Artroplastia total de rodilla de revisión

Causas del fallo de las prótesis
– Osteolisis
– Aflojamiento
– Artrofibrosis
– Inestabilidad
– Infección

Osteolisis
Velocidad de desgaste:
– Son muchos los factores que influyen sobre la velocidad de desgaste del polietileno de ultra alto peso molecular en la artroplastia total de rodilla.
– Método de esterilización.
– Procedimiento de elaboración (convencional o reticular).
– Presencia de restos de otros materiales.
– Movimiento entre el inserto modular tibial y la bandeja metálica (que desgasta la parte trasera).
– Rugosidad del componente femoral.
– Alineación y estabilidad de la artroplastia de la rodilla.
– Demandas biomecánicas o grado de actividad del paciente.

Diferencias entre los mecanismos de desgaste en las artroplastias totales de cadera y de rodilla:
– La cadera es una articulación congruente que tiene una zona de contacto relativamente amplia y, por tanto, las tensiones de contacto son bajas. Con las tensiones de contacto bajas los mecanismos de desgaste predominantes son los de superficie (abrasión y adhesión).
– Las mayores tensiones de contacto y los roces móviles que se dan en las prótesis de rodilla crean fuerzas alternativas de tracción y compresión en el implante tibial de polietileno de ultra alto peso molecular, las cuales pueden poner en marcha mecanismos de desgaste por fatiga del material (exfoliación y picado), sobre todo si el polietileno se esterilizó por irradiación gamma en contacto con el aire.
– Los mecanismos de desgaste de superficie producen partículas más pequeñas que el desgaste por fatiga. Las partículas más pequeñas provocan mayor respuesta osteolítica que las más grandes.
– Las partículas de desgaste suelen ser más pequeñas en las artroplastias totales de cadera que en las de rodilla.
– La osteolisis parece ser más frecuente en las artroplastias totales de cadera que en las de rodilla.
– Cuando aparece osteolisis en las artroplastias totales de rodilla, puede causar defectos óseos expansibles que reducen el contenido óseo de los cóndilos femorales y la metáfisis tibial.

Respuesta biológica:
– La respuesta de los pacientes a los residuos de desgaste puede ser diferente; las partículas de desgaste más pequeñas (<10 mm) son captadas más fácilmente por los macrófagos, que liberan citoquinas.
– Las citoquinas inducen a los osteoclastos a reabsorber el hueso, !o que da como resultado lesiones quísticas bien delimitadas en el hueso periarticular.
– Las lesiones de osteolisis en el fémur son más difíciles de detectar en las radiografías anteroposteriores, porque suelen Iocalizarse en la parte posterior de los cóndilos y quedan tapadas por el componente femoral de la prótesis; en cambio, las lesiones de la tibia se ven más fácilmente. Las radiografías oblicuas suelen ser útiles para detectar lesiones en el fémur.

Aflojamiento
Tipo de fijación:
– Se han conseguido resultados satisfactorios con las prótesis de rodilla tanto no cementadas como cementadas.
– El aflojamiento precoz es más frecuente con las prótesis no cementadas, pero parece que está disminuyendo con la introducción de materiales con superficies de osteointegración metálicas porosas.
– La mayoría de las artroplastias de rodilla primarias que se practican hoy día en Estados Unidos se fijan con cemento.
– Los rallos precoces tras artroplastia total de rodilla suelen deberse a infección, desalineación, inestabilidad y artrofibrosis. Los rallos tardíos se deben a desgaste más que a aflojamiento, aunque ambos mecanismos están relacionados. La osteolisis que hace perder el apoyo óseo a los componentes de la prótesis o interrumpe la interfase hueso-implante acaba provocando aflojamiento mecánico.

Alineación:
– La desalineación del miembro provoca asimetría de la carga mecánica sobre la rodilla, lo
que también provoca aflojamiento precoz. El aflojamiento parece darse con más frecuencia con las desalineaciones en varo que en valgo.
– El aflojamiento en la tibia se manifiesta característicamente como cambio de posición o alineación del implante asociado con hundimiento del componente en varo o en valgo.
– El dolor es más evidente al cargar peso que en reposo, y a la palpación se localiza sobre los tejidos circundantes a la zona de aflojamiento del componente.

Artrofibrosis
– No se conoce a fondo el proceso que da lugar a la formación de tejido cicatricial patológico que acaba restringiendo el rango funcional de movilidad tras una artroplastia total de rodilla.
– La artrofibrosis puede desarrollarse en pacientes que en la operación tenían un rango de movilidad normal. Pueden aparecer limitaciones dolorosas de la flexión o la extensión pasivas o de ambas al cabo de varias semanas después de una intervención tras la que al principio la movilidad era normal.
– La respuesta tanto al tratamiento no quirúrgico como a una reintervención muchas veces es insatisfactoria.
– Las cicatrices artrofibróticas contienen tejido fibroso denso con abundantes fibroblastos.
– No es raro que aparezca osificación heterotópica en los pacientes con artrofibrosis.
– La rigidez puede estar causada por tratamiento del dolor o rehabilitación inadecuados en el postoperatorio o por un proceso biológico que induce la proliferación rápida del tejido cicatricial.
– Los factores genéticos también influyen, aunque es difícil predecir qué pacientes tienen mayor riesgo de artrofibrosis tras artroplastia total de rodilla.
– La técnica quirúrgica contribuye igualmente; son factores predisponentes el sobredimensionamiento del componente femoral, la compresión de la rótula o la desalineación rotatoria.

Inestabilidad
Inestabilidad mediolateral:
– La inestabilidad grosera causada por la pérdida del apoyo del ligamento lateral puede deberse a desgarro del mismo durante la operación, traumatismo posterior o debilitamiento gradual con el tiempo, especialmente si hay desgaste del polietileno.
– Las radiografías con carga pueden aclarar si hay rotura del ligamento lateral.
– La pérdida del apoyo del ligamento lateral requiere una prótesis constreñida con restricción del varo y el valgo. Si la rotura del ligamento se descubre en la operación, pueden conseguirse buenos resultados con la reparación primaria y las férulas posteriores sin necesidad de implantar un dispositivo constreñido.

Inestabilidad en flexión:
– Puede aparecer laxitud de los tejidos blandos tras la intervención aunque se equilibren adecuadamente los espacios de flexión y extensión y mediolateral.
– Al igual que con los pacientes en quienes aparece artrofibrosis, es difícil predecir cuáles tienen mayor riesgo de desarrollar debilitamiento de los tejidos blandos estabilizadores periarticulares.
– Tanto con las prótesis de rodilla que conservan el cruzado posterior como con las que lo sustituyen, el ligamento cruzado anterior se elimina, lo cual puede causar inestabilidad de flexión pese a que los ligamentos laterales estén sanos.
– Los pacientes con inestabilidad de flexión sintomática generalmente refieren dolor vago y aumento de volumen tras la actividad y muestran laxitud con sobrecarga en varo y en valgo en flexión. Las radiografías muestran “movimiento paradójico» (subluxación anterior) en flexión del fémur sobre la tibia, en lugar del desplazamiento posterior normal. Lo habitual es que estos pacientes tengan grandes derrames en la evaluación.
– Los síntomas pueden controlarse con restricciones de la actividad, férulas, antiinflamatorios no esteroidales y ejercicios de fortalecimiento muscular.
– Si estas medidas no quirúrgicas fallan, es adecuado indicar la revisión de la artroplastia total de rodilla.
– Cambiar una prótesis con conservación del cruzado posterior a otra de sustitución del ligamento o aumentar el tamaño del revestimiento de polietileno suele ser favorable en la mayoría de las reintervenciones, pero los mejores resultados se obtienen cambiando a una prótesis más constreñida si el balance de los espacios de flexión-extensión no se recupera usando menos constricción.

Infección
– Las infecciones asociadas con las artroplastias totales de rodilla se describen en la sección “Infecciones osteoarticulares y de artroplastias”.

ESTUDIO DE LA ARTROPLASTIA TOTAL DE RODILLA DOLOROSA

Aspectos generales
– La procedencia del dolor tras una artroplastia total de rodilla puede ser difícil de determinar. El plan de diagnóstico debe incluir evaluación de las posibles causas infecciosas, neurógenas y mecánicas del dolor.
– La evaluación debe incluir una anamnesis y evaluación completas, análisis y radiografías simples. En caso necesario, se añaden estudios radioisotópicos o de imagen especiales.
– La historia de dolor que aparece inmediatamente después de la operación y continúa sin haber cesado en ningún período y el dolor en reposo y al cargar el peso sugieren causas inflamatorias o neurológicas del dolor.
– El dolor al cagar el peso o al mover la rodilla es más posible que corresponda a causas mecánicas.

Infección y dolor neuropático
– La infección es la causa más frecuente de dolor y debe ser el primer diagnóstico a descartar en todos los pacientes. Suele ir acompañada de elevación de la VHS y de la proteína C reactiva y puede detectarse por aspiración (recuento leucocitario diferencial y cultivo). Hay bastantes resultados positivos y negativos falsos, por lo que puede que sea preciso recurrir a estudios de imagen complementarios.
– El dolor que se acompaña de calor local y aumento de volumen y es más intenso con la actividad, aliviándose con el reposo, es menos típico de la infección y apunta más a inflamación de los tejidos blandos por la rehabilitación postoperatoria.
– El dolor que el paciente describe como quemante o adormecimiento y no tiene carácter focal en la evaluación o mejora con analgésicos, antineuríticos (gabapentina, pregabalina) o antidepresivos tricíclicos y con infiltraciones de un punto concreto o epidurales apoya el diagnóstico de dolor neuropático.

Causas mecánicas de dolor
Aspectos generales:
– Las causas mecánicas de dolor precoz tras artroplastia total de rodilla incluyen la desalineación rotuliana, la crepitación o chasquido de la rótula, la inestabilidad femorotibial, las fracturas periprotésicas o el aflojamiento oculto del implante.
– Los problemas de la rótula suelen quedar patentes en el examen físico, pues la localización del dolor se limita a la articulación patelofemoral. Estos pacientes también tienen reducción del rango de movilidad de la rodilla y limitación de la flexión.
– El chasquido rotuliano es una complicación rara de las artroplastias totales de rodilla con sustitución del cruzado posterior y se debe a un nódulo fibroso en el polo inferior de la rótula que se engancha en el surco troclear al extender la rodilla. Este problema se daba con los implantes antiguos, pero raramente se describe con los más actuales. La crepitación rotuliana es más frecuente con las prótesis que conservan el cruzado, que pueden causar dolor anterior de la rodilla. Los síntomas se alivian con la escisión abierta o artroscópica del nódulo fibroso.
– La desalineación y la subluxación de la rótula pueden ser debidas a dehiscencia de la artrotomía retinacular medial, rotación interna del componente femoral o del tibial o mala posición del botón tibial.
– La orientación en sentido rotatorio del componente femoral puede evaluarse hasta cierto punto con una radiografía axial de la rótula, pero se cuantifica mejor con la tomografía computarizada con atenuación de los artefactos metálicos. La desalineación y la subluxación de la rótula sintomáticas debidas a rotación interna de los componentes femoral o tibial requiere revisión de los componentes desalineados.

Inestabilidad en flexión:
– Historia clínica y examen físico: la historia de dolor y derrame que aparecen tras la actividad y se alivian con el reposo son concordantes con la inestabilidad en flexión. La inestabilidad en flexión causada por los estabilizadores ligamentosos intactos pero debilitados puede detectarse con pruebas en varo y valgo tanto en flexión como en extensión.
– Estudio radiológico: la inestabilidad en flexión es más frecuente en las prótesis con conservación del cruzado que con aquellas que lo sustituyen y se asocia con movilidad paradójica (desplazamiento hacia adelante del componente femoral), que puede verse en las radiografías laterales en flexión en forma de subluxación anterior del fémur distal sobre la tibia.
– La luxación completa de una prótesis estabilizada posterior se manifiesta por gran inestabilidad en flexión en la evaluación y desplazamiento posterior de la tibia sobre el fémur. Esto es más frecuente cuando hay demasiada inclinación posterior con el corte tibial y con algunos diseños de estas prótesis.

Aflojamiento y desgaste:
– Historia clínica y examen físico: el dolor que aparece tardíamente tras una artroplastia total de rodilla suele ser debido a aflojamiento o a desgaste del polietileno de ultra alto peso molecular, aunque cabe también considerar entre los diagnósticos diferenciales una infección hematógena tardía.
– Lo habitual es que haya una zona dolorosa que corresponde al componente aflojado.
– Estudio radiológico: el desgaste puede verse en las radiografías por la altura asimétrica de las mesetas tibiales; no obstante, la rotación y la flexión de la rodilla pueden alterar la altura proyectada del espacio articular, por lo que la evaluación del desgaste mediante las radiografías es poco precisa.
– El aflojamiento se aprecia cuando aparecen hundimiento o desplazamiento de un componente o radiolucencia progresiva o completa en la interfase entre hueso e implante.

CLASIFICACIÓN DE LOS DEFECTOS ÓSEOS

Evaluación de la pérdida ósea de tibia y fémur
Planificación preoperatoria:
– La pérdida ósea debe evaluarse durante el proceso de planificación preoperatoria y durante la reintervención.
– La evaluación preoperatoria frecuentemente subesuma la magnitud de la pérdida ósea; de todos modos, deben tenerse preparados los materiales apropiados para la reconsmaxión al plantear la reoperación de atroplastia total de rodilla.

Evaluación intraoperatoria:
– Es el modo más preciso de evaluar la cantidad de hueso presente y determinar el método mejor de reconstrucción. Esta evaluación debe hacerse tras haber retirado la prótesis y desbridado a fondo todos los tejidos blandos y hueso necróticos.

Clasificación de los defectos:
– La pérdida ósea puede clasificarse según el tamaño del defecto, su localización, profundidad y presencia o ausencia de un reborde intacto periférico de hueso sobre el cual colocar el implante o el injerto de hueso.
– El sistema de clasificación de los defectos óseos del Anderson Orthopaedic Research lnstitute supone cierta ayuda para el tratamiento de los defectos óseos. La clasificación se aplica al fémur y a la tibia independientemente y se basa en la cantidad de hueso metafisario que queda tras el retiro de la prótesis antigua. No especifica si los defectos son contenidos o no, consideración importante para decidir usar injertos de hueso triturado, que impacta más fácilmente en los defectos contenidos.
– Reconstrucción de los defectos óseos.

Pérdida ósea en la rótula
– La pérdida ósea en la rótula no se incluye en casi ninguno de los sistemas de clasificación, pero debe afrontarse frecuentemente en las reintervenciones.
– El déficit óseo suele ser central, dando lugar a un defecto cóncavo.
– La cantidad de hueso rotuliano remanente y su vascularización determinan la factibilidad de colocar un nuevo injerto rotuliano y el riesgo de fractura de la rótula.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Abordaje pararrotuliano medial
– La mayoría de las reintervenciones de artroplastia total de rodilla pueden exponerse adecuadamente a través de una artrotomía pararrotuliana medial.
– La exposición es más fácil movilizando el aparato extensor, eliminando las adherencias retrorrotulianas y liberando el retináculo lateral con disección subperióstica de la parte medial de la tibia proximal. Esto permite ampliar la rotación externa de la tibia. En las rodillas con movilidad preoperatoria limitada, sin embargo, se requieren exposiciones más amplias para evitar arrancar el tendón rotuliano.

Abordajes ampliados
– La ampliación de la artrotomía pararrotuliana medial puede hacerse proximalmente, con sección del recto anterior o inversión en V-Y del cuádriceps, o distalmente, mediante osteotomía de la tuberosidad tibial.

Sección del tendón del recto anterior:
– La sección oblicua en sentido medial a lateral del tendón del recto anterior en la parte proximal de la artrotomía no parece comprometer la función de la rodilla a largo plazo y puede aliviar parte del efecto de la contracción del aparato extensor.
– La exposición que permite la sección del recto anterior no es tan amplia como la que ofrecen la inversión en V-Y del cuádriceps o la osteotomía de la tuberosidad tibial.

Inversión en V-Y del cuádriceps:
– Esta técnica permite alargar el aparato extensor, que ayuda al tratamiento de la artrofibrosis pero provoca déficit ex-tensor.
– La vascularización del tendón del recto queda muy afectada tras este procedimiento, lo que puede empeorar el déficit extensor.

Osteotomía de la tuberosidad tibial:
– La elevación de una osteotomía corta circunscrita a la tuberosidad tibial, que se separa de los músculos del compartimento anterior, tiene altas tasas de no consolidación. Una osteotomía larga de la tuberosidad tibial en continuidad con la cresta tibial y los músculos del compartimento anterior mantiene el aporte sanguíneo al fragmento óseo osteotomizado y la suficiente sujeción distal por tejidos blandos para evitar la migración proximal del fragmento óseo. Se han encontrado tasas aceptables de consolidación con esta técnica de osteotomía.
– La indicación principal de la osteotomía de la tuberosidad tibial es cuando hay adecuada masa ósea en la tibia. Los pacientes con osteolisis u osteoporosis importantes de la tibia proximal, en quienes la fijación de la osteotomía podría ser problemática, van mejor con las ampliaciones proximales (sección del recto anterior o inversión en V-Y del cuádriceps) del abordaje.

Tratamiento de los defectos óseos
– Opciones de reconstrucción: los defectos óseos pueden reconstruirse con aloinjertos de hueso triturado o estructurales, sustitutos sintéticos de hueso, cemento, aumentos metálicos no cementados o cementados o combinación de estos materiales.

Defectos contenidos:
– Los defectos contenidos pueden rellenarse con cemento o con injertos óseos.
– Los injertos de hueso pueden recuperar la masa ósea y son más adecuados para los pacientes más jóvenes, que puede que necesiten en el futuro una nueva intervención.
– Los injertos de hueso esponjoso no proporcionan apoyo estructural pero se revascularizan más rápidamente que los estructurales, por !o que son más adecuados para los defectos contenidos.

Defectos no contenidos:
– Los defectos no contenidos implican pérdida de la cortical, el hueso de apoyo estructural, por lo que deben tratarse restableciendo la estabilidad estructural. Esto requiere reparación del defecto con aumentos metálicos o aloinjertos estructurales.
– Los injertos estructurales pueden prender e incorporarse al hueso aportando apoyo mecánico para el nuevo implante, pero no puede esperarse que consigan una revascularización completa y que, aun haciéndolo, estén libres de fallo.

Fijación de los vástagos:
– Se necesitan componentes con vástago para aumentar la estabilidad del implante si la fijación metafisaria está comprometida por la falta de hueso o para proteger a los injertos óseos de la carga mientras cicatrizan tras la operación.
– Los vástagos pueden cementarse o no y tienen longitudes diversas. La elección de la longitud del vástago y del sistema de fijación depende de diversos factores, entre ellos:
– La estabilidad mecánica de la fijación metafisaria conseguida.
– La calidad del hueso diafisario y metafisario.
– La capacidad de cargar peso de los injertos o aumentadores utilizados.
– Las demandas biomecánicas del paciente.
– La magnitud de la constricción del implante.

Elección de la magnitud de constricción
– En las reintervenciones de artroplastia total de rodilla pueden usarse prótesis no constreñidas con conservación o sustitución del cruzado posterior, prótesis constreñidas con sustitución del cruzado o con sistemas abisagrados, fijos o móviles.

Prótesis no constreñidas con conservación del cruzado:
– Requieren que estén sanos el ligamento cruzado posterior y los ligamentos laterales.
– Pueden ser adecuadas para las reintervenciones de artroplastias unicompartimentales con escasa pérdida ósea y buen soporte ligamentoso.

Prótesis no constreñidas con sustitución del cruzado:
– Requieren que estén sanos los ligamentos laterales y el equilibrio de los tejidos blandos mediolaterales y de los espacios de flexión y extensión.

Prótesis constreñidas con sustitución del cruzado o con bisagra rotatoria:
– Si uno de los ligamentos laterales o los dos son deficientes y no pueden equilibrarse adecuadamente los tejidos blandos, es conveniente optar por un diseño protésico constreñido.
– Las prótesis constreñidas con sustitución del cruzado incluyen una base tibial amplia que encaja estrechamente en la caja del componente femoral. Esto limita la rotación y la movilidad en varo-valgo.
– Las prótesis abisagradas rotatorias tienen un eje que une los componentes femoral y tibial y aportan estabilidad al movimiento en varo y valgo permitiendo la rotación.
– Como las prótesis constreñidas con sustitución del cruzado dependen del polietileno para aportar constricción y la bisagra tiene un eje metálico, las prótesis con bisagra se consideran más constreñidas y están indicadas para los casos que carecen por completo de apoyo por los ligamentos laterales.
– El mecanismo de pivote también limita la hiperextensión; por lo tanto, una prótesis de bisagra puede ser mejor opción que un dispositivo constreñido con sustitución del cruzado si el aparato extensor es deficiente, pues la base tibial puede dañarse si se hiperextiende una prótesis constreñida con sustitución del cruzado.
– La mayoría de las prótesis abisagradas requieren quitar más hueso del fémur que las constreñidas con sustitución del cruzado para dar acomodo al mecanismo de bisagra.
– El par de torsión en los implantes femoral y tibial en las prótesis constreñidas con sustitución del cruzado o pivote rotatorio hace necesario implantar vástagos más largos para reducir el aflojamiento mecánico.

COMPLICACIONES

Dolor
Etiología y pronóstico:
– Es de esperar que el dolor con el movimiento tras una artroplastia total de rodilla de revisión se prolongue hasta los 6-12 meses e incluso más tras la operación.
– El dolor asociado a la inflamación de los tejidos blandos debe ir disminuyendo gradualmente en este período.
– Tras la artroplastia total de rodilla puede haber dolor neuropático crónico no concordante con una etiología mecánica o una infección oculta.
– Los pacientes con mayor dolor preoperatorio es probable que también tengan dolor crónico posteriormente.
– Los pacientes con menor pérdida cartilaginosa preoperatoria en las radiografías también tienen mayor riesgo de desarrollar dolor postoperatorio crónico.

Tratamiento:
– El dolor neuropático persistente debe tratarse con un planteamiento multidisciplinario, infiltraciones locales o epidurales y manipulación si se acompaña de rigidez. La respuesta al tratamiento suele ser pobre y requiere tratamiento prolongado en programas especiales de terapia del dolor.
– El síndrome de dolor regional complejo es poco frecuente; se define por dolor intenso desproporcionado, hipersensibilidad cutánea, distermia, piel lustrosa con vello escaso y aumento de volumen y rigidez de la rodilla.
– El tratamiento quirúrgico de una artroplastia total de rodilla crónicamente dolorosa sin causas mecánicas evidentes ni signos de infección suele tener resultados pobres.
– Si además hay artrofibrosis, la movilidad puede mejorar con la intervención; en cambio, es poco probable que la intervención en las artroplastias de rodilla con dolor crónico pero sin limitación motora consiga reducir el dolor.

Rigidez
– Lo primero que debe descartarse en todos los pacientes con artroplastia total de rodilla dolorosa y rígida es la infección.
– La rehabilitación inicial que incluya movimientos activos y pasivos en el rango de movilidad es importante para evitar limitaciones tras la artroplastia total de rodilla.
– Si sigue habiendo limitaciones motoras, pueden necesitarse manipulación y, ocasionalmente, reintervención para la artrofibrosis. La manipulación es más resolutiva para la pérdida de flexión que para la de extensión.
– La resección artroscópica del tejido cicatricial artrofibrótico con desbridamiento abierto y cambio del implante tibial ha mostrado resultados variables.
– Con la reintervención de artroplastia total de rodilla combinada con resección amplia del tejido cicatricial artrofibrótico periarticular e implantación de prótesis femoral de menor tamaño pueden lograrse modestas ganancias de rango de movilidad, pero puede que el dolor no desaparezca.

Infección
– Las infecciones superficiales que claramente no llegan a la articulación de la rodilla pueden tratarse sólo con antibióticos, mientras que las intraarticulares requieren tratamiento quirúrgico precoz.
– Las infecciones precoces pueden tratarse con desbridamiento y sustitución de los revestimientos conservando los componentes, mientras que las tardías o crónicas requieren recambio de los componentes protésicos en uno o dos tiempos, como se describe en la sección “Infecciones osteoarticulares y de artroplastias”.

Necrosis cutánea
Factores de riesgo:
– La necrosis cutánea tras la primera intervención o la reoperación de artroplastia total de rodilla puede desembocar rápidamente en infección de los componentes de la prótesis. Las cicatrices previas deben englobarse dentro de lo posible en la incisión cutánea, para reducir el riesgo de necrosis.
– La vascularización de la piel sobre la rodilla influye sobre la velocidad de cicatrización postoperatoria y sobre el riesgo de necrosis.
– El borde externo de la piel es más hipóxico que el interno; por eso, si hay múltiples cicatrices previas, es mejor practicar la incisión lateral lo más vertical posible para evitar la hipoxia cutánea.
– La elección de las cicatrices a utilizar para la incisión cutánea también depende de la longitud, la orientación y la proximidad de la cicatriz a la rodilla.
– En algunos pacientes con dudosa viabilidad de las cicatrices o de la piel puede ser útil consultar antes de la operación con un cirujano habituado a los procedimientos de reparación cutánea.
– Algunos factores relacionados con el paciente pueden influir sobre la cicatrización de las heridas. El tabaquismo, la diabetes mal controlada, la desnutrición y el tratamiento inmunosupresor pueden aumentar el riesgo.

Tratamiento:
– La tensión de la piel puede afectar a su vascularización. La flexión de la rodilla aumenta la tensión sobre la piel y reduce la tensión de oxígeno cutánea.
– Evitar o retrasar el movimiento pasivo constante y los ejercicios en el rango de movilidad precoces ayudan a reducir la aparición de necrosis cutánea, en particular en pacientes con múltiples factores de riesgo de desarrollar complicaciones de las heridas.
– Si aparece necrosis cutánea, el tratamiento precoz minimiza el riesgo de infección profunda de los componentes protésicos.
– La necrosis de la herida proximal, incluyendo la zona por encima de la rótula, puede tratarse con los cuidados habituales locales y con injertos de piel. La necrosis sobre la tuberosidad tibial o el tendón rotuliano puede requerir recubrimiento con un colgajo muscular para prevenir la alteración del aparato extensor y la infección profunda.

Alteración del aparato extensor
– El aparato extensor puede verse afectado tras una artroplastia total de rodilla por desgarro o arrancamiento del tendón rotuliano, fractura de la rótula o desgarro del tendón del cuádriceps.
– La reparación primaria de una rotura crónica del aparato extensor sin elongación mediante tejido autólogo o aloinjerto tiene muchas posibilidades de fallar.
– Pueden utilizarse autoinjertos de semitendinoso o de fascia lata para la aumentación en las reparaciones primarias.
– Se han usado frecuentemente los aloinjertos con tendón de Aquiles (el tendón unido a un fragmento de calcáneo) o trasplantando todo el bloque extensor (tuberosidad tibial, tendón rotuliano, rótula y tendón del cuádriceps) para remplazar el aparato extensor roto tras una artroplastia total de rodilla; pueden fallar por tensarlos demasiado poco al implantarlos o por debilitamiento del injerto.
– El injerto debe suturarse a tensión máxima con la rodilla en extensión completa y evitando comprobar la reparación flexionando la rodilla. Tras la intervención, se restringe el rango de movilidad durante seis semanas para evitar los problemas debidos al debilitamiento del injerto.
– Puede utilizarse el conjunto de tendón y músculo gastrocnemio medial para reconstruir el aparato extensor y cubrir los tejidos blandos, en especial en el contexto de infecciones o necrosis de las heridas. Para ello se disecan la porción tendinosa distal y el vientre muscular interno y se retraen proximalmente hasta la cara anteromedial de la rodilla para anastomosarlos al remanente del aparato extensor.

Problemas neurovasculares
– Las complicaciones neurovasculares tras las artroplastias de rodilla no son frecuentes, pese a que el nervio, la arteria y la vena tibiales pasan por la cara posterior de la rodilla y son vulnerables a la lesión directa durante la disección quirúrgica.
– Los pacientes con lesiones vasculares previas tienen más riesgo de volver a presentarlas.
– El empleo de torniquetes aumenta el riesgo de lesiones vasculares, por lo que en los pacientes con antecedentes de problemas vasculares se aconseja restringir su uso al mínimo para evitar estas complicaciones.
– El nervio peroneo está por fuera del centro de la rodilla y puede lesionarse por tracción, sobre todo
durante la corrección de la deformidad en valgo y en flexión. Si se identifica déficit funcional del nervio peroneo tras la intervención, debe colocarse la rodilla en flexión para destensar el nervio y facilitar su recuperación. En los pacientes con alto riesgo de esta complicación (contractura rígida en flexión con importante deformidad en valgo), debe evitarse la anestesia epidural o regional para poder detectar más rápidamente esta complicación en el postoperatorio en caso de producirse.
– En los pacientes con disfunción crónica del nervio peroneo, a veces da resultado la evaluación quirúrgica tardía con descompresión del nervio.

PROCEDIMIENTOS DE RESCATE

Artrodesis
– La artrodesis es una opción viable para permitir la deambulación tras el fracaso de una reintervención de artroplastia total de rodilla. La pérdida ósea suele dar origen a acortamiento sustancial e importantes dismetrías y la pérdida del rango de movilidad puede limitar significativamente la función en muchos pacientes mayores o con patología de la cadera o el tobillo ipsilaterales o de columna lumbar.
– Las técnicas de artrodesis incluyen uso de clavo intramedular con clavo largo desde la cadera hasta el tobillo o con dispositivos de compresión modular insertados por la rodilla, doble placa y fijación externa. Todos estos métodos consiguen la artrodesis, pero los mejores resultados se han obtenido con el uso de clavo intramedular y la doble placa.
– También pueden implantarse componentes de una prótesis tumoral, que permiten rellenar las zonas de gran pérdida ósea, reducir la dismetría y evitar la redundancia de los tejidos blandos.

Amputación
– A este procedimiento se recurre sólo en casos de infecciones reiteradas, pérdidas de hueso masivas o incompetencia del aparato extensor en pacientes en quienes no son factibles otras opciones de reconstrucción.
– Muchos pacientes no aceptan la amputación transfemoral por considerar que desfigura demasiado.
– No obstante, la amputación resuelve definitivamente el problema en los casos de reintervenciones de artroplastia de rodilla fallidas más complicados.
– Una prótesis bien ajustada puede permitir actividades sentadas más confortablemente que con la artrodesis y comparable desempeño funcional para caminar.

Nueva artroplastia total de rodilla
– Es más frecuente tener que lidiar en una eventual reconstrucción con pérdidas óseas, carencias de soporte ligamentoso, recubrimientos de tejidos blandos inadecuados y problemas con el aparato extensor tras una reartroplastia de rodilla fallida que tras la primera artroplastia.
– Si no es posible afrontar una nueva operación de reconstrucción o aparece fallo precoz tras la tercera artroplastia, es posible que la calidad del hueso no sea adecuada para artrodesis y que la opción más viable sea la amputación.

RESULTADOS CLÍNICOS

Comparación entre la primera artroplastia total de rodilla y la reoperación
– El alivio del dolor y la funcionalidad de la rodilla tras la reoperación de artroplastia total de rodIlla son en general menos favorables que tras la artroplastia inicial. Los pacientes reoperados son mayores que los operados por primera vez y suelen tener problemas médicos y ortopédicos más complejos que limitan su capacidad funcional conjunta.
– Aunque de forma menos predecible que en la primera artroplastia total de rodilla, en la mayoría de las reartroplastias mejoran satisfactoriamente el dolor y la función.

Factores que influyen sobre el resultado
– Diagnóstico preoperatorio y extensión de la cirugía reconstructiva requerida.
– Rango de movilidad de la rodilla.
– Función del aparato extensor.
– Apoyo del ligamento lateral.
– Calidad de la piel y de los tejidos blandos.
– Cantidad del hueso remanente.