporal, como se describió anteriormente.

Aspectos de interés
– Los inmovilizadores de rodilla postoperatorios ayudan a prevenir caídas tras bloqueos del nervio femoral.
– No se permite carga de peso en presencia de bloqueo del nervio poplíteo o del nervio femoral.
– Si es necesario, pueden practicarse bloqueos postoperatorios para evaluar el estado de los nervios.
– En los bloqueos en posiciones en decúbito prono o lateral, debe comprobarse con cuidado la zona quirúrgica siguiendo el protocolo de identificación y espera de seguridad.

FARMACOLOGÍA

Sedación
– Se deja al paciente lo suficientemente despierto como para que pueda expresar si nota parestesias.
– Benzodiacepinas (como midazolam), opiáceos (como fentanilo) o ketamina.
– El propofol se usa en casos especiales; la anestesia general sólo se aplica en niños.

Anestésicos locales
De acción corta: su efecto dura 4-6 horas; comienzan a actuar rápidamente, a los 10-15 minutos.
– Lidocaína al 1% o al 2%.
– Mepivacaína al 1,5%.
– 2-cloroprocaína al 3%: acción ultracorta (90 a 120 minutos).

De acción prolongada: su efecto dura 12-24 horas; comienzan a actuar algo más tarde, a los 15 a 45 minutos.
– Bupivacafna al 0,5%.
– Ropivacaína al 0,5%.
– Levobupivacaína al 0,5%.
– Los anestésicos locales de acción prolongada tienen mayor toxicidad que los de acción corta.
– Perfusiones a través de catéter: a concentraciones del 0,125% al 0,2% (mayor efecto sensitivo que motor).

– Con las combinaciones de anestésicos locales de acción corta y prolongada se consiguen efectos de duración intermedia (8-12 horas ).

Aditivos
– Pueden usarse en las inyecciones directas, pero no para las perfusiones continuas por catéter (hay que advertir que el uso de la mayoría de los aditivos en los bloqueos nerviosos no está aprobado y se hace fuera de indicación.)
– Adrenalina: concentración de 1:300.000 o 1:400.000. Sirve para saber si ha habido inyección intravascular, pero también se usa para prolongar el efecto de los anestésicos locales de acción prolongada, al retrasar su absorción. Debe evaluarse el riesgo de que la vasoconstricción provoque isquemia del nervio, especialmente en pacientes de riesgo.
– CIonidina: prolonga el bloqueo dos o tres horas y puede ejercer un efecto neuroprotector.
– Bicarbonato: disminuye el dolor en el momento de la inyección y la velocidad de comienzo de la acción; no debe usarse con bupivacaína o ropivacaína, dado que puede precipitar.

TRATAMIENTO INTRAOPERATORIO Y COMPLICACIONES

Tratamiento intraoperatorio
– Puede elegirse entre anestesia general o sedación profunda o superficial por vía intravenosa.
– La elección depende del grado de bloqueo conseguido en la zona quirúrgica y en la zona donde se aplica el torniquete y de la ansiedad y confortabilidad del paciente.

Complicaciones
– Bloqueo insuficiente o fallido: Hay que pasar a otra modalidad alternativa de anestesia o analgesia.
– Bloqueo de una zona equivocada: Se evita siguiendo los protocolos de marcado y seguridad establecidos.
– Hemorragia/hematoma: Se presentan raramente y se resuelven mediante compresión, a menos que el paciente tenga una diátesis hemorrágica importante (médica o farmacológica).

Síntomas neurológicos postoperatorios:
– Cronología: en las primeras dos semanas el 7%-10% de los pacientes presentan síntomas neurológicos residuales. A los nueve meses persisten sólo en el 0,2% de los casos. La disfunción permanente es rara.
– La presencia de disestesia o neuropraxia significativas con bloqueo motor son razones para derivar al paciente al neurólogo o a un especialista en dolor crónico).
– Conviene practicar estudios de imagen así como estudios electromiográficos y de velocidad de conducción iniciales y tardíos si hay compromiso motor.
– Pueden prescribirse fármacos por vía oral para aliviar los síntomas: opiáceos, antiinflamatorios no esteroidales y paracetamol, anticonvulsivantes (ej. gabapentina o pregabalina) y/o antidepresivos tricíclicos (ej. amitriptilina), relajantes musculares.

Toxicidad de los anestésicos locales:
– La prevención es fundamental. Deben utilizarse las técnicas de anestesia regional y las dosis apropiadas.
– El riesgo es de 1:1.500; la incidencia disminuye si se usa control ecográfico.
– Generalmente se manifiesta en forma de convulsiones; raramente se dan arritmias cardíacas letales.
– Tratamiento:

– Protocolo de soporte cardíaco avanzado, atender la vía aérea, canalizar una vena.
– Frenar las convulsiones con benzodiacepinas o propofol.
– Tratamiento de las arritmias con amiodarona y estimulación eléctrica.
– Administración de emulsión lipídica por vía intravenosa para eliminar el fármaco.

Complicaciones debidas a los catéteres temporales:
– Analgesia inadecuada: requiere tratamiento analgésico suplementario.
– Problemas con el catéter: hay que evaluar de cerca posibles desplazamientos, acodamientos y fugas.
– Dolor o parestesias durante el retiro: pueden ser solucionadas por el personal médico; raramente se necesita su extracción por el cirujano.
– Fallos de las bombas de perfusión.
– Adiestramiento inadecuado del paciente: el seguimiento puede hacerse por teléfono.
– Infecciones: son raras y dependen del tiempo que está el catéter colocado (más de cinco días). Mayor riesgo de infección en pacientes con inmunodeficiencia.

– Infección superficial: puede tratarse con antibióticos por vía oral; hay que vigilar la zona tras el retiro del catéter.
– Infecciones profundas: evaluar técnicas de imagen (ej. resonancia magnética), antibióticos y posible drenaje.