Arroparías de codo y artroplastías

ARTROSIS

Aspectos generales
– La artrosis primaria sintomática del codo es relativamente rara; afecta al 2% de la población.
– La edad media de presentación es a los 50 años (rango de 20 a 70 años).
– Los hombres la padecen más que las mujeres (relación 4:1).
– La dominancia de la mano y los trabajos manuales intensos son los factores que más se asocian con la artrosis del codo primaria.
– Entre las causas secundarias están los traumañsmos, la osteocondritis disecante, la condromatosis sinovial y la sobrecarga de extensión en valgo.

Fisiopatología
– La artrosis del codo se caracteriza por formación de osteofitos, contractura de la cápsula y cuerpos libres intraarticulares (más que por estrechamiento significativo del espacio articular).
– Los osteofitos hipertróficos periarticulares ejercen un bloqueo mecánico en los extremos del rango de flexión y extensión.
– Raramente hay estrechamiento del espacio articular en casos avanzados.
– La artrosis afecta preferentemente al cartílago de la articulación humerorradial, estando relativamente conservada la superficie articular cubitotroclear.

Diagnóstico
Anamnesis:
– Los pacientes presentan pérdida de la extensión final y chasquidos dolorosos o bloqueos del codo.
– El dolor aparece típicamente en los extremos del rango de movilidad y no en el tramo intermedio del mismo.
– No es característico el dolor nocturno; si lo hay, debe pensarse en una causa inflamatoria de artritis.
– Debe cuantificarse el grado de limitación funcional causado por la artrosis, que depende de la capacidad previa y de las ocupaciones del paciente.

Examen físico:
– Inspección: deben buscarse incisiones quirúrgicas previas y signos de derrame articular la cara lateral del codo.
– Evaluación del rango de movilidad: el dolor aparece en los extremos del arco de flexión y extensión más que en el tramo intermedio del mismo.
– La rotación del antebrazo está relativamente preservada hasta las fases finales de la enfermedad.
– El 50% de los pacientes presentan neuropatía cubital.

Estudios de imagen:
– Radiografías: deben practicarse las proyecciones anteroposterior y lateral estándar. En las radiografías aparecen característicamente osteofitos sobre la apófisis coronoides (anterior y medial), la fosa coronoides, la fosa radial, la cabeza del radio, la punta del olécranon y la fosa olecraniana. Los espacios articulares en las articulaciones humerocubital y humerorradial están conservados o mínimamente estrechados. Pueden verse cuerpos libres, aunque en las radiografías lo habitual es que se subestime su número.
– Tomografía computarizada: puede ser útil para planear la intervención quirúrgica; permite evaluar con detalle los osteofitos y los cuerpos libres.

Tratamiento no quirúrgico
– El reposo, los antiinflamatorios no esteroidales y la modificación de la actividad son los fundamentos del tratamiento.

Tratamiento quirúrgico
Indicaciones de tratamiento quirúrgico:
– Fracaso de las terapias no quirúrgicas.
– Limitaciones funcionales que interfieren en las actividades de la vida diaria.
– Bloqueos dolorosos o anquilosis del codo.

– Son preferibles las técnicas que conservan la articulación: desbridamiento, extirpación de los osteofitos, liberación de la cápsula y eliminación de los cuerpos libres. Todos estos procedimientos pueden practicarse por vía artroscópica.
– La artroplastía total de codo se indica raramente. No está indicada en pacientes de menos de 65 años o físicamente activos, por la incierta longevidad de las prótesis.

Procedimientos a cielo abierto:
– La artroplastía de Outerbridge-Kashiwagi es el procedimiento abierto clásico. Esta técnica incluye la trepanación de la fosa olecraniana y la eliminación de los osteofitOS.
– Las limitaciones de la técnica de Outerbridge-Kashiwagi son la eliminación incompleta de los osteofitos anteriores y la
liberación parcial de la parte anterior de la cápsula.
– Para subsanar las limitaciones de la exposición en el procedimiento de Outerbridge-Kashiwagi, puede complementarse con un abordaje externo limitado o una liberación capsular formal; este procedimiento se conoce como artroplastía humerocubital.

Procedimientos por vía artroscópica:
– Las contraindicaciones incluyen contracturas graves, artrofibrosis, cirugía de codo previa y transposición del cubital.
– La artroplastia osteocapsular es la técnica artroscópica más recientemente descrita para desbridar la articulación del codo; incluye la liberación de la cápsula, la extirpación de los fragmentos sueltos y de los osteofitos.
– Independientemente de la técnica utilizada, hay que plantearse además la descompresión o transposición del nervio cubital y la liberación de la banda posterior del ligamento colateral medial en los pacientes que tienen menos de 90° a 100° de flexión del codo.

Rehabilitación
– Inicio precoz de ejercicios activos en el rango de movilidad o movimientos pasivos continuos.
– Férula nocturna en extensión.
– No es habitual prescribir sistemáticamente tratamiento profiláctico para la osificación heterotópica, que queda a criterio del cirujano.
– Programa de férulas estáticas progresivas pasadas 6-8 semanas, cuando disminuye el aumento de volumen del codo.

Complicaciones
– Exudación persistente (fístula sinovial tras artroscopia).
– Rigidez (osificación heterotópica).
– Lesión iatrogénica del cartílago.
– Formación de hematoma.
– Parálisis nerviosas transitorias.
– Lesiones de los nervios cutáneos o de los principales (radial, cubital y mediano).

Recomendaciones prácticas
– Durante las intervenciones por vía artroscópica, la distensión de la cápsula la separa del hueso, pero la distancia entre las estructuras neurovasculares y la cápsula no cambia; por lo tanto, al trabajar sobre la cápsula hay riesgo de lesionar los nervios.
– El nervio cubital (posteromedial) y el nervio radial (situado junto a la cara anterolateral de la cápsula) son las estructuras neurovasculares en riesgo durante la apertura de los portales, el desbridamiento y la liberación de la cápsula.
– El músculo braquial anterior protege el nervio mediano y la arteria humeral.
– La fosa olecraniana es una estructura ovalada cuya anchura es mayor en el plano medial-lateral.
– La osteofitosis del olécranon no se limita a la punta, sino que se extiende hacia ambos lados.
La resección, por lo tanto, debe abarcar las caras externa e interna del olécranon para ampliar al máximo el arco de extensión e impedir el pinzamiento en las columnas medial y posterolateral.
– La osteofitosis de la apófisis coronoides no se limita a la punta, sino que se extiende medialmente. La resección, por lo tanto, debe ampliarse en dirección medial si es necesario para restablecer el máximo arco de flexión posible. Para mejorar la flexión, también es necesario restaurar la anatomía normal de la fosa radial, además de la fosa coronoides.
ARTRITIS INFLAMATORIAS

Aspectos generales
– La artritis reumatoide es la enfermedad inflamatoria más frecuente en adultos.
– El codo está afectado en el 20% al 50% de los pacientes con artritis reumatoide.
– Otras artropatías inflamatorias menos comunes son las que acompañan a la psoriasis, el lupus eritematoso sistémico y la sinovitis vellonodular pigmentada.

Fisiopatología
– La artritis reumatoide se presenta de inicio en forma de sinovitis aguda que distiende la articulación y causa dolor y limitación funcional.
– Si la sinovitis persiste, aparecen cambios secundarios como contractura fija en flexión, debilitamiento de los tejidos blando e inestabilidad articular, inestabilidad de la cabeza del radio por laxitud del ligamento anular, neuropatía cubital. También hay casos de neuropatía radial.
– A medida que va progresando la artritis reumatoide va lesionándose el cartílago articular, presentando destrucción, erosión y formación de quistes. El resultado final es una grave deformación de la articulación con déficit óseo, aplanamiento del espacio articular e inestabilidad progresiva de la articulación.
– Secundariamente se presenta limitación de la movilidad, dolor en el rango de movilidad y neuropatía cubital.

Diagnóstico
Examen físico:
– Se evalúa el rango de movilidad.
– Se evalúa también la estabilidad en varo y en valgo. La artritis reumatoide con frecuencia debilita los tejidos blandos y causa inestabilidad articular.
– Es fundamental evaluar a fondo la columna cervical; muchos pacientes con artritis reumatoide tienen patología cervical asociada.
– Puede haber a veces neuropatía cubital.

Estudios de imagen:
– Deben obtenerse radiografías anteroposterior y lateral.
– En los pacientes que van a ser intervenidos quirúrgicamente hay que practicar también radiografías simples de la columna cervical.

Clasificación
– La artritis reumatoide se clasifica según los sistemas de gradación de Larsen o de la Mayo Clinic .
– El sistema de gradación de Larsen se basa en las imágenes radiológicas.

Tratamiento no quirúrgico
– Deben tratarse óptimamente las alteraciones sistémicas y articulares. Para ello se requiere la colaboración del especialista en reumatología.
– Pueden ser útiles las férulas de reposo durante el día o nocturnas.
– Las infiltraciones intraarticulares de corticoides también pueden ser útiles para mitigar temporalmente el dolor.

Tratamiento quirúrgico
Indicaciones:
– Los pacientes con alteraciones radiográficas de grado 1 o 2 de Larsen (grados I o II en la clasificación de la Mayo) son candidatos a sinovectomía con o sin resección de la cabeza del radio si el dolor no se controla con el tratamiento médico.
– En los grados 3 a 5 de Larsen, la indicación quirúrgica se orienta más bien hacia la artroplastía total de codo.
– La artritis reumatoide es la indicación principal de la artroplastía total de codo.

Prótesis de codo:
– Los dos tipos principales de prótesis de codo son las constreñidas y las no constreñidas.
– Las prótesis articuladas están unidas por un «gozne flojo» para permitir cierta laxitud en varo y en valgo en el rango de movilidad del codo; con este tipo de implantes puede haber aflojamientos precoces.
– En las prótesis no constreñidas, la estabilidad de los implantes en húmero y en cúbito las dan los tejidos blandos circundantes; la principal complicación de esta modalidad de prótesis es la inestabilidad.
– Los pacientes con artritis inflamatorias suelen tener debilitados los tejidos blandos, lo que lleva a inclinarse más por las prótesis constreñidas en estos casos.

Contraindicaciones de la prótesis total de codo:
– La infección activa y la artropatía de Charcot son contraindicaciones absolutas.
– Son contraindicaciones relativas el pobre control neurológico del brazo o la edad menor de 65 años en pacientes activos. De todos modos, puede practicarse la artroplastía total de codo en pacientes de menos de 65 años con bajas demandas físicas y síntomas graves.

Métodos quirúrgicos:
– Se discute la conveniencia de extirpar la cabeza del radio.
– La artroplastía total de codo está indicada cuando se ha perdido el espacio articular o se ha alterado por completo la anatomía de la articulación. Habitualmente se utiliza una incisión posterior sobre el codo. Las opciones de abordaje por esta vía son dividir, elevar en sentido medial (técnica clásica de Bryan y Morrey) o lateral o preservar el tríceps. Este último método está ganando adeptos, pues evita debilidades e insuficiencia del músculo en el postoperatorio.

Complicaciones
– Las tasas de complicaciones publicadas con la artroplastía total de codo llegan hasta el 43%.
– Las complicaciones de la artroplastía son la infección, la inestabilidad, el aflojamiento, problemas de cicatrización de las heridas, neuropatía cubital e insuficiencia del tríceps.
– Los factores de riesgo de infección son las intervenciones o infecciones previas en la zona, enfermedades psiquiátricas, artritis reumatoide avanzada, exudación por las heridas o reintervenciones en el codo por cualquier causa.
– Los pacientes con infección postoperatoria por Staphylococcus epidermidis tienen el riesgo más alto de infecciones repetidas.
– Para tratar las infecciones de las artroplastias de codo se recomiendan las reintervenciones en dos etapas.
– La inestabilidad es la complicación característica de las prótesis no constreñidas.
– El aflojamiento es la complicación más frecuente de las prótesis constreñidas.
– La cicatrización de las heridas es problemática, pues la piel suele ser de pobre calidad y atrófica como consecuencia del tratamiento prolongado con corticoides.
– La insuficiencia del tríceps puede provocar dolor y debilidad.