Artrosis de rodilla

ASPECTOS GENERALES

Cambios primarios de artrosis

– Pérdida de cartílago articular.

– Remodelación del hueso subcondral.

– Formación de osteofitos.

– La enfermedad afecta por lo general a todos los tejidos que forman la articulación sinovial, como el cartílago, el hueso subcondral, el hueso metafisario, la sinovial, los ligamentos, la cápsula articular y los músculos que cruzan la articulación.

– La artrosis es la causa principal de incapacidad y de deterioro de la calidad de vida en los países industrializados en pacientes mayores de 65 años de edad. Con el envejecimiento de la población, es previsible que alrededor del año 2030 la prevalencia de artrosis haya aumentado del 66% al 100%.

– La artrosis afecta a todos los grupos étnicos y está presente en todas las localizaciones geográficas.

– Es más frecuente en las mujeres que en los hombres.

– La rodilla es la articulación afectada con más frecuencia; el 12% de los adultos mayores de 60 años de edad están diagnosticados de artrosis de rodilla.

– En la mayoría de los pacientes, la inflamación no es un fenómeno importante de la artrosis.

Factores de riesgo:

– Edad avanzada (quizás el factor de riesgo más importante).

– Género femenino: la pérdida de estrógenos con el paso del tiempo aumenta el riesgo.

– Genética.

– Obesidad

– Existe una relación directa entre la edad y la artrosis, pero la artrosis no es simplemente la consecuencia de un desgaste mecánico por el uso de la articulación.

Etiología:

– La etiología de la artrosis es multifactorial:

– A nivel celular, la artrosis es consecuencia del deterioro de la capacidad de los condrocitos para mantener y restablecer el cartílago articular.

– Hay pruebas concluyentes de que los condrocitos presentan una erosión de los telómeros relacionada con la edad, y el aumento de la expresión de β-galactosidasa (un marcador de senescencia) indica que la senescencia celular es responsable del deterioro funcional del condrocito relacionado con la edad.

– La edad de inicio de la artrosis secundaria depende de la causa subyacente.

– En general, las mujeres están afectadas con una frecuencia desproporcionadamente alta respecto a los hombres. En las personas menores de 55 años, la tasa de artrosis es más alta en los hombres que en las mujeres.

DIAGNÓSTICO

Anamnesis

– En muchos pacientes, el dolor empeora con la actividad y mejora con el reposo.

– Los pacientes pueden describir un dolor intenso, con disminución del rango de movilidad y aumento de volumen.

Examen físico

– El examen físico de la rodilla frecuentemente pone de manifiesto una disminución del rango de movilidad, crepitación, dolor a la palpación de la interlínea articular, derrame y cierto grado de deformidad.

– Hay que evaluar el recorrido rotuliano y la estabilidad ligamentosa.

– Debe observarse si existe una desalineación en varo o en valgo, así como cualquier anomalía al andar.

– En la fase crónica de la enfermedad con frecuencia se produce una atrofia de los músculos que cruzan la articulación.

– Los pacientes con artrosis tienen una marcha alterada y un aumento del gasto energético al deambular.
La intensidad del dolor de rodilla se correlaciona con una disminución de la velocidad al deambular, de la frecuencia de paso, del tiempo de apoyo monopodal y de las fuerzas de reacción del terreno verticales.

Radiografías

– Las radiografías en carga son las más sensibles para confirmar el diagnóstico de artrosis.

– En la rodilla, las proyecciones axial (en sol naciente) y anteroposterior en flexión pueden poner de manifiesto una artrosis que no se aprecia en las proyecciones anteroposterior y lateral convencionales.

Cambios radiográficos:

– Disminución del espacio articular (disminución del grosor del cartílago hialino).

– Aumento de densidad del hueso subcondral (esclerosis).

– Osteofitos.

– Los pacientes con una artrosis más avanzada pueden presentar quistes subcondrales (geodas), cuerpos libres, subluxación articular, deformidad y desalineación.

– La anquilosis ósea es infrecuente pero posible.

RECOMENDACIONES GENERALES DE TRATAMIENTO

– Las siguientes recomendaciones están basadas en las directrices de práctica clínica para la artrosis de rodilla de la American Academy of Orthopaedic Surgeons.

– Se recomienda que los pacientes con artrosis de rodilla sintomática participen en programas de autotratamiento, realicen ejercicios aeróbicos de fortalecimiento de impacto bajo y reciban información neuromuscular. Además, es aconsejable que realicen actividad física según las directrices nacionales (Fuerza de la recomendación: alta).

– Se sugiere a los pacientes con artrosis de rodilla sintomática adelgazar y mantener un índice de masa corporal >25 (Fuerza de la recomendación: intermedia).

– No se puede recomendar el uso de acupuntura en los pacientes con artrosis de rodilla sintomática (Fuerza de la recomendación: alta)

– No se puede recomendar o desaconsejar el uso de técnicas de medicina física (incluyendo las técnicas de electroterapia) en los pacientes con artrosis de rodilla sintomática (Fuerza de la recomendación: no concluyente).

– No se puede recomendar o desaconsejar la terapia manual en los pacientes con artrosis de rodilla sintomática (Fuerza de la recomendación: no concluyente).

– No se puede recomendar o desaconsejar el uso de una órtesis con fuerza valguizante (descarga del compartimento medial) en los pacientes con artrosis de rodilla sintomática (Fuerza de la recomendación: no concluyente).

– No se puede recomendar el uso de cuñas laterales en el calzado en los pacientes con artrosis sintomática del compartimento medial de la rodilla (Fuerza de la recomendación: intermedia).

– No se puede recomendar el tratamiento con glucosamina ni condroitín sulfato en los pacientes con artrosis de rodilla sintomática (Fuerza de la recomendación: alta).

– Se recomienda el tratamiento con antiinflamatorios no esteroidales (por vía tópica o por vía oral) o con tramadol en los pacientes con artrosis de rodilla sintomática (Fuerza de la recomendación: alta).

– No se puede recomendar o desaconsejar el tratamiento con paracetamol, opiáceos o parches analgésicos en los pacientes con artrosis de rodilla sintomática (Fuerza de la recomendación: no concluyente).

– No se puede recomendar o desaconsejar el tratamiento con corticoide intraarticular en los pacientes con artrosis de rodilla sintomática (Fuerza de la recomendación: no concluyente).

– No se puede recomendar el tratamiento con ácido hialurónico en los pacientes con artrosis de rodilla sintomática (Fuerza de la recomendación: alta).

– No se puede recomendar o desaconsejar las inyecciones de factores de crecimiento y/o de plasma rico en plaquetas en los pacientes con artrosis de rodilla sintomática (Fuerza de la recomendación: no concluyente).

– No se puede recomendar que el médico utilice el lavado articular con suero fisiológico inyectado con aguja en los pacientes con artrosis de rodilla sintomática (Fuerza de la recomendación: intermedia).TRATAMIENTO QUIRÚRGICO NO ARTROPLÁSTICO DE LA ARTROSIS DE RODILLA

Aspectos generales

– Practicar una artroscopia para tratar la artrosis de la rodilla en las fases iniciales puede retrasar la necesidad de artroplastia, aunque es obligada la selección adecuada del paciente.

– El desbridamiento artroscópico permite también evaluar el estado de la articulación y da opción a desbridar los meniscos, el cartílago y la sinovial y a extirpar los cuerpos libres. La información directa que aporta sobre la situación del conjunto de la rodilla ayuda a la toma de decisiones futuras; por ejemplo, decidir si será más adecuada una osteotomía, una artroplastia unicompartimental o una artroplastia total de rodilla.

– Se han descrito diversos procedimientos, entre ellos lavado y desbridamiento, condroplastia (láser, radiofrecuencia), artroplastia de abrasión y técnicas de penetración subcondral (perforación, microfracturas).

– Los factores pronósticos se enumeran en la siguiente tabla.

– Las indicaciones de artroscopia incluyen la artrosis leve a moderada con mínima desalineación y síntomas mecánicos concordantes con cuerpos libres, desgarro meniscal, sinovitis u osteofitos dolorosos.

– Los procedimientos artroscópicos están contraindicados en rodillas con artrosis importante, especialmente si hay desalineación en varo o en valgo.

– Faltan estudios bien diseñados de evaluación comparativa de estos procedimientos artroscópicos, y ello obliga a considerar sus limitaciones inherentes a la hora de ponerlos en práctica en la patología de la rodilla.

Lavado y desbridamiento

– El lavado y desbridamiento artroscópico del hueso artrósico es un método discutido pero útil cuando está bien indicado. Se reserva para los casos con síntomas mecánicos específicos causados por cuerpos libres de hueso o de cartílago, desgarros de menisco o pinzamiento sinovial.

– Se irriga la rodilla y luego se desbridan el cartílago desprendido, el menisco o la sinovial a través del artroscopio.

– La irrigación diluye el líquido sinovial, con lo que se reduce la concentración de enzimas corrosivas.

– La extirpación del cartílago desprendido, el menisco o la sinovial alivia los síntomas mecánicos y también elimina una fuente de irritación del tejido sinovial.

Condroplastia

– El cartílago lesionado se elimina o se estabiliza alisándolo con puntas fresadoras, láser o radiofrecuencia.

– La posibilidad de causar lesiones por calentamiento al utilizar láser o radiofrecuencia ha hecho que estos métodos estén en desuso.

Artroplastia de abrasión

– Se utiliza una fresadora para desbridar los defectos del cartílago y llegar hasta la placa ósea subcondral provocando sangrado.

– El objetivo es conseguir que se forme un coágulo de sangre que ulteriormente desarrollará metaplasia para convertirse en fibrocartílago; se estima que este proceso tarda ocho semanas.

Perforaciones subcondrales o microfracturas

– Los defectos del cartílago se desbridan hasta conseguir un reborde estable y el hueso subcondral expuesto que queda se perfora después con un pequeño taladro o punzón.

– El objetivo es crear una zona sangrante en el hueso para que se produzca un coágulo y luego el fibrocartílago.

– Las diferencias biomecánicas y fisiológicas entre el fibrocartílago y el cartílago hialino hacen cuestionable la eficacia a largo plazo de este sistema.

Osteotomías

Aspectos generales:

– La osteotomía de la rodilla es eficaz para tratar la artrosis por desalineación en varo o en valgo y puede retrasar la necesidad de artroplastia total de rodilla.

– Hoy en día, la osteotomía de la rodilla se suele utilizar combinada con los procedimientos de restauración del cartílago, con el fin de mejorar el entorno mecánico para la reparación biológica.

– La osteotomía de la rodilla es ideal para el paciente joven activo con compromiso del compartimento externo o interno aislada, pues permite realinear la extremidad y reducir las cargas sobre el cartílago articular del compartimento afectado.

Osteotomía tibial proximal:

– La artrosis del compartimento interno (frecuente) en la desalineación en varo se trata con una osteotomía valguizante de la tibia proximal.

– Los métodos son la osteotomía en cuña cerrada lateral, la osteotomía en cuña abierta medial y la osteotomía en cúpula.

– La sobrecorreción ligera de la deformidad en varo de 8° a 10° de valgo ha conseguido buenos resultados.

Osteotomía femoral distal:

– La artrosis del compartimento externo (menos frecuente) en la desalineación en valgo se trata usualmente mediante una osteotomía en varo del fémur distal para evitar que la línea articular quede oblicua.
– El objetivo es corregir la deformidad de 0° a 2° de valgo.

Contraindicaciones para osteotomía valguizante de la tibia proximal:

– Artrosis del compartimento externo.

– Artrosis patelofemoral.

– No aceptar el futuro aspecto estético de la pierna.

– Contractura en flexión de más de 15°.

– Rango de movilidad de menos de 90°.

– Falta del menisco externo.

Contraindicaciones para osteotomía en varo del fémur distal:

– Artrosis del compartimento interno.

– Contractura en flexión de más de 15°.

– Rango de movilidad de menos de 90°.

– Falta del menisco interno.

– Artrosis patelofemoral.

Complicaciones:

– Síndrome compartimental.

– Parálisis del nervio peroneo (más frecuente en la osteotomía de la tibia proximal).

– Pseudoartrosis o consolidación viciosa.

– Infracorrección o sobrecorrección.

– Patela baja.

Resultados:

– La osteotomía valguizante de la tibia proximal tiene éxito aproximadamente en el 50% al 8.5% de los pacientes al cabo de 10 años.

– La osteotomía en varo del fémur distal presenta resultados satisfactorios en el 87% de los pacientes al cabo de 10 años.

Artroplastia total de rodilla tras osteotomías:

– Es técnicamente dificultosa debido al tejido cicatricial, el material de osteosíntesis presente, las alteraciones de la tibia y las alteraciones del fémur.

– Son frecuentes la patela baja y la necesidad de liberar la zona externa.

– Los resultados de la propia artroplastia total de rodilla no parecen estar influenciados; varios estudios han mostrado excelentes resultados a largo plazo.

Artrodesis de rodilla

Aspectos generales:

– Cuando no es posible la reconstrucción de las lesiones, la artrodesis se considera la última opción para conseguir que la rodilla quede estable sin dolor.

– Se consigue una artrodesis estable en más del 90% de los pacientes.

Indicaciones:

– La indicación más frecuente es la imposibilidad de reconstruir la rodilla tras fallar la artroplastia total de rodilla, generalmente por infección y pérdida del aparato extensor.

– Indicaciones menos frecuentes son: artrosis séptica, osteomielitis, artrosis postraumática en un trabajador manual joven, anquilosis dolorosa, rodilla neuropática (artropaáa de Charcot) y deformidad paralítica.

Contraindicaciones:

– Compromiso bilateral de las rodillas.

– Artrodesis de la cadera ipsilateral.

Técnicas quirúrgicas:

– Para la artrodesis de rodilla se usan fijación externa, placas, clavos intramedulares o modalidades combinadas.

– Posición de fusión:

– si la dismetría de las extremidades es menor de 2 cm, la rodilla se deja entre 5° y 7° de valgo y 15° de flexión.

– si la dismetría es de 2 a 4 cm, la rodilla se deja en extensión para permitir que la pierna se levante del suelo.

– si la dismetría es mayor de 4 cm, puede ponerse un injerto óseo o un espaciador protésico para no alterar mucho la marcha.

Complicaciones:

– Entre las complicaciones se incluyen la pseudoartrosis dolorosa (la más frecuente), infección, trombosis venosa profunda, parálisis del nervio peroneo y dehiscencia de la herida.

– La complicación tardía principal es el dolor de cadera, columna o tobillo por la alteración del patrón de marcha.