ASPECTOS GENERALES
Indicaciones de la artroplastia total de cadera de revisión
Revisión temprana:
– Intervención quirúrgica en los cinco años siguientes a una artroplastia total de cadera primaria o de revisión.
– Causas:
– Inestabilidad.
– Infección periprotésica.
– Aflojamiento mecánico y/o fallo de osteointegración.
– Fractura periprotésica.
– Superficie de par de fricción sintomática.
Revisión tardía:
– Intervención quirúrgica realizada más de cinco años después de una artroplastia total de cadera primaria o de revisión.
– Causas:
– Desgaste del polietileno +/-osteolisis.
– Aflojamiento mecánico y/o fallo de osteointegración.
– Inestabilidad tardía.
– Infección hematógena tardía.
– Fractura periprotésica.
FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERA DE REVISIÓN
Inestabilidad periprotésica
Objetivos de orientación del componente acetabular:
– Objetivo de abducción: 30° a 50°.
– Objetivo de anteversión: 5° a 25°.
– Es importante la posición combinada del componente:
– Exceso de abducción + exceso de anteversión = inestabilidad anterior con extensión de la cadera.
– Defecto de abducción + defecto de anteversión = inestabilidad posterior con flexión de la cadera.
– Objetivos de anteversión combinados de los componentes acetabular y femoral:
– Mujeres: 35° a 40°.
– Hombres: 30° a 35°.
– La disminución del offset femoral y un restablecimiento inadecuado de la longitud de la extremidad inferior pueden provocar: aumento del riesgo de pinzamiento del cuello femoral contra la pelvis o contra el componente acetabular y disminución de la eficiencia del mecanismo abductor (brazo de momento reducido).
Factores de inestabilidad relacionados con el paciente:
– Género: tasa de luxación más elevada en el género femenino.
– Diagnóstico: tasa de luxación más alta en pacientes con osteonecrosis o con fracturas del cuello femoral.
– La artroplastia total de cadera de revisión se asocia a un riesgo más alto de luxación que la artroplastia total de cadera primaria.
– El tratamiento de elección habitual de la luxación periprotésica aguda es la reducción cerrada.
– La inestabilidad recurrente con componentes bien orientados se puede tratar mediante un aumento del tamaño de la cabeza femoral, un avance trocantéreo o un inserto acetabular constreñido.
– Si la orientación de los componentes es incorrecta, puede estar indicado llevar a cabo una revisión de los mismos. Si no se recambian los componentes, no es posible restablecer el offset femoral ni la longitud de la extremidad inferior.
Infección periprotésica
– Véase capítulo “Infecciones osteoarticulares y de artroplastias”.
– Antecedentes quirúrgicos: riesgo más alto en los pacientes con varias intervenciones quirúrgicas.
– Enfermedades concurrentes del paciente: la diabetes mal controlada, la obesidad mórbida, la artritis reumatoide y la inmunodepresión crónica (por enfermedad o por fármacos) aumentan el riesgo.
– Duración prolongada de la intervención quirúrgica de revisión: aumenta la probabilidad de contaminación de los componentes protésicos o del campo quirúrgico.
– Momento y duración de la profilaxis antibiótica perioperatoria: debe administrarse en la hora previa a la incisión cutánea.
– La transfusión de sangre homóloga puede aumentar de manera independiente el riesgo de infección periprotésica aguda.
Aflojamiento aséptico
– Puede estar causado por osteolisis o por un fallo mecánico de osteointegración.
Osteolisis periprotésica:
– Respuesta biológica iniciada por los macrófagos contra las partículas de desgaste submicrométricas.
– Tipo lineal (aflojamiento aséptico): se observa alrededor de componentes cementados y con inestabilidad mecánica. El acceso de las partículas de desgaste a la superficie de contacto hueso-prótesis a través del espacio articular efectivo permite el avance de la osteolisis y una movilización macroscópica de la prótesis que erosiona el hueso circundante y provoca un desplazamiento del componente acetabular o un hundimiento del componente femoral.
– Tipo focal: se produce alrededor de componentes protésicos con buena fijación. Los defectos en el manto de cemento o las zonas de osteointegración incompleta (componentes no cementados) amplían el espacio articular efectivo y permiten la formación de lesiones osteolíricas expansivas.
Inestabilidad mecánica:
– Es el aflojamiento progresivo de un componente cementado con buena fijación inicial o la inestabilidad progresiva de un componente no cementado con una fijación fibrosa estable.
– Componentes cementados: presencia de estabilidad inicial del componente y aflojamiento tardío del componente dado por:
– Calidad del manto de cemento/penetración en el hueso esponjoso.
– Grosor del manto de cemento: 2 mm como mínimo.
– Posición del componente: la probabilidad de aflojamiento aumenta si el vástago femoral está en varo.
– Acceso de las partículas al espacio articular efectivo.
– Osteolisis: reacción iniciada por macrófagos contra las partículas de desgaste.
– Componentes no cementados: la estabilidad inicial del componente protésico es fundamental para la osteointegración. El hundimiento del componente protésico se asocia a una mayor frecuencia de incapacidad para conseguir una estabilidad adecuada del componente protésico.
– Depende de la calidad del hueso del huésped.
– La tasa de aflojamiento puede ser más alta en los componentes acetabulares compactos (monobloque) combinados con cabezas femorales grandes.
– Para que se produzca la osteointegración, d tamaño del poro debe ser de 150 a 450 lan, con una movilidad en la interfase de 50 µm o menos.
– Para la fijación del componente acetabular, es necesaria una penetración ósea mínima del 35%.
– Es posible lograr la estabilidad del componente femoral sin osteointegración si el tamaño inicial del componente femoral proporciona una estabilidad mecánica completa.
Síntomas relacionados con pares de fricción alternativos al metal-polietileno
Ruido mecánico:
– Incidencia del 0,2%-17%.
– La tasa es más alta si la orientación del componente acetabular es incorrecta.
– La microseparación y el despegue están asociados a «desgaste en banda».
– Ruido acústico asociado a vibración material dentro de un intervalo de frecuencia audible.
– La lubricación de las articulaciones puede disminuir el ruido de fricción asociada.
– El ruido audible no está relacionado con fracaso ni con revisión de la prótesis.
Reacciones a las partículas metálicas:
– Factores que pueden estar relacionados con un aumento de la producción de partículas metálicas:
– Orientación incorrecta del componente acetabular (sobrecarga periférica).
– Exceso o defecto de separación entre la cabeza y el acetábulo.
– Corrosión en las uniones modulares y en el cono cabeza-cuello.
– Cabeza femoral de tamaño pequeño (< 46 mm).
– Género femenino.
– Reacción biológica a los productos de desgaste metálicos (mediada por linfocitos T):
– Sinovitis.
– Lesiones asociadas a vasculitis linfocítica aguda.
– Formación de un pseudommor.
– El uso de una cabeza femoral de tamaño grande (>36 mm) se asocia a:
– Disminución clínica considerable de la tasa de luxación.
– Aumento de la incidencia de dolor inguinal.
– Tasa de desgaste más elevada en los pacientes más jóvenes y más activos.
– Corrosión y aflojamiento de la unión cabeza-cuello.
Aflojamiento y/o fallo de osteointegración temprana:
– La estabilidad inicial inadecuada del componente protésico puede estar influida por el diseño del mismo o por la técnica quirúrgica.
– Otro factor implicado puede ser el aumento del par de torsión por una mayor superficie de contacto o un defecto de separación entre una cabeza femoral y un componente acetabular grandes.
EVALUACIÓN DE LA ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERA DOLOROSA
Anamnesis
– Localización del dolor.
– Inicio del dolor.
– Actividades desencadenantes.
– Otros.
Localización del dolor:
– El dolor inguinal o el glúteo hacen sospechar un problema centrado en el lado acetabular o en la articulación.
– El dolor en la cara anterior del muslo hace pensar en un problema en el lado femoral.
– El dolor en la cara externa de la cadera indica debilidad de los músculos abductores, pinzamiento trocantéreo o inflamación (bursitis/tenopatía).
– Dolor referido: el dolor en la rodilla puede indicar una alteración en la articulación de la cadera. Por el contrario, el dolor que el paciente nota en la región de la cadera puede estar causado por trastornos en la columna lumbar, el abdomen o el retroperitoneo.
Inicio del dolor:
– El inicio temprano del dolor y/o el dolor persistente pueden indicar infección, fractura oculta o inestabilidad mecánica de la prótesis.
– El inicio tardío del dolor suele estar causado por una infección quirúrgica de grado bajo, una infección hemat0gena tardía, desgaste de la superficie del par de fricción (sinovitis, osteolisis, aflojamiento mecánico) o aislamiento funcional y pérdida ósea periprotésica.
Actividades desencadenantes:
– Apoyo en carga: dolor de inicio o dolor al deambular mucho tiempo.
– Posición de la cadera: pinzamiento entre los componentes protésicos y el hueso.
– Flexión: defecto de anteversión de ambos componentes protésicos +/- componente horizontal.
– Extensión: exceso de anteversión de ambos componentes protésicos +/- componente vertical.
– Dolor en decúbito lateral: bursitis, debilidad de los músculos abductores, tenopatía o rotura.
Otros problemas:
– Una secreción prolongada después de la intervención quirúrgica asociada a fiebre y escalofríos hacen sospechar una infección.
– El tratamiento con antibióticos después de la intervención quirúrgica debe hacer pensar en una infección.
– El antecedente de luxación de una prótesis de cadera hace sospechar inestabilidad.
– Registro de seguimiento de la prótesis inadecuado: fallo de osteointegración, desgaste de la superficie del par de fricción, par de fricción alternativo sintomático.
– Vía de abordaje/técnica quirúrgica previa: el antecedente de varias intervenciones quirúrgicas está asociado a un aumento del riesgo de infección y de inestabilidad.
Hallazgos en el examen físico
– Localización del dolor espontáneo y a la palpación.
– Rango de movilidad: rango de movilidad en flexión, abducción y rotación. Comparar con la cadera contralateral.
– El dolor durante la flexión activa de la cadera puede indicar irritación del tendón del psoas o pinzamiento anterior.
– Fuerza de abducción de la cadera: la debilidad puede contribuir a la presencia de dolor en la cara externa de la cadera. Puede estar causada por un trastorno neurológico (radiculopatía L5, neuropraxia del nervio ciático), agresión quirúrgica a músculos abductores (varias intervenciones quirúrgicas) o rehabilitación inadecuada.
– La evaluación neurológica (motora y sensitiva) puede indicar una lesión de nervio periférico o una radiculopatía lumbar concurrente.
– Evaluación vascular (pulsos distales, temperatura, perfusión).
Estudios de imagen
Radiografías simples:
– Deben realizarse radiografías en planos perpendiculares. La proyección anteroposterior debe permitir ver también la cadera del lado contrario.
– Signos radiográficos de aflojamiento:
– Desplazamiento o hundimiento del componente protésico (lineal o angular).
– Radiotransparencia progresiva o completa.
– Ausencia de puntos de fusión.
– Formación de pedestal (fémur).
– Reserva ósea conservada en el cuello femoral con esclerosis del cálcar.
– La osteolisis acetabular se caracteriza por su tamaño y localización (sistema de clasificación de Charnley y DeLee).
– Zona I (superolateral), zona 2 (central), zona 3 (inferomedial).
– Las radiografías simples subestiman el grado de osteolisis.
– Las radiografías complementarias (proyecciones de Judet) o la TAC son importantes para evaluar la integridad de las columnas anterior y posterior.
– La osteolisis femoral se caracteriza por su tamaño y su localización (sistema de clasificación de Gruen).
– Zonas 1 a 7: progresión desde la región de proximal/lateral en dirección distal a la punta del vástago femoral y en dirección proximal de vuelta por el lado medial hasta el trocánter menor.
– TAC: permite evaluar la posición y la anteversión de los componentes protésicos, el tamaño y la localización de la pérdida ósea y la calidad y la localización del hueso restante. Puede ser útil para crear modelos para reconstrucción o para diseñar componentes protésicos a medida.
– RM: la resonancia magnética (RM) con disminución de los artefactos puede ser útil para identificar lesiones de partes blandas alrededor de la articulación de la cadera.
– Ecografía: puede ser útil para masas de partes blandas alrededor de componentes protésicos con aflojamiento.
– Cintigrama: puede indicar la falta de osteointegración de los componentes protésicos.
Diagnóstico de laboratorio
– La VHS es un indicador inespecífico de un estado inflamatorio agudo o crónico. Una VHS >20 mm/hora debe hacer sospechar un estado inflamatorio.
– La concentración de proteína C reactiva es un indicador inespecífico de infección aguda. Por lo general, se normaliza a las tres semanas de una intervención quirúrgica. Un nivel de proteína C reactiva >7 mg/l indica un proceso inflamatorio agudo.
– Hemograma completo con recuento diferencial: puede estar alterado en presencia de una infección/enfermedad sistémica.
Artrocentesis
– Postoperatoria crónica: cifra de leucocitos 2.500 células/ml. Más de 90% de leucocitos polimorfonucleares.
– Postoperatoria aguda: cifra de leucocitos 27.000 células/ml. Más de 90% de leucocitos polimorfonucleares.
– Pueden aceptarse cifras más bajas de polimorfonucleares si el cuadro clínico es muy sospechoso de infección (VHS o proteína C reactiva elevadas).
CLASIFICACIÓN Y TRATAMIENTO DE LOS DEFECTOS ÓSEOS
Acetábulo
Clasificación de la American Academy of Orthopaedic Surgeons:
– Tipo 1: segmentario
– Tipo 2: cavitario
– Tipo 3: segmentarlo y cavitario combinado
– Tipo 4: discontinuidad pélvica
– Tipo 5: artrodesis de cadera.
Clasificación de Paprosky (quirúrgica/pronóstica):
– Tipo l: borde acetabular intacto/sin distorsión +/- pequeñas zonas contenidas de pérdida ósea.
– Tratamiento: componente acetabular de revisión no cementado con o sin injerto esponjoso.
– Tipo II: borde acetabular distorsionado o con defectos pequeños en el borde que no impiden la fijación del componente acetabular.
– Tipo IIA: desplazamiento superior < 3 cm por encima de la línea obturatriz.
– Tipo IIB: desplazamiento superior > 3 cm por encima de la línea obturatriz, pero lateral a la línea de Köhler.
– Tipo IIC: desplazamiento superior > 3 cm por encima de la línea obturatriz y medial a la línea de Köhler.
– Tratamiento: componente acetabular de revisión normal o extragrande (jumbo) (tipos IIA, IIB y IIC). Injerto esponjoso en tipos IIA, IIB y IIC o injerto estructural, suplementos o carcasas, en función del soporte óseo en tipos IIB y IIC.
– Tipo III: pérdida ósea acetabular superolateral considerable con más de un tercio de la circunferencia del borde acetabular deficiente e inestabilidad inadecuada para colocar un componente no cementado.
– Tipo IIIA: cobertura deficiente superior o superolateral; queda hueso adecuado para la osteointegración (> 50% de contacto con el hueso del huésped), pero el componente acetabular no tiene un soporte adecuado en la región superolateral.
– Tratamiento: es necesario un aloinjerto estructural o un suplemento.
– Tipo IIIB: queda menos de 40% del hueso del huésped; desplazamiento considerable superior y medial del componente acetabular; riesgo elevado de discontinuidad pélvica oculta.
– Tratamiento: aloinjerto estructural/suplemento, trasplante de aloinjerto combinado con carcasa/anillo metálico, componentes de revisión a medida, componente de revisión acetabular no cementado con carcasa/anillo yuxtapuesto o carcasa/anillo de refuerzo acetabular.
Fémur
Clasificación la American Academy of Orthopaedic Surgeons (anatómica/descriptiva):
– Tipo I: deficiencia segmentaria.
– Tipo II: defectos cavitarios.
– Tipo lli: defecto combinado segmentario y cavitario.
– Tipo IV: desalineación del componente femoral.
– Tipo V: estenosis.
– Tipo VI: discontinuidad femoral.
Clasificación de Paprosky (quirúrgica/pronóstica):
– Tipo I: pérdida mínima de hueso metafisario con indemnidad de la diáfisis. Tratamiento: componente femoral cementado o no cementado.
– Tipo II: pérdida ósea metafisaria con indemnidad de la diáfisis. Tratamiento: componente femoral de revisión cónico en cuña con recubrirniento poroso extenso o superficie para aposición ósea.
– Tipo IIIA: pérdida ósea metafisaria y diafisaria con más de 4 cm de diáfisis indemne. Tratamiento: componente femoral de revisión cónico en cuña con recubrimiento poroso extenso o superficie para aposición ósea.
– Tipo IIIB: pérdida ósea metafisaria y diafisaria con menos de 4 cm de diáfisis indemne. Tratamiento: componente femoral cónico en cuña.
– Tipo IV: deficiencia ósea metafisaria y diafisaria extensa. Tratamiento: sustitución femoral proximal, combinado prótesis-aloinjerto.
– También pueden emplearse técnicas de injerto óseo compactado en los pacientes en los que se utilizan componentes femorales con vástago cónico en cuña, pero son técnicas poco utilizadas.
TÉCNICAS DE REVISIÓN
Extracción de los componentes protésicos
– Si se utiliza un instrumental especializado, es posible realizar una extracción segura de componentes protésicos bien fijados.
Componente acetabular:
– EscopIos curros o sistemas de extracción de componente modular.
– Fresas, brocas o escoplos especiales para extraer el cemento.
Componente femoral:
– Fresa, para eliminar el hueso del recodo lateral del componente protésico.
– Osteotomía trocantérea ampliada, si es necesaria para acceder con comodidad al componente protésico.
– Sierra de hoja fina/sierra de Gigli, para liberar la porción proximal del componente protésico.
– Fresa especial para metal, para cortar un vástago cónico en cuña o cilindro bien fijado.
– Fresas de trepanación, para separar la porción distal del vástago del hueso diafisario.
Reconstrucción acetabular
Conservación del componente acetabular, recambio del inserto: puede estar indicado si el componente acetabular tiene una orientación y una fijación adecuadas, con un buen registro de fijación. Habitualmente, se combina con injerto óseo de los defectos por osteolisis.
– Anteriormente era un tratamiento muy utilizado para las infecciones periprotésicas tempranas (< 4 semanas). Varios estudios recientes indican que esta técnica tiene una probabilidad baja de éxito a los dos años en presencia de microorganismos muy virulentos, como el Stapbylococcus aureus.
– Puede estar indicada en la infección hematógena tardía. Clásicamente, se consideraba un período de 14 días de síntomas para emplear esta técnica quirúrgica. En presencia de microorganismos más virulentos, las tasas de éxito son más bajas si la intervención quirúrgica no se realiza antes de las 48 horas desde el inicio de los síntomas.
– Injerto particulado: es un tratamiento complementario de los defectos segmentarios pequeños y contenidos.
– Revisión con un componente acetabular cementado: frecuentemente se combina con injerto compactado, sobre todo fuera de Norteamérica. Puede estar indicada en los pacientes con radioterapia pélvica previa, reconstrucciones con anillos/carcasas o con una calidad ósea inadecuada para lograr una osteointegración óptima.
– Componente acetabular hemisférico no cementado: es efectivo en la mayoría de las revisiones no cementadas con más de 50% de contacto óseo acetabular. Es previsible que la mayor porosidad y textura de los componentes actuales permitan disminuir la tasa de fracaso, pero es necesario un seguimiento a largo plazo para determinar la sobrevida de este tipo de componentes acetabulares.
– Revisión acetabular no cementada con componente hemisférico combinado con un aloinjerto estructural o con un suplemento metálico: es especialmente apropiada para los pacientes con una pérdida ósea que provoca una deficiencia estructural central, superomedial o superolateral. Se ha logrado una sobrevida del 80% con aloinjertos estructurales grandes. Las opciones de uso de suplementos metálicos han ido expandiéndose, sobre todo cuando el aloinjerto óseo es menos adecuado (ej. infección previa). El injerto estructural puede estar indicado en los defectos óseos superolaterales superiores al 25%.
– Anillo de reconstrucción antiprotrusión:
– Con aloinjerto esponjoso: puede estar indicado para una pérdida ósea central con menos del 50% del hueso disponible para dar soporte a un componente no cementado. No obstante, las tasas considerables de fracaso mecánico a medio y largo plazo han llevado a los cirujanos ortopédicos a combinar un componente acetabular de revisión no cementado con un anillo de reconstrucción acetabular superpuesto para el tratamiento de la pérdida ósea acetabular central grande, incluyendo la discontinuidad pélvica.
– Con aloinjerto estructural: está indicado para la pérdida ósea segmentaria, periférica y estructural menor del 50% y con un soporte estructural deficiente para utilizar un componente no cementado.
– Colocado sobre un componente hemisférico fijado con varios tornillos (componente acetabular ordinario-anillo de reconstrucción): en la actualidad, se utiliza para tratar la pérdida ósea acetabular estructural grande con menos del 50% del hueso del huésped disponible para la osteointegración del componente, pero con la posición de una integración/estabilidad aceptable largo plazo si se combina con injerto esponjoso, aloinjerto estructural o suplementos metálicos. Puede combinarse con fijación con placa para tratar el fracaso acetabular tardío por una fractura o por discontinuidad pélvica.
– Componente de revisión a medida: puede estar indicado en cualquier tipo de defecto con una pérdida ósea acetabular considerable, como la pérdida de hueso estructural o de soporte de las columnas (como la discontinuidad) para la fijación de un componente acetabular no cementado.
Reconstrucción femoral
– Conservación del componente con recambio de la cabeza femoral: puede ser útil en las revisiones por inestabilidad (aumento del tamaño de la cabeza o de la longitud del cuello), tratamiento de la osteolisis con buena fijación de los componentes protésicos y uso limitado con infección hematógena temprana o tardía.
– Injerto particulado: refuerzo para la deficiencia ósea contenida.
– Componente femoral cementado: indicado en pacientes con demanda funcional baja y en pacientes con una pérdida ósea proximal más limitada y conservación de hueso esponjoso. Puede combinarse con técnicas de injerto compactado.
– Componente femoral cilíndrico no cementado: está indicado en las deficiencias tipos I, II y IIIA de Paprosky. Si se utilizan vástagos curvos, la anteversión del componente femoral puede verse afectada por el encaje del vástago en el interior del canal femoral.
– Componente femoral cónico no cementado: está indicado en las deficiencias tipos II, IIIA y IIIB de Paprosky, pero también puede utilizarse para otras indicaciones. El encaje del vástago se produce en la zona más estrecha del fémur, y esto puede provocar un aislamiento funcional del fémur proximal. Las uniones modulares permiten más libertad en la anteversión del componente remotal, pero pueden aumentar el riesgo de fracaso del componente femoral en el hueso proximal con escasa capacidad de soporte.
– Componente femoral modular no cementado: puede ser útil en los pacientes con deformidades femorales proximales, con anteversión femoral excesiva, con retroversión femoral o en intervenciones quirúrgicas de revisión cuando es útil tener la opción de ajustar la anteversión del componente femoral.
– Aloinjerto femorai proximal: está indicado en el defecto femoral tipos IV de Paprosky. Está técnica se puede utilizar para la pérdida ósea femoral proximal, pero en la actualidad está utilizándose con menos frecuencia debido a las mejoras en la resistencia de las uniones de los vástagos cónicos modulares.
– Injerto óseo compactado: está indicado para los defectos óseos proximales grandes contenidos. Puede utilizarse una malla para convertir un defecto segmentario proximal en un defecto contenido, siempre que el soporte de la porción distal del componente femoral sea adecuado.
– Sustitución femoralproximal: su uso va en aumento para tratar la deficiencia femoral proximal, sobre todo en los pacientes de edad avanzada y con una demanda funcional más baja.