Artrosis primarias y secundarias

Factores de riesgo de artrosis

Conocimientos generales

Introducción

La artrosis (término inglés: osteoarthritis) es una enfermedad multifactorial que afecta al cartílago articular, al hueso y a la membrana sinovial, llevando en sus etapas más tardías a degeneración del cartílago, produciendo dolor, pérdida de funcionalidad y deterioro de la calidad de vida. Las articulaciones más frecuentemente afectadas son la rodilla, cadera y articulaciones de la mano (IFD, IFP, MCF, primera CMC), seguidas por articulaciones del pie y columna.

La enfermedad se puede clasificar en primaria (idiopática) y secundaria.

– Artrosis primaria: Corresponde al proceso que ocurre en una articulación previamente sana, donde no se logra identificar un claro factor que explique la presencia de la enfermedad. Se puede dividir en localizada o generalizada, siendo generalizada cuando afecta 3 o más articulaciones.

– Artrosis secundaria: Es aquella enfermedad degenerativa que deriva de alguna causa conocida, por ejemplo: trauma, alteraciones articulares congénitas o del desarrollo (ej Displasia congénita de cadera), depósito de cristales de pirofosfato de calcio dihidrato, osteonecrosis, Artritis Reumatoide, gota, artritis séptica, entre otras.

Es importante el conocimiento sobre esta patología debido a su frecuencia, el importante deterioro funcional asociado y porque su tratamiento está cubierto por el GES: endoprótesis total de cadera en mayores de 65 años, y tratamiento no quirúrgico de artrosis de rodilla y cadera leve a moderado en mayores de 55 años.

Epidemiología

Es la enfermedad articular más frecuente. En Latinoamérica se cuenta con escasa información epidemiológica. Los datos nacionales de la Encuesta Nacional de Salud (ENS) 2003 arrojan una prevalencia (auto reporte de pacientes) de 3,8% en población adulta. En la última ENS (2009-2010) aparece como la principal causa de deterioro de movilidad, especialmente en mujeres, y se reportó 3,4% de artrosis de cadera (0,6 en hombres y 1,7 en mujeres), 7% de artrosis de rodilla (1,9 y 5,1 respectivamente).

La prevalencia de la enfermedad aumenta con la edad, se estima que en los mayores de 60 años más del 80% presenta alteraciones radiológicas de artrosis en alguna articulación.

Los datos de incidencia a nivel mundial son escasos. En artrosis de cadera se ha reportado 47 – 88/ 100.000 y en artrosis de rodilla 164-240/100.000.significativa la sintomatología de la artrosis.

Los factores de riesgo se pueden dividir en dos grandes grupos: Predisposición a la enfermedad y Alteraciones biomecánicas articulares.

a) Predisposición a la enfermedad:

– Edad: A mayor edad, mayor riesgo y prevalencia de artrosis, principalmente en mayores de 55 años.

– Género: Las mujeres tienen 2,6 veces más riesgo que los hombres de desarrollar artrosis.

– Obesidad: Un factor de riesgo modificable importante. Implicada en la aparición y la progresión de la enfermedad, principalmente debido al aumento de la sobrecarga mecánica y a factores sistémicos pro inflamatorios derivados del tejido adiposo.

– Hormonales: La literatura es controversial con respecto a este punto, habiendo evidencia a favor tanto como en contra. Un hecho que motivó el estudio de factores hormonales es el aumento de prevalencia de artrosis en mujeres postmenopáusicas, además en el WHI las mujeres que recibían terapia hormonal de reemplazo (THR) tenían un 15% menos de probabilidad de recibir una prótesis de cadera o rodilla.

– Genética: Se ha propuesto heredabilidad basado en estudios con gemelos monocigóticos, y se ha planteado un modelo genético recesivo con componente multifactorial. La herencia sería particularmente importante en las formas generalizadas.

– Densidad ósea: Se ha asociado relacionado la osteoporosis como factor reductor de riesgo y se ha visto que pacientes con mayor densidad ósea muestran mayores cambios radiográficos.

– Ejercicio:
• Articulaciones neuromuscularmente normales: Riesgo aumentado en ejercicio repetitivo de alto impacto.
• Articulaciones neuromuscularmente anormales: Riesgo aumentado en ejercicio recreacional de bajo impacto.

– Nutrición: La evidencia es contradictoria. Algunos estudios han mostrado un factor protector de la vitamina C y D basado en la susceptibilidad del daño oxidativo del cartílago observado en la artrosis.

b) Alteraciones biomecánicas:

Corresponde a cambios en la configuración de la articulación que generan diferencias en distribución de cargas y confieren mayor riesgo de artrosis como la forma articular, tipo de trabajo, trauma, deporte. Se asocia también disminución de masas musculares y activación de mecanoreceptores que generan mediadores que disminuyen la producción de matriz y aumento de daño en el cartílago. Ejemplos son patología meniscal y ruptura LCA en rodilla, Displasia Congénita de Caderas, deformaciones en varo o valgo, secuelas de artritis séptica, necrosis avascular, entre otras.

Diagnóstico

Los criterios definitivos para el diagnóstico incluyen la historia clínica, el examen físico y cambios radiológicos, los cuales pueden aparecer tardíamente en comparación a la aparición de cambios histopatológicos. La magnitud de los síntomas no se relaciona con los cambios radiológicos.

El cuadro clínico clásico se presenta con:

– Dolor persistente, de instalación insidiosa que aumenta con la carga de peso o al subir y bajar escaleras y que cede con el reposo.

– Rigidez matinal o posterior al reposo de duración menor a 30 minutos.

– Deformaciones articulares, ej nódulos de Heberden en IFD.

– Al examen físico se puede encontrar crepitación al movilizar la articulación (especialmente en la rodilla), deformidad y rigidez articular. En el caso de la rodilla puede haber además atrofia del cuádriceps y leve derrame articular no inflamatorio (derrame frío).

– El líquido sinovial característico es no inflamatorio, aspecto claro, con recuento celular <2.000/cc.

– Cambios radiográficos compatibles: osteofitos marginales, quistes y esclerosis subcondral, disminución asimétrica del espacio articular.

Se han propuesto criterios para estandarizar el proceso diagnóstico (American College of Rheumatology):

Radiografías

Siempre solicitar si existe duda diagnóstica o sospecha de patología concomitante. Si al momento del diagnóstico los síntomas son claros, se puede diferir. Se recomienda controlar luego de 4-6 semanas y si no se observa mejoría clínica solicitar radiografía bilateral aunque el dolor sea unilateral.
En el caso de caderas solicitar radiografías de pelvis AP y en abducción. En el caso de rodilla, radiografías de rodillas de pie AP y lateral, Rosenberg soportando peso) y axial de rótula.

Tratamiento

Hasta el momento no se ha demostrado que alguna terapia no quirúrgica modifique el curso de la enfermedad, a excepción de la corrección de factores de riesgo, como alteraciones biomecánicas secundarias a lesiones o inestabilidad de articulaciones y baja de peso.
El objetivo principal de la terapia es manejo del dolor e inflamación, minimizar la discapacidad, mejorar la calidad de vida y educar al paciente sobre los métodos diagnósticos, opciones de tratamiento y pronóstico. Además se incluyen en el tratamiento a otras especialidades como reumatología, y kinesiología para un manejo integral del paciente.

Terapia no farmacológica

Dentro del manejo no farmacológico es muy importante es que el paciente realice un programa de ejercicio para fortalecer la musculatura de las extremidades inferiores. A todo paciente con sobrepeso se le debe recomendar una baja de peso de a lo menos 5%, que puede ser logrado con una  eeducación alimentaria y ejercicio adecuado. El uso de órtesis de rodilla en caso de valgo tiene buenos resultados en disminuir el dolor y mejorar la función, sin embargo, se deben considerar los costos asociados.

Terapia farmacológica

– Analgesia oral: el dolor es la principal causa de prescripción de medicamentos en pacientes con artrosis. Debe ser ajustado para cada paciente, basado en sinergismo entre las distintas familias de medicamentos para lograr resultados aceptables con un buen perfil de seguridad y disminuir los efectos adversos.

– Paracetamol: Es el medicamento de elección. Se puede usar hasta 4 g/día, siendo lo habitual 3g/día (1000 mg c/8h o 650 mg c/6h), siendo seguro, prácticamente sin efectos secundarios. Precaución en pacientes con DHC que beben alcohol regularmente, se recomienda disminuir la dosis a 2 g/día máximo.

– AINEs: medicamentos eficaces para manejo del dolor, especialmente en exacerbaciones. Se recomienda como segunda línea ante la falta de respuesta a paracetamol. Efectos adversos: nefrotoxicidad (en pacientes con nefropatía conocida y/o algún otro factor de riesgo como depleción de volumen) y gastrointestinales (dispepsia, úlceras, HDA).

Los AINEs COX-2 selectivos son una buena opción en pacientes con enfermedad gastrointestinal conocida y bajo riesgo cardiovascular. (Incluidos en la canasta GES)
No existe AINE de elección, se debe elegir considerando precio, disponibilidad local, entre otros. Se pueden utilizar inicialmente de 2 a 4 semanas, si no se consigue alivio del dolor se debería buscar otra opción de tratamiento.

– Medicamentos tópicos: Se recomiendan en caso de artrosis de rodilla en que no hay respuesta a AINEs orales. Eficacia demostrada y alta seguridad. Se puede emplear AINEs tópicos o capsaisina tópica. La capsaisina requiere de a lo menos 4 aplicaciones al día, obteniéndose un efecto significativo a los 14-28 dias.

– Opioides: No se recomienda su uso por períodos prolongados por el riesgo potencial de adicción. El Tramadol es utilizado frecuentemente en conjunto con paracetamol. Su principales efectos adversos son náusea y vómitos, constipación. Existen presentaciones de liberación inmediata y retardada. Dosis máxima: 400 mg/día. Dosis habitual: 50 mg/6 a 8h, 100 mg c/12h en liberación retardada. Dosis habitual en conjunto con paracetamol: 325mg/37,5 mg, cada 4 a 6 horas.

– Condroitin sulfato/ glucosamina: La evidencia es controversial con respecto a su eficacia. La guía GES actual no recomienda
su uso universal.

Para artrosis leve a moderada de caderas y rodillas en menores de 55 años, la guía GES incluye y recomienda el uso
de los medicamentos y medidas no farmacológicas previamente expuestas.

Otras terapias

– Terapia intraarticular:

• Glucocorticoides: Son útiles en pacientes con dolor refractario a AINEs, o en los que éstos están contraindicados.
Principalmente utilizados en rodilla. En cadera la inyección intraarticular es más compleja, y debe ser realizada por un especialista idealmente guiado por alguna técnica de rayos (ecografía, fluoroscopía, TAC). Se pueden utilizar cada 3 meses hasta por 2 años. Buen efecto analgésico, sin embargo, no suele durar más de 3 meses. El paciente debe ser derivado a un reumatólogo para recibir esta terapia según el GES. Complicaciones: infección, por lo tanto se realiza con técnica estéril.

• Hialuronatos: No considerados en guía GES. Las ventajas con respecto al manejo del dolor, no son estadísticamente significativas. Dentro de los efectos adversos está el “flare” de la articulación, que se presenta con dolor, aumento de volumen y calor local, derrame articular con líquido inflamatorio (hasta 100.000 leucocitos/cc) con cultivos negativos y sin cristales. Puede ser incluso confundida con una artritis séptica.

– Colchicina: Especial utilidad en el subgrupo de pacientes con artrosis inflamatoria refractaria a AINEs y corticoides intraarticulares y con enfermedad de depósito de cristales de pirofosfato de calcio dihidrato. No incluido en GES.

Rehabilitación y seguimiento tratamiento no quirúrgico

Incluido en el GES. Los pacientes que se controlen en consultorio por esta patología tienen derecho a 2 controles con enfermera y 2 controles con médico al año, además de ser derivado con ficha de interconsulta al Centro de Rehabilitación Integral con Base Comunitaria, donde se realizará evaluación kinésica funcional y se elaborará un plan de intervención individual o grupal.

Se considera respuesta terapéutica mínima, la disminución del dolor al menos un 20% respecto de la evaluación previa y la mejoría de al menos 1 grado de la capacidad funcional. Si luego de 4-6 semanas no se observa mejoría, se deberá considerar opciones terapéuticas alternativas.

Terapia quirúrgica

La indicación quirúrgica aquellos pacientes refractarios a tratamiento o que tengan un cuadro severo (compromiso funcional y dolor por más del 95% del tiempo) y deben ser derivados a un traumatólogo dentro de 120 días. El GES cubre endoprótesis total de cadera en pacientes mayores de 65 años, con limitación funcional severa. Una vez hecho el diagnóstico por un traumatólogo, la cirugía debe ser realizada antes de 240 días si cumple con lo siguiente (criterios de inclusión):

– Personas de 65 años y más.

– Artrosis primaria de cadera, uni o bilateral, severa confirmada por especialista.

– Artrosis secundaria de cadera, uni o bilateral, severa confirmada por especialista.

– Con patología secundaria asociada, compatible con cirugía.

– Con evaluación anestésica compatible.

– Con consentimiento informado cumplimentado.

Criterios de exclusión GES:

– Locales: cuadro de infección articular o periarticular concurrente, insuficiencia de partes blandas severa.

– Generales: enfermedad neurológica que no permita deambular, enfermedad mental severa, enfermedades sistémicas
incompatibles con cirugía.

– Rechazo del paciente a la cirugía.

Una vez realizado el reemplazo articular, el paciente tiene derecho a rehabilitación kinesiológica precoz y al alta, control con enfermera y con el tratante entre 2 y 6 semanas post cirugía, además de tratamiento anticoagulante.

Existen también prótesis para rodilla unicompartimentales o totales. Para la rizartrosis existen diversas técnicas, desde la artrodesis a las artroplastias, con interposición de partes blandas, etc. También existen prótesis para interfalángicas, es decir, existen terapias quirúrgicas prácticamente para todo tipo de artrosis.

Además de las prótesis se han desarrollado otras técnicas, como debridamiento artroscópico especialmente en rodilla, que no han tenido respaldo por medicina basada en evidencia, u osteotomías de corrección de valgo o varo.

Complicaciones: infección de prótesis, hemorragias, infección de herida operatoria, y todos los otros asociados a cualquier intervención quirúrgica.

Terapias futuras

Numerosas investigaciones se están llevando a cabo siguiendo distintas líneas fisiopatológicas que actúan en la artrosis. Es así como se está investigando el uso de derivados de tetraciclina, los cuales disminuirían la síntesis de mRNA transcriptor de colagenasas que destruyen la matriz. También hay estudios experimentales con Diacereina, un inhibidor de la interleukina β que mejoraría de manera significativa la sintomatología de la artrosis.