Artrosis del tobillo y pie

ARTROSIS DEL TOBILLO

Aspectos generales
– Las artrosis del tobillo son mayoritariamente de origen postraumático.
– Otras causas.
– Enfermedades inflamatorias.
– Inestabilidad ligamentosa crónica.
– Osteonecrosis del astrágalo.
– Neuropatía periférica (neuroartropatía de Charcot).
– Enfermedad degenerativa primaria (artrosis).
– La artrosis del tobillo es menos común que la de la cadera o la rodilla.

Diagnóstico
Anamnesis y examen físico:
– Los pacientes presentan habitualmente dolor en la porción anterior del tobillo con la carga de peso y la impulsión.
– En el examen físico puede aparecer dolor en el rango de movilidad del tobillo.
– El rango de movilidad tibioastragalina suele estar reducido en comparación con el del tobillo indemne.
– El tobillo y la extremidad inferior se deberían evaluar con el paciente en bipedestación. Esto permite que el examinador valore la alineación del tobillo y el retropié.

Estudios de imagen:
– Para evaluar el pinzamiento del espacio articular y la alineación del tobillo deberían obtenerse radiografías anteroposteriores (AP), oblicuas y laterales del tobillo con carga de peso. Para evaluar la alineación del pie deberían considerarse radiografías convencionales del pie con carga de peso.

Tratamiento no quirúrgico
– Fármacos antiinflamatorios no esteroidales (AINEs).
– Modificación de la actividad.
– Inyecciones de corticoides. Las inyecciones selectivas de anestésicos/corticoides (guiadas por fluoroscopia) pueden ser tanto diagnósticas como terapéuticas.
– Modificaciones del calzado (suelas en mecedora).
– Férulas (órtesis tobillo-pie).

Tratamiento quirúrgico
Desbridamiento del tobillo con exostectomía tibial anterior/astragalina dorsal:
– Alivia el pinzamiento durante la impulsión.
– Frecuentemente mejora los síntomas en la patoIogía leve.
– Puede empeorar los síntomas debido al mayor movimiento tibioastragalino.

Artroplastia de distracción para la patología leve:
– Sigue siendo controvertida.

Osteotomía supramaleolar:
– Los síntomas secundarios a mala alineación tibioastragalina y desgaste articular excéntrico pueden beneficiarse de osteotomía supramaleolar para descargar las áreas artrósicas.
– La osteotomía supramaleolar está indicada para la artrosis leve o moderada del tobillo cuando hay mala alineación de la articulación del tobillo con una preservación razonable del rango de movilidad.

Artrodesis:
– La artrodesis es el tratamiento de referencia para la artrosis terminal del tobillo.
– Los métodos descritos de artrodesis tibioastragalina incluyen técnicas abiertas, artroscópicas y de miniartrotomía, con fijación interna o externa.
– El abordaje transperoneo puede ser útil para la reducción de las deformidades del retropié en varo .
– Las técnicas de fusión artroscópica o miniartrotomía se consideran cuando hay una deformidad mínima que puede corregirse mediante fusión.
– El abordaje anterior es actualmente el preferido por muchos cirujanos, porque permite la preservación peronea y la colocación de una placa anterior.
– Si la articulación subastragalina es artrósica, puede incluirse en la construcción de la artrodesis. La fijación con placa o un clavo intramedular retrógrado son opciones para la fijación.
– La fijación anular externa es una alternativa quirúrgica a la fijación interna en la artrodesis compleja del tobillo cuando una intervención previa o un traumatismo extenso comprometen el recubrimiento de tejidos blandos del tobillo.
– La posición recomendada del tobillo para la artrodesis es flexión plantar y dorsiflexión neutras, valgo del retropié de 5°, y rotación igual a la extremidad contralateral. Puede considerarse la preservación del peroné para dejar abierta la posibilidad de conversión a artroplastia total del tobillo en el futuro.

Complicaciones de la artrodesis:
– Las tasas descritas de pseudoartrosis pueden superar el 10%.
– El tabaquismo afecta negativamente al tiempo de cicatrización, de modo que los fumadores (en comparación con los no fumadores) tienen un riesgo 2,7 veces mayor de pseudoartrosis y una cicatrización retardada.
– La mayoría de los pacientes sometidos a artrodesis del tobillo acaban por desarrollar artrosis de las articulaciones adyacentes (retropié), aun en el caso de que se haya logrado una fusión satisfactoria y una alineación adecuada del tobillo.
– Los estudios de seguimiento a largo plazo han demostrado que puede desarrollarse artrosis del retropié adyacente ipsilateral (subastragalina) después de una artrodesis no complicada del tobillo.

Artroplastia total del tobillo:
– La artroplastia total del tobillo es una alternativa a la artrodesis, sobre todo para los pacientes ancianos con artrosis terminal y alineación fisiológica del tobillo y el retropié.
– Está justificado el seguimiento a largo plazo de los implantes modernos (en especial las tasas de complicaciones) para determinar las ventajas respecto a la artrodesis del tobillo.

Rehabilitación
– La fisioterapia postoperatoria depende del procedimiento. En general, la artrodesis del tobillo requiere un mínimo de ocho semanas de protección contra la carga de peso.

ARTROSIS DEL RETROPIÉ

Aspectos generales
– Las articulaciones del retropié son la subastragalina, la astragalonavicular y la calcaneocuboidea.
– Las artrosis del retropié pueden desarrollarse por traumatismo (fracturas del calcáneo o el astrágalo), artritis inflamatorias, artrosis primaria, trastomos terminales del tendón del músculo tibial posterior, coaliciones tarsianas o trastornos neurológicos asociados a una postura cavovara del pie de larga duración.
– Las artrosis del retropié son mayoritariamente de origen postraumático.
– Las artrosis del retropié secundarias a disfunción tendinosa del tibial posterior se asocian con frecuencia a contractura del tendón de Aquiles.
– La artrosis aislada de la articulación astragalonavicular se asocia a artropatía inflamatoria (artritis reumatoide lAR]).

Diagnóstico
Anamnesis y examen físico:
– Los pacientes con artrosis del retropié generalmente refieren dolor y/o aumento de volumen en el seno del tarso, en especial al caminar sobre superficies irregulares.
– La inversión y la eversión del retropié reproducen el dolor.
– El movimiento suele estar limitado cuando se compara con el lado indemne
– Los pacientes deberían ser examinados mientras cargan peso, para identificar una posible mala alineación.

Estudios de imagen:
– Las radiografías con carga de peso demuestran pérdida del espacio articular y mala alineación de los huesos del retropié.
– Aunque las proyecciones radiográficas de Broden y Harris son mejores que las proyecciones convencionales para definir la extensión de la artrosis subastragalina, puede estar justificada una tomografía computarizada (TAC) para lograr un mayor detalle de las artrosis del retropié.

Tratamiento no quirúrgico
– AINEs.
– Modificación de la actividad.
– Modificaciones del calzado (suelas rígidas, en mecedora).
– Férulas que protejan el retropié: órtesis del University of California Biomechanics Laboratory (UCBL) u órtesis tobillo-pie rígidas o articuladas.
– Inyecciones de corticoides.
– Las inyecciones selectivas de anestésicos/corticoides (guiadas por fluoroscopia) a veces son terapéuticas, pero sirven típicamente para identificar las articulaciones sintomáticas del retropié.

Tratamiento quirúrgico
Artrotomía (o, en casos seleccionados la artroscopia):
– Puede resultar satisfactoria para desbridar las articulaciones del retropié y eliminar exostosis sintomáticas o cuerpos libres.

Exostectomía lateral del calcáneo:
– Tras una fractura de este hueso frecuentemente es eficaz para aliviar un pinzamiento subperoneo.

Artrodesis:
– La artrodesis se recomienda habitualmente para la artrosis del retropié.
– Para la artrosis aislada está indicada la artrodesis selectiva de una articulación del retropié.
– Las artrodesis aisladas de las articulaciones calcaneocuboidea, subastragalina y astragaIonavicular limitan el movimiento del retropié alrededor del 25%, el 40% y el 90%, respectivamente. Esto induce a muchos cirujanos a recomendar una artrodesis triple cuando está justificada la artrodesis de la articulación astragalonavicular.
– La artrodesis triple es el tratamiento recomendado para la disfunción tendinosa del tibial posterior en estadio III que no responde al tratamiento no quirúrgico.
– Algunos autores recomiendan una artrodesis de distracción con bloque óseo subastragalino para restablecer la alineación fisiol6gica del retropié cuando hay una pérdida asociada de la altura del talón y pinzamiento del tobillo anterior.
– Una de las técnicas de artrodesis del retropié consiste en fijación interna con tornillos y/o grapas.
– La posición recomendada para la artrodesis del retropié mantiene o restablece un pie plantígrado, con aproximadamente 5° de valgo del retropié y un eje astrágalo-primer metatarstano (línea de Meary) congruente en las radiografías anteroposteriores y laterales con carga de peso.
– La posición deseada para la artrodesis triple implica 5° a 7° de valgo del retropié y un ángulo astrágalo-primer metatarsiano congruente en las radiografías anteroposteriores y laterales (0°).
– La tasa de consolidación para la artrodesis subastragalina aislada es del 88%-96%. En la artrodesis triple, la articulación más habitual que no se fusiona es la astragalonavicular.

ARTROSIS DEL MEDIOPIÉ

Aspectos generales
– Las articulaciones del mediopié son la naviculocuneiforme y la metatarsocuneiforme/cuboidea.
– Las articulaciones del mediopié pueden considerarse no esenciales, y si se fusionan en alineación anatómica, generalmente cabe prever una función fisiológica del pie.
– La etiología de la artrosis del mediopié puede ser primaria, inflamatoria o postraumática.
– La artrosis primaria del mediopié es el tipo más común de artrosis en esta localización.
– Si no se trata, la luxofractura de las articulaciones tarsometatarsianas (de Lisfranc) generalmente provoca pérdida del arco longitudinal y abducción del antepié.

Diagnóstico
Anamnesis y examen físico:
– Los pacientes refieren dolor en el mediopié/arco con la carga de peso, especialmente con la impulsión durante la marcha.
– El dolor se desencadena con la palpación o el estrés.
– Puede haber dolor en las prominencias óseas del mediopié.
– Con la carga de peso se observa frecuentemente una pérdida del arco longitudinal (acompañado en ocasiones de abducción del antepié).
– También pueden concurrir valgo secundario del retropié, contractura del tendón de Aquiles y hallux valgus.

Estudios de imagen:
– Las radiografías del pie con carga de peso demuestran una relación astrágalo-primer metatarsiano no lineal con el vértice de la deformidad en el mediopié. Esta deformidad provoca pérdida del arco longitudinal y abducción del antepié.

Tratamiento no quirúrgico
– AINEs.
– Modificación de la actividad.
– Soportes del arco longitudinal.
– Modificaciones del calzado (suelas en mecedora).
– Las férulas de fijación del tobillo, combinadas con modificaciones del calzado (suelas en mecedora), pueden descargar aún más el mediopié durante la marcha.
– Las inyecciones de corticoides guiadas por fluoroscopia son diagnósticas y potencialmente terapéuticas.

Tratamiento quirúrgico
– Puede restablecerse una función fisiológica casi completa del pie, sobre todo durante la impulsión, con la realineación y la artrodesis satisfactorias de la primera a la tercera articulaciones tarsometatarsianas y/o de la articulación escalocuneiforme. Las articulaciones tarsometatarsianas cuarta y quinta no se fusionan para preservar la función de acomodación del pie durante la fase de apoyo de la marcha.
– La fijación interna de las articulaciones del mediopié ha evolucionado para incluir tornillos, grapas y placas diseñados específicamente para la artrodesis del mediopié.

Consideraciones prácticas:
– Algunos casos seleccionados de artrosis sintomática de las articulaciones tarsometatarsianas cuarta y quinta, diagnosticados mediante inyecciones articulares selectivas de corticoides, pueden tratarse con artroplastia de interposición, que mantiene la columna lateral y acomoda la marcha.
– Las articulaciones tarsometatarsianas tienen una profundidad de 2-3 cm; la preparación articular completa debe extenderse hasta la superficie plantar para optimizar la alineación fisiológica y la fusión.
– Las deformidades pronunciadas pueden justificar una osteotomía biplanar del mediopié en conjunción con artrodesis, especialmente en las deformidades de Charcot del mediopié no aptas para órtesis.
– Dada la alta prevalencia de artrosis del mediopié tras una lesión de Lisfranc, puede considerarse una artrodesis primaria.
– El tratamiento quirúrgico de las artrosis del mediopié puede justificar una elongación simultánea del tendón de Aquiles y realineación del retropié.

ARTROSIS DE ANTEPIÉ

Aspectos generales
– Las artrosis del antepié afectan preferentemente a la primera articulación metatarsofalángica (MTF) (hallux rigidus). La etiología más probable es un traumatismo repetitivo, pero ciertos trastornos metabólicos (gota) o inflamatorios (ej. AR) también pueden ser factores contribuyentes.
– Las artrosis del antepié que afectan a las articulaciones MTF menores suelen ser de origen inflamatorio (p. el., AR) y rara vez son consecuencia de osteonecrosis de la cabeza metatarsiana menor (fractura incompleta de Freiberg).
– El hallux rigidus denota una patología articular degenerativa de la primera articulación MTF.

Diagnóstico
Ananmesis y examen físico:
– Los pacientes con hallux rigidus habitualmente presentan una prominencia dorsal sobre la articulación MTF del hallux, aumento de volumen de éste y dolor durante la impulsión.
– El examen físico revela un juanete dorsal doloroso, pinzamiento dorsal (dolor con la dorsiflexión forzada) y un rango de movilidad limitado del hallux.
– El dolor en el rango medio del rango de movilidad, sobre todo cuando se acompaña de limitación acusada del movimiento, sugiere una artrosis más avanzada de la articulación MTF del hallux. Este hallazgo influye en las decisiones de tratamiento. Normalmente, la artrosis global de la primera articulación MTF no puede tratarse eficazmente con queilectomía dorsal
– En presencia de AR, las articulaciones MTF menores desarrollan una deformidad en garra y desviación en valgo; una fractura incompleta de Freiberg crea rigidez aislada en la articulación MTF menor afectada.

Estudios de imagen:
– Las radiografías sirven para etapificar la artrosis.
– Las articulaciones MTF menores muestran erosiones periarticulares, desviación dorsal y lateral y, frecuentemente, luxación.
– La fractura incompleta de Freiberg se manifiesta como una deformidad destructiva de una sola cabeza metatarsiana, con características similares a la osteonecrosis de la cabeza femoral.

Clasificación

Tratamiento no quirúrgico

– AINEs.
– Inyecciones de corticoides.
– Modificación de la actividad.
– Plantillas ortésicas.
– Extensión de Morton (plantilla rígida que limita la dorsiflexión del hallux).
– Plantilla más rígida que soporta todo el antepié.
– Modificaciones del calzado:
– Puntera más profunda.
– Cuero más blando.
– Suela más rígida.
– Suelas en mecedora.

Tratamiento quirúrgico
Desbridamiento articular con queilectomía dorsal:
– El hallux rigidus entre leve y moderado habitualmente responde al desbridamiento articular con queilectomía dorsal.
– Los resultados pueden mejorarse con la microfractura simultánea del cartílago de la cabeza del primer metatarsiano y la liberación de la cápsula plantar.
– En general, la queilectomía dorsal producirá un mal resultado, con dolor en el rango medio del rango de movilidad y pérdida completa del espacio articular MTF en las radiografías (características ambas de artrosis avanzada).

Artrodesis de la primera articulación MTF:
– La artrodesis de la primera articulación MTF es el mejor tratamiento para la artrosis avanzada.
– Las pruebas biomecánicas sugieren que la combinación de un tomillo de compresión y una placa dorsal es la construcción más estable para la artrodesis de la primera articulación MTF, a pesar de una pérdida de potencia de impulsión durante la marcha.

Sustitución protésica de la primera articulación MTF:
– Aunque en teoría constituye una alternativa atractiva a la artrodesis, no hay evidencia suficiente para recomendar la sustitución protésica de la primera articulación MTF en detrimento de la artrodesis.

Artroplastia de interposición:
– En casos seleccionados, la artroplastia de interposición, utilizando el tendón del extensor corto del hallux y la cápsula dorsal del propio paciente, puede aliviar los síntomas y, al mismo tiempo, preservar el movimiento del hallux.
– Artrodesis de la primera articulación MTF y resecciones de las cabezas metatarsianas menores (procedimiento de Clayton-Hoffmann).
Normalmente es el mejor procedimiento para tratar la artritis inflamatoria (AR) que afecta a todo el antepié.
– Osteotomía capital en dorsiflexión de la cabeza metatarsiana menor. En ocasiones, una fractura incompleta de Freiberg puede tratarse con una osteotomía capital en dorsiflexión de la cabeza metatarsiana menor, que descomprime la articulación y reorienta el cartílago plantar indemne para que se articule con la superficie articular no afectada de la falange proximal.

Consideraciones prácticas
– La posición óptima para la artrodesis de la articulación MTF del hallux es alineación neutra del hallux en relación con la superficie plantar del pie (el hallux mínimamente separado; el extremo del hallux apenas toca el suelo), sin pronación y con valgo ligero (5°).
– El fracaso de las prótesis de silicona para la primera articulación MTF puede requerir un injerto óseo estructural para recuperar la longitud del hallux.