ARTROSIS
Epidemiología
– Artrosis primaria: la causa es desconocida, aunque puede haber cierta predisposición genética.
– Las artrosis secundarias pueden deberse a traumatismos o a intervenciones quirúrgicas previas o ser consecuencia de inestabilidad del hombro persistente o recidivante.
Fisiopatología de la artrosis primaria del hombro
– El desgaste posterior de la glenoides y la subluxación posterior de la cabeza del húmero están presentes hasta en el 45% de los hombros afectados por artrosis primaria.
– Los tejidos blandos anteriores, entre ellos la cápsula anterior y el subescapular, presentan cierto grado de contractura y limitan la rotación externa.
– El estrechamiento del espacio articular y la formación de osteofitos periarticulares se dan con más frecuencia en las zonas inferiores de la cabeza del húmero, dando como resultado una apariencia en “barba de chivo”.
– Las roturas completas del manguito rotador son poco frecuentes (5% a 10%) en la artrosis primaria.
Diagnóstico
Anamnesis:
– Los síntomas habituales son dolor con la actividad, dolor por la noche, reducción del rango de movilidad y limitación funcional.
– Debe indagarse sobre antecedentes de traumatismo, inestabilidad o intervenciones quirúrgicas previas como posibles causas de artrosis secundaria.
Examen físico:
– Puede verse aplanamiento de los tejidos blandos anteriores debido a subluxación posteriorLa inactividad puede conducir a atrofias musculares, que afectan a todo el cinturón escapular y en especial a la parte anterior del deltoides.
– Hallazgos habituales son crepitación, movilidad dolorosa y limitación de la movilidad, sobre todo de la rotación externa
– La fuerza del manguito rotador suele estar preservada.
Estudios de imagen:
– Radiografías: deben practicarse las proyecciones anteroposterior, anteroposterior glenohumeral verdadera y axilar. Los hallazgos más frecuentes son el estrechamiento del espacio articular simétrico o asimétrico, esclerosis subcondral y osteofitos alrededor de la glenoides y de la cabeza del húmero. La erosión posterior de la cavidad glenoidea (conocida también como glenoides bicóncava) con subluxación de la cabeza del húmero puede apreciarse en las radiografías en proyección axilar.
– La tomografía computarizada (TAC) es la técnica de elección para evaluar los cambios óseos en la articulación. La TAC también ayuda mucho para la planificación preoperatoria en los pacientes que tienen grandes erosiones en los alrededores de la glenoides.
– La resonancia magnética (RM) no es necesaria habitualmente. Sin embargo, en casos de sospecha clínica puede aportar información complementaria sobre los tejidos blandos, como, ej. el manguito rotador.
Clasificación
– Walch y colaboradores, identificaron tres tipos de morfología de la cavidad glenoidea asociados con artrosis glenohumeral primaria en función del grado de erosión y de la pérdida ósea.
– Tipo A: desgaste concéntrico sin subluxación (59%).
– Tipo B: glenoides bicóncava con desgaste asimétrico del reborde glenoideo posterior y subluxación humeral posterior (32%).
– Tipo C: retroversión de la glenoides de más de 25° y subluxación posterior de la cabeza del húmero (9%).
Tratamiento no quirúrgico
– Los fármacos antiinflamatorios no esteroidales (AINEs) y el paracetamol pueden conseguir cierto alivio sintomático.
– Las inyecciones de corticoides en la articulación glenohumeral aportan alivio significativo pero habitualmente temporal del dolor y la limitación funcional.
– La fisioterapia puede aportar cierto beneficio. No obstante, deben evitarse movimientos excesivos y repetitivos en pacientes con enfermedad avanzada porque pueden empeorar los síntomas.
– Varios estudios han demostrado que las técnicas de viscosuplementación con ácido hialurónico intraarticular aportan cierto alivio en pacientes con artrosis glenohumeral; los datos científicos no han sido considerados por la Food and Drug Administration (FDA) estadounidense lo suficientemente concluyentes aún como para poder aprobar esta terapia; por tanto, por el momento se aplica fuera de indicación oficial.
Tratamiento quirúrgico
– Indicaciones: síntomas persistentes a pesar del tratamiento no quirúrgico; síntomas muy limitantes que trastornan las actividades de la vida diaria del paciente.
Desbridamiento artroscópico:
– Este procedimiento es controvertido y tiene escasa aplicación, además de indicaciones poco claras. La extirpación de osteofitos y la liberación de la contractura anterior mediante artroscopia podría tener cierta utilidad en las fases iniciales de la artrosis. Sería más adecuada en los pacientes con glenoides concéntrica, movilidad relativamente preservada y espacio articular poco reducido.
Hemiartroplastía:
– Es el tratamiento de elección para los pacientes con cantidad insuficiente de hueso como para albergar un componente glenoideo.
– El alivio del dolor y la recuperación del rango de movilidad son en general satisfactorios, pero menos previsibles que con la artroplastía total de hombro. El alivio del dolor con esta última es más predecible.
– Los resultados no son del todo buenos si la cavidad glenoidea no tiene una superficie concéntrica capaz de acoplarse a la prótesis de cabeza humeral.
– La hemiartroplastia con revestimiento biológico de la glenoides (ej. aloinjerto de menisco o de tendón de Aquiles) puede ser una opción para pacientes jóvenes. Los resultados publicados han sido variables.
– La hemiartroplastia de hombro con prótesis humeral diseñada para artropatía de manguito es otra posibilidad para pacientes con artrosis y desgarro del manguito rotador asociado. Este tipo de prótesis cubre una amplia zona lateral que impide que el troquíter se articule con la superficie inferior del acromion durante la abducción. De esta forma contribuye en gran medida a aliviar el dolor en pacientes con debilidad del manguito rotador sin pseudoparálisis del hombro.
Artroplastía total de hombro:
– La artroplastía total de hombro utilizando una cabeza humeral metálica y una prótesis glenoidea de polietileno cementada es el tratamiento de elección en los pacientes mayores con artrosis.
– La artroplastía total de hombro alivia el dolor y restablece el rango de movilidad.
– La sobrevida a 10 años es del 92% al 95%.
– Las contraindicaciones incluyen infecciones activas, deltoides no funcional, roturas del manguito rotador irreparables, parálisis del plexo braquial e importante pérdida ósea en la glenoides.
– El fenómeno del balancín hace referencia al mecanismo propuesto para explicar el fallo de la prótesis en pacientes con deficiencia del manguito rotador. Se llama así porque la cabeza humeral se balancea de arriba abajo como un caballito de madera. Este mecanismo también puede estar presente si hay debilidad del subescapular o inestabilidad articular anterior, en cuyo caso la cabeza humeral se balancea de delante atrás.
Artroplastía total de hombro inversa o reversa:
– La artroplastía total de hombro inversa se utiliza para tratar la artrosis glenohumeral acompañada de roturas del manguito rotador irreparables.
– Al invertir la relación entre glenoides y cabeza humeral se ofrece al deltoides una situación mecánica más ventajosa para superar la deficiencia del manguito rotador y poder elevar el hombro. El centro de rotación fijo de la artroplastía inversa permite un funcionamiento más eficiente del deltoides evitando el desplazamiento proximal del húmero.
– Se utiliza sobre todo en pacientes mayores con desgarros del manguito irreparables y pseudoparálisis; de todos modos, las indicaciones de esta técnica se van ampliando continuamente.
– Las tasas de complicaciones son significativamente más altas que las de la artroplastía total de hombro; entre ellas están infecciones, luxaciones, hematoma postoperatorio, fractura del acromion, lesiones neurológicas, fracturas intraoperatorias, erosiones escapulares y dolor en la zona del deltoides.
– La sobrevida a 10 años es del 78% al 89%.
Artrodesis:
– Raramente indicada en las artrosis; podría ser adecuada para pacientes con debilidad del deltoides, pacientes jóvenes con altas demandas funcionales o infecciones profundas persistentes.
– La posición óptima para la artrodesis de hombro se ha descrito tradicionalmente en 30″ de abducción, 30° de anteflexión y 30° de rotación interna. La posición final debe determinarse durante la intervención asegurando que la mano ipsilateral puede llegar a la boca y a la parte anterior de la cintura para conseguir la mayor capacidad funcional posible.
– Algunos pacientes aquejan dolor ligero en la articulación escapulotorácica debido a fatiga por mayor movimiento de esa zona.
Recomendaciones prácticas
– Los mejores resultados con las artroplastias de hombro se consiguen cuando se reproduce la anatomía natural del hombro.
– Los resultados de las artroplastias son mejores si se practican a la vez liberación de los tejidos blandos y movilización del músculo subescapular.
– La retroversión del húmero es muy variable; el rango va de 10° a 45°, con una media de 29°.
– La desviación de la glenoides nativa media es de 1° de retroversión respecto del cuerpo de la escápula. No obstante, este valor puede variar entre 10° de retroversión y 10° de anteversión. La artrosis glenohumeral puede provocar desgaste excesivo de la cara posterior de la cavidad glenoidea.
– Generalmente pueden corregirse 10° a 15° de retroversión de la glenoides fresando excéntricamente el reborde glenoideo anterior.
– Pueden ser necesarios injertos de hueso si hay grandes déficits óseos que no pueden corregirse sólo con el fresado excéntrico.
– No debe utilizarse cemento para compensar los déficits de hueso glenoideo, porque pueden desintegrarse con el tiempo.
– Debe evitarse la posición en valgo del vástago humeral en el canal del húmero.
– El extremo de la cabeza humeral debe estar aproximadamente a 5-8 mm por encima del borde superior del troquíter.
– Los tejidos blandos deben equilibrarse sobre la articulación glenohumeral para conseguir mejores resultados.
– La cápsula anterior e inferior engrosada debe extirparse o liberarse. Si es necesario, también pueden liberarse la cápsula y los tejidos blandos de la zona medial del cuello del húmero.
– En casos seleccionados, es necesaria la plicatura capsular posterior para restaurar el equilibrio adecuado de los tejidos blandos.
– Hay que evitar sobrecargar la articulación con una cabeza humeral de tamaño excesivo, porque con ello aumentan las fuerzas reactivas en la articulación y la tensión del manguito de los rotadores.
– La radiotransparencia alrededor del componente glenoideo es un hallazgo común, pero no se correlaciona siempre con fracaso clínico.
– La radiotransparencia progresiva alrededor de la prótesis glenoidea sugiere afloiamiento de la misma.
– Para conseguir los mejores resultados debe restablecerse la función del músculo subescapular.
– Continúa el debate sobre cuál es el tratamiento óptimo para el subescapular durante la artroplastia total de hombro; las opciones actuales incluyen la tenotomía y la osteotomía del troquín. Los defensores de la osteotomía sugieren que la consolidación del hueso es más fiable que la de las reparaciones de tendón a tendón. De todos modos, esto no se ha demostrado clínicamente.
– Una de las complicaciones más frecuentes de la artroplastia total de hombro inversa es la erosión del borde inferior de la escápula. En algunos estudios, este fenómeno ha ido acompañados de peores resultados clínicos. Colocar la placa base de la prótesis de glenoides en el margen inferior de la cavidad glenoidea con ligera angulación inferior puede reducir la incidencia de esta complicación. La erosión escapular también puede estar en relación con el diseño de la prótesis.
ARTRITIS INFLAMATORIAS
Aspectos generales
– La artritis reumatoide (AR) es la modalidad de artritis inflamatoria más prevalente entre las que afectan al hombro.
– El 91% de los pacientes con AR de más de cinco años de evolución presenta síntomas relacionados con el hombro.
– Otras formas menos frecuentes de artritis inflamatorias son las espondiloartropatías, el lupus eritematoso sistémico, la artritis psoriásica y las enfermedades por depósitos de microcristales.
Fisiopatología
– La AR es una enfermedad autoinmune sistémica que afecta a múltiples articulaciones.
– La formación de tejido de granulación sinovial erosivo (pannus) en el interior de la articulación y la liberación de citocinas inflamatorias acaban dañando el cartílago, atrofiando el hueso y degradando los tejidos blandos.
– Hasta el 75% de los pacientes con AR acaban desarrollando patología del manguito de los rotadores.
– Entre el 25% y el 30% de los pacientes presentan rotura completa de manguito en el momento de la intervención quirúrgica.
Diagnóstico
Anamnesis:
– La mayoría de los pacientes refieren fatiga generalizada, dolor en otras articulaciones, fiebre intermitente y pérdida de peso.
– En el hombro afectado se aprecian dolor, aumento de volumen, limitación progresiva de la movilidad y debilidad.
Examen físico:
– En las fases iniciales de la enfermedad se encuentran calor local y limitación dolorosa de la movilidad. En las fases más crónicas aparecen crepitación y debilidad.
– Si hay rotura del manguito de los rotadores, puede encontrarse atrofia de los músculos periescapulares.
– La tercera parte de los pacientes con compromiso de la articulación glenohumeral también tienen dolor a la palpación de las articulaciones esternoclavicular o acromioclavicular.
Exámenes de laboratorio:
– Para confirmar el diagnóstico deben practicarse análisis de hemograma completo, VHS, proteína C reactiva, ácido úrico, factor reumatoide, complemento, determinación de HLA-B27 y título de anticuerpos antinucleares.
– La artrocéntesis puede ser útil en las artritis agudas del hombro para descartar artritis sépticas o artropatías por depósitos de microcristales. En el líquido sinovial extraído deben practicarse recuento celular, tinción de Gram, cultivo y análisis de cristales.
– Hombro de Milwaukee (artropatía por depósito de microcristales de hidroxiapatita): el líquido sinovial aspirado es hemático y contiene cristales de hidroxiapatita y células inflamatorias con predominio de monocitos. El diagnóstico se confirma mediante tinción de los microcristales con rojo de alizarina.
– La gota se diagnostica por el depósito de microcristales de urato sódico, que característicamente presentan birrefringencia negativa y morfología acicular.
– En la pseudogota, el líquido articular tiene cristales de pirofosfato cálcico con birrefringencia positiva y morfología romboidal.
Estudios de imagen:
– Radiografías: los hallazgos clásicos en las artritis inflamatorias del hombro incluyen osteopenia, erosiones marginales y formación de quistes. Las formas avanzadas se caracterizan por estrechamiento concéntrico del espacio articular y desgaste de la glenoides medial. Las roturas grandes irreparables del manguito rotador provocan desplazamiento hacia arriba de la cabeza del húmero, «acetabularización» del acromion y redondeamiento del troquíter.
– Debe practicarse TAC si hay grandes defectos o deformidades en los elementos óseos.
– La RM es útil para evaluar la integridad de los tendones del manguito rotador.
– Es obligada la evaluación radiológica de la columna cervical antes de la intervención en los pacientes con artritis inflamatorias para evaluar la estabilidad de la misma antes de la intubación.
Clasificación
– Neer clasificó la AR del hombro en tres categorías según los hallazgos radiológicos:
– Seca: estrechamiento del espacio articular, quistes subcondrales y erosiones con osteofitos marginales.
– Húmeda: erosiones marginales (a veces muy marcadas) y contorno puntiagudo de la epífisis proximal del húmero.
– Reabsortiva: pérdida rápida de hueso y cartílago con centralización (desplazamiento medial del nivel de la apófisis coracoides) de la articulación glenohumeral.
Tratamiento no quirúrgico
– Es el tratamiento de elección en los protocolos actuales de manejo de las artritis inflamatorias.
– Los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad permiten prevenir buena parte de las degeneraciones articulares debidas a las artritis inflamatorias. Su mecanismo de acción es el bloqueo de la activación del sistema inmunitario antagonizando la interleuquina-1 o el factor de necrosis tumoral-α.
– Los AINEs también son útiles para aliviar el dolor y la inflamación.
– Las inyecciones intraarticulares de corticoides pueden utilizarse con la debida moderación.
– La fisioterapia puede ayudar a conservar la movilidad.
Tratamiento quirúrgico
Sinovectomía:
– Puede estar indicada en pacientes con sinovitis activa y escasa compromiso articular; este tratamiento es más beneficioso en las fases iniciales de la enfermedad, antes de que haya destrucción de la articulación.
– La duración y la eficacia del alivio del dolor dependen de la gravedad de la enfermedad.
– La sinovectomía se practica con más frecuencia por vía artroscópica que a cielo abierto.
– Si hay rotura del tendón del manguito rotador que no puede repararse, es conveniente conservar el arco coracoacromial para evitar el desplazamiento anterosuperior de la cabeza del húmero.
Hemiartroplastia:
– Históricamente, se consideraba de elección para los casos avanzados con desgarros masivos irreparables del manguito rotador; recientemente, en cambio, en estos casos se recomienda más frecuentemente la artroplastía total de hombro inversa.
– La hemiartroplastia sigue estando indicada si la cantidad del hueso es inadecuada para albergar la prótesis de glenoides y el movimiento del brazo por encima de la cabeza está conservado.
Artroplastía total de hombro:
– La artroplastía total de hombro requiere suficiente cantidad de hueso como para albergar la prótesis de glenoides.
– El manguito rotador debe estar intacto o, si no, tener un desgarro pequeño reparable.
– Entre las contraindicaciones están la infección activa, el deltoides afuncional, la insuficiencia o rotura irreparable del manguito rotador, parálisis del plexo braquial y pérdida importante de hueso en la glenoides.
– Los resultados globales son excelentes o buenos, aunque ligeramente inferiores en comparación con los pacientes con artrosis.
Artroplastía total de hombro inversa:
– Idealmente está indicada para pacientes con artropatía por lesión del manguito rotador y pseudoparálisis; también puede ser
adecuada para pacientes mayores con artritis inflamatoria y deterioro avanzado del manguito rotador.
– Debe conservarse suficiente cantidad de hueso para albergar la prótesis. Además, la función del deltoides y el nervio axilar deben estar indemnes.
– Los resultados globales son excelentes o buenos.
Recomendaciones prácticas
– La medialización significativa de la articulación puede haber erosionado el hueso en cantidad tal que impida el fresado y la inserción de la prótesis glenoidea.
– La osteopenia que acompaña a las artritis inflamatorias aumenta sustancialmente el riesgo de fracturas iatrogénicas intraoperatorias.
– Deben evitarse las prótesis humerales con vástagos largos en los pacientes con artritis inflamatorias por si, en un futuro, es necesaria una artroplastía del codo.
OSTEONECROSIS
Aspectos generales
Osteonecrosis postraumática:
– Las luxofracturas en cuatro fragmentos provocan osteonecrosis casi en el 100% de los pacientes.
– Las fracturas en cuatro fragmentos desplazadas se acompañan de osteonecrosis en el 45% de los casos.
– La incidencia de osteonecrosis en las fracturas en cuatro o tres fragmentos con impactación en valgo es mucho más baja (del 10% al 14%).
– Las fracturas en tres fragmentos se acompañan de osteonecrosis en el 14% de los pacientes.
Osteonecrosis atraumática:
– La cabeza del húmero es la segunda localización más común de osteonecrosis atraumática; la cabeza del fémur es la primera.
– La causa más frecuente de osteonecrosis atraumática es el tratamiento con corticoides por vía sistémica. La incidencia estimada de osteonecrosis atraumática en pacientes en tratamiento crónico con corticoides es del 5% al 25%.
– La osteonecrosis atraumática también se asocia con el consumo abusivo de alcohol, drepanocitosis, enfermedad de Caisson, enfermedad de Gaucher y lupus eritematoso sistémico.
Fisiopatología
Aporte sanguíneo a la cabeza del húmero:
– La irrigación principal de la cabeza del húmero procede de la rama ascendente de la arteria circunfleja anterior, que discurre por el borde externo de la corredera bicipital y se hace intraósea formando la arteria arcuata.
– En menor grado contribuye la arteria circunfleja humeral posterior, que irriga la cabeza del húmero por su cara posteromedial.
– Si hay compromiso de la arteria circunfleja anterior, aumenta el flujo por la circunfleja humeral posterior para preservar el aporte sanguíneo a la cabeza del húmero.
– La vía final común de la osteonecrosis es la insuficiencia del flujo arterial, que provoca la muerte de las células de la matriz ósea.
– En el curso de las subsiguientes reabsorción y remodelación del hueso se dan microfracturas y hundimientos del hueso subcondral, que acaban provocando incongruencia articular y cambios artríticos.
Diagnóstico
Anamnesis:
– Son frecuentes los síntomas de dolor y debilidad. En casos avanzados hay crujidos articulares y pérdida de la movilidad
– El inicio de los síntomas suele ser insidioso, por lo que es frecuente que el paciente acuda tarde y el diagnóstico se establezca con la enfermedad ya avanzada.
– Los factores de riesgo que deben recabarse son antecedentes de intervenciones previas, fracturas, abuso del alcohol, tratamiento con corticoides y práctica de submarinismo.
Examen físico:
– En las fases iniciales de la enfermedad la ex#oración es anodina, aparte del dolor con los movimientos.
– En las fases avanzadas es frecuente encontrar reducción del rango de movilidad, crepitación y debilidad.
Estudios de imagen:
– Radiografías: la localización más frecuente de las lesiones osteonecróticas es la mitad superior de la cabeza del húmero, justo por debajo del cartílago articular. Esta zona puede verse mejor en las radiografías en la proyección anteroposterior del hombro con el brazo en rotación externa neutra.
– La RM es la técnica de imagen preferida; su sensibilidad para detectar lesiones osteonecróticas iniciales se acerca al 100%
– Tras confirmar la osteonecrosis de la cabeza del húmero, es obligado hacer radiografías de la cadera para descartar osteonecrosis de la cabeza del fémur. Si las radiografías son negativas y el paciente tiene dolor de cadera, vale la pena hacer un estudio de RM de la cabeza del fémur.
Clasificación
– Se utiliza el sistema de Cruess, la cual incluye cinco fases evolutivas en función de la presentación radiológica.
– Fase I: no son visibles los cambios en las radiografías simples, pero si son detectables en la resonancia magnética.
– Fase II: puede apreciarse el hueso esclerótico en las radiografías simples.
– Fase III: se ve en las radiografías una fractura subcondral (signo de la media luna).
– Fase IV: se caracteriza por hundimiento de la cabeza del húmero e incongruencia articular que no alcanza a la cavidad glenoidea.
– Fase V: hay presencia de cambios artrósicos en la cavidad glenoidea.
Tratamiento no quirúrgico
– Los fármacos pueden facilitar el alivio del dolor. La sinovitis también puede responder a los AINEs.
– La fisioterapia puede ayudar a restablecer o mantener la movilidad articular y la fuerza muscular.
– También es bueno limitar temporalmente ciertas actividades, como los movimientos de elevación del brazo por encima de la cabeza.
Tratamiento quirúrgico
Descompresión intraósea:
– Está indicada en las fases iniciales cuando no hay hundimiento de la cabeza del húmero; en un estudio se encontraron resultados favorables en el 94% de los pacientes con enfermedad en fase I y en el 88% de los que estaban en la fase II.
– La experiencia clínica con la descompresión intraósea de la cabeza del húmero es escasa.
– La descompresión intraósea puede practicarse tras la artroscopia para confirmar la integridad del cartílago de la cabeza del húmero.
Otros tratamientos quirúrgicos:
– No está clara la utilidad de los injertos óseos vascularizados en el tratamiento de la osteonecrosis de la cabeza del húmero.
– Hemiartroplastia: está indicada en las fases III y IV de la enfermedad con hundimiento de la cabeza del húmero.
– En la fase V, lo más recomendable es la artroplastía total de hombro.
– Los resultados tras la artroplastía de hombro en la osteonecrosis son en general inferiores en comparación con los obtenidos en las artrosis.
Recomendaciones prácticas
– Una vez aparecido el hundimiento subcondral en la osteonecrosis, la opción terapéutica más lógica es la artroplastía.
– La confirmación del diagnóstico de osteonecrosis de la cabeza del húmero hace obligatorio evaluar otras articulaciones, sobre todo la cadera, toda vez que la cabeza el fémur es la localización más frecuente de la osteonecrosis.
Complicaciones de la artroplastía total de hombro
Aflojamiento de la glenoides:
– Es la causa más frecuente de fracaso de la artroplastía total de hombro; supone un 30% de las reintervenciones en el contexto de la artrosis primaria.
– La radiotransparencia alrededor de la prótesis de glenoides no siempre se correlaciona con el fallo clínico de la misma. La radiotransparencia progresiva o la migración de los componentes tienen más valor para señalar el aflojamiento de las prótesis.
– Aflojamiento del vástago humeral: es poco frecuente tras hemiartroplastia o artroplastía total de hombro; por lo tanto, cuando se aprecia aflojamiento de la cabeza humeral debe pensarse en que hay una infección subyacente.
Infección:
– Las recomendaciones generales para el control de la infección en las artroplastias de hombro proceden de la experiencia clínica acumulada con las infecciones en las artroplastias de cadera y de rodilla.
– La infección precoz (en las primeras seis semanas tras la operación) sin señales de aflojamiento de las prótesis puede tratarse con irrigación y desbridamiento a cielo abierto.
– Las infecciones tardías se deben tratar retirando el material implantado, administrando antibióticos por vía intravenosa y haciendo la reconstrucción en un segundo tiempo. También son útiles los espaciadores de cemento preformados impregnados de antibióticos para mantener la tensión de las partes blandas durante la terapia antibiótica por vía intravenosa.
– El germen patógeno más frecuente en las infecciones de las artroplastias totales de hombro es el Propionibacterium acnes, que, al cursar de forma indolente con escasa virulencia, es difícil de diagnosticar.
Disfunción del manguito rotador e insuficiencia del subescapular:
– La disfunción del manguito rotador con frecuencia provoca aflojamiento prematuro de la glenoides tras artroplastias totales de hombro por el mecanismo de balancín.
– El fallo del subscapular es una posible causa de dolor de hombro tras la artroplastía total. Las opciones para solucionarlo son la reparación primaria, la transposición del tendón del pectoral mayor y la reintervención para practicar artroplastía total de hombro inversa.
– También es posible el fallo del supraespinoso tras la artroplastía total o la hemiartroplastia de hombro, causando subluxacion superior del húmero.
– Las opciones terapéuticas son la reparación primaria o el recambio a una artroplastía total de hombro inversa.
Rigidez postoperatoria:
– Es una complicación que es mejor prevenir.
– Tras la cicatrización de los tejidos blandos se inicia fisioterapia intensiva para restablecer la movilidad.
– En pacientes con movilidad muy restringida que no se soluciona con la fisioterapia puede estar indicada liberación artroscópica o manipulación bajo anestesia.
Complicaciones neurológicas:
– Son poco frecuentes. El nervio axilar es el más afectado.
– También puede lesionarse el nervio musculocutáneo al colocar retractores bajo el tendón conjunto.
– La manipulación del húmero durante la artroplastía del hombro (rotación externa y extensión) puede provocar tracción del plexo braquial.
– Factores de riesgo de lesión neurológica son la rigidez preoperatoria importante y las reintervenciones.
Fracturas intraoperatorias:
– En pacientes con osteopenia (ej. artritis inflamatorias) hay un riesgo significativamente mayor de fracturas intraoperatorias iatrogénicas tanto en la glenoides como en el húmero.