Artrosis y artritis de mano y muñeca

ARTROSIS PRIMARIA

Aspectos generales
– La incidencia de artrosis primaria aumenta con la edad.
– La incidencia es similar en ambos sexos hasta la menopausia, a partir de la cual la incidencia es más alta en las mujeres.
– Hay diferencias en el patrón de las artrosis según las razas. El compromiso de la articulación carpometacarpiana del pulgar es más frecuente en pacientes de raza blanca. La artrosis de la mano se da más en amerindios que en blancos o afroamericanos.
– La frecuencia de compromiso de las articulaciones es la siguiente (en orden descendente): interfalángicas distales → carpometacarpiana del pulgar → interfalángicas proximales → metacarpofalángicas.
– La artrosis en una de las articulaciones de una fila predice la aparición subsiguiente de artrosis en otras articulaciones de esa misma fila.

Articulación carpometacarpiana del pulgar
Síntomas:
– Dolor en la base del pulgar, en especial en movimientos que fuerzan la articulación (ej. el de pinzamiento).
– El dolor se desencadena a la presión en las zonas dorsal, palmar o radial de la cápsula de la articulación carpometacarpiana.

Diagnóstico diferencial:
– Tenosinovitis de De Quervain.
– Artrosis escafotrapeciotrapezoidal.
– Pseudoartrosis del escafoides.
– Artrosis radioescafoidea.

Estudios de imagen:
– Las proyecciones radiográficas para esta articulación se obtienen centrando el haz de rayos X sobre la articulación trapeciometacarpiana y la cara dorsal del pulgar estirado sobre la placa (proyección hiperpronada).

Tratamiento:
– El tratamiento no quirúrgico está indicado de inicio en todas las fases evolutivas y consiste en férulas, antiinflamatorios no esteroidales (AINEs) e infiltraciones con corticoides.
El tratamiento quirúrgico se indica en los pacientes con dolor e incapacidad graves con independencia de los hallazgos radiológicos y consigue mejorías de la fuerza para los movimientos de prensión y pinza. La artrosis de la articulación carpometacarpiana del pulgar necesita la mayoría de las veces tratamiento quirúrgico.

*Según la clasificación de Eaton y Littler

Articulaciones interfalángicas distales
Etiología:
– Las articulaciones interfalángicas distales son más propensas a desgastes y desgarros que las demás articulaciones de la mano porque son las que soportan fuerzas más grandes.

Síntomas y signos:
– Dolor.
– Deformidad.
– Nódulos de Heberden.
– Quistes mucosos (frecuentemente relacionados con un osteofito), que pueden causar fístulas, artritis séptica o estrías en las uñas.
– El compromiso de la placa ungueal se caracteriza por pérdida del lustre normal, agrietamiento y deformidad.

Tratamiento:
– Quistes mucosos: aspiración o escisión a cielo abierto, seguidas de desbridamiento de los osteofitos de la falange distal para prevenir recidivas.
– Artrosis de las articulaciones interfalángicas distales: está indicada la artrodesis de 10° a 20° de flexión. La fijación con tornillos sin cabeza consigue los mejores índices de fijación.
– Aunque la artroplastia y la artrodesis muestran resultados funcionales y en cuanto al alivio del dolor equivalentes, la artroplastia se practica muy poco.

Articulaciones interfalángicas proximales
Signos:
– Nódulos de Bouchard.
– Contracturas articulares con fibrosis de los ligamentos colaterales.

Tratamiento:
– Contractura predominante con mínima compromiso articular: escisión del ligamento colateral, liberación de la placa palmar y resección de los osteofitos.
– Artrosis en los dedos medio y anular sin pérdida de masa ósea ni angulación o deformación rotatoria: artroplastia.
– Artrosis en dedos adyacentes: artrodesis. La fijación con tornillos sin cabeza consigue los mejores índices de fijación. Los ángulos de fusión son: índice, 30°; medio, 35°; anular, 40°; meñique, 45°.

Articulación escafotrapeciotrapezoidal
Etiología:
– La artrosis escafotrapeciotrapezoidal puede ser de causa postraumática, por subluxación del escafoides en rotación.

Síntomas y signos:
– En el 15% de los pacientes se desarrollan la muñeca con colapso escafosemilunar avanzado.
– La artrosis avanzada va acompañada de inestabilidad mediocarpiana por deformidad del segmento intercalado dorsal.

Tratamiento:
– El tratamiento no quirúrgico (reposo, AINEs, férulas) está indicado como primera medida.
– Si no está afectada la articulación carpometacarpiana del pulgar (considerar la práctica de artroscopia para confirmarlo): están indicados la artrodesis escafotrapeciotrapezoidal, la resección del polo distal del escafoides o el desbridamiento artroscópico.
– Artrosis pantrapecial: está indicada la trapeciectomía.

Articulación pisopiramidal
Etiología:
– La artrosis de la articulación pisopiramidal puede ser de causa postraumática.

Síntomas:
– Dolor en la base de la eminencia hipoténar.
– Los síntomas se exacerban forzando la articulación pisopiramidal.
– Las radiografías laterales con el antebrazo en supinación a 30° (proyección del túnel carpiano) revelan el compromiso de la articulación.

Tratamiento:
– El tratamiento no quirúrgico consiste en férulas e infiltraciones de corticoides.
– La extirpación del pisiforme sólo está indicada en casos rebeldes.

ARTROSIS EROSIVA

Aspectos generales
– La artrosis erosiva es una enfermedad autolimitada que la mayoría de las veces afecta a las articulaciones interfalángicas distales.
– Es más frecuente en mujeres que en hombres (10:1).
– Las radiografías revelan destrucción articular con osteofitos y erosiones.

Síntomas y signos
– Episodios inflamatorios intermitentes que destruyen el cartílago articular y el hueso adyacente.
– Las alteraciones de la membrana sinovial se asemejan a las de la artritis reumatoide (AR), pero, al contrario que en ésta, la artrosis erosiva no va acompañada de síntomas sistémicos.

Tratamiento
– El tratamiento no quirúrgico (férulas, AINEs) está indicado si los síntomas son tolerables.
– Para corregir la deformidad puede estar indicada la artrodesis.

OSTEOARTROPATÍA PULMONAR HIPERTRÓFICA

Aspectos generales
– La osteopatía pulmonar hipertrófica se da entre el 5% y el 10% de los pacientes con tumores pulmonares malignos (el carcinoma broncogénico es el más frecuente, seguido por el no microcítico).
– Este tipo de artrosis se ve ocasionalmente en otras neuropatías y en casos familiares.

Síntomas y signos
– Dolor quemante con rigidez matutina.
– En la evaluación, se aprecian dedos en palillo de tambor (acropaquia), dep6sito anormal de hueso perióstico, artralgia y sinovitis.

Imágenes radiológicas
– Engrosamiento perióstico.
– La elevación del periostio aparece como una línea de esclerosis continua de neoformación de hueso.

Tratamiento
– El único tratamiento eficaz de la osteoartritis hipertrófica de causa pulmonar tratar la enfermedad de base (ej. el carcinoma broncogénico o la infección pulmonar).

ARTROSIS POSTRAUMÁTICAS

Aspectos generales
– Las artrosis postraumáticas se dan en pacientes que han presentado una fractura intraarticular de la mano y de la muñeca o golpes que desestabilizan el carpo.
– La gravedad de la artrosis radiocarpiana tras una fractura de radio distal no se correlaciona con la presencia de síntomas.

Pulgar y dedos
Véase lo señalado en el epígrafe de la artrosis. Cuando están afectados el pulgar y los dedos, el diagnóstico y el tratamiento son los mismos que para la artrosis primaria.

Colapso escafosemilunar avanzado (SLAC -Scaphoid Lunate Advanced Collapse-)
Fisiopatología:
– La lesión del ligamento interóseo escafosemilunar y la distensión del complejo ligamentoso extrínseco provocan subluxación rotatoria palmar del escafoides
– La articulación radioescafoidea se hace incongruente, alterando las fuerzas de contacto entre radio y escafoides y dando finalmente origen a la artrosis.
– A medida que va torciéndose el escafoides y aumentando la diástasis escafosemilunar, va desplazándose el grande en sentido proximal.
– La modificación de las fuerzas de contacto intercarpianas acaba provocando artrosis de la articulación radiosemilunar.
– En la muñeca con colapso escafosemilunar avanzado, las articulaciones estiloescafoidea, radioescafoidea y radiosemilunar muestran cambios artríticos secundarios.
– Es característica la preservación de la articulación radiosemihnag gracias a su forma esferoidea.

Síntomas y signos:
– Disminución de la fuerza de pinza y apriete.
– Rigidez con extensión y desviación radial.
– Dolor localizado sobre la articulación radioescafoidea.
– Limitación de la movilidad de la muñeca a la extensión y la desviación radial.

Tratamiento:
Depende de la gravedad del compromiso.

*SLAC: colapso escafosemilunar avanzado (Scaphoid Lunate Advanced Collapse)

Pseudoartrosis de escafoides con colapso avanzado de la muñeca

– La historia, la clasificación y el tratamiento son similares a los de la muñeca con colapso escafosemilunar avanzado.

– Lo primero que se afecta es la superficie articular del escafoides distal con la estiloides radial en la fase I; en la fase II hay artrosis en el polo proximal radioescafoideo.

*SLAC: colapso escafosemilunar avanzado (Scaphoid Lunate Advanced Collapse)

Pinzamiento cubitocarpiano

Aspectos generales:

– La pseudoartrosis de fractura de escafoides con colapso avanzado de la muñeca es una situación degenerativa que se debe a la discrepancia entre la longitud relativa de las superficies articulares distales del radio y el cúbito (varianza cubital positiva). La distribución de cargas en la muñeca es diferente según la varianza cubital.

– Entre las causas postraumáticas están las fracturas radiodistales con acortamiento, las luxofracturas de Galeazzi o Essex-Loprestiy las lesiones epifisarias.
– Las causas congénitas incluyen la discondroplasia (deformidad de Madelung) y la varianza cubital positiva espontánea.

Síntomas:
– Dolor sobre el lado dorsal de la articulación radiocubital distal y sensación de chasquido intermitente.
– Dolor exacerbado con la rotación y la desviación cubital del antebrazo.
– Dolor con la carga axial sobre el lado cubital de la muñeca.
– Dolor al desplazamiento dorsal y palmar del cúbito distal con la muñeca desviada hacia el lado cubital (test de bamboleo positivo).

Estudios de imagen:
– La artrografía muestra desgarros del complejo fibrocartilaginoso triangular (disco radiocubital) y del ligamento semilunopiramidal.
– En la resonancia magnética se aprecian los cambios degenerativos del borde cubital del semilunar.

Tratamiento:
– Escisión a cielo abierto de la estiloides del cúbito.
– Artroscopia de la muñeca con resección laminar de estiloides cubital (el desgarro central del central complejo fibrocartilaginoso triangular se utiliza como vía de acceso).
– Osteotomía de acortamiento cubital.
Cuando la etiología primaria es la consolidación viciosa del radio distal, puede estar indicada la osteotomía correctora del radio distal.
– Tras la artrodesis de la muñeca puede añadirse excisión del piramidal.

Artrosis de la articulación radiocubital distal
Síntomas:
– Dolor sobre el dorso de la muñeca, con limitación de la pronación y supinación del antebrazo.
– Chasquidos y crepitación.
– Entre los hallazgos clínicos están el dolor que aumenta con la rotación proximal del antebrazo y la compresión del cúbito contra el radio.

Diagnóstico:
– Se confirma por la mejoría de la rotación y de la fuerza prensil tras inyectar un anestésico local en la articulación radiocubital distal.

Diagnóstico diferencial:
– Inestabilidad
– Subluxación
– Impactación cubitocarpiana.

Tratamiento:
– Resección de Darrach o estabilización cubital distal. Las complicaciones más habituales son la inestabilidad del muñón cubital distal y el pinzamiento radiocubital.
– Hemirresección cubital distal e interposición tendinosa (técnica de Bowers), que preserva la inserción del complejo fibrocartilaginoso triangular.
– Artroplastia de resección de la estiloides cubital.

ARTRITIS REUMATOIDE

Aspectos generales
– Los nódulos subcutáneos son las manifestaciones extraarticulares más comunes de la artritis reumatoide (AR) en las extremidades superiores y los presentan el 20% al 25% de los pacientes.
– En la AR juvenil se encuentra positividad del factor reumatoide sólo en los pacientes con ocho años de edad o mayores en el momento de la primera manifestación.
– Los niños con AR juvenil deben ser derivados al oftalmólogo, pues pueden presentar uveítis.

Tendones extensores
– El extensor propio del meñique y los tendones del extensor común de los dedos del anular y del meñique son los más susceptibles a la rotura.

Etiología:
– El síndrome de la cabeza del cúbito (subluxación dorsal del cúbito distal) o la subluxación palmar del carpo contribuyen frecuentemente a las roturas de los tendones.

Síntomas:
– La tenosinovitis se presenta como un abultamiento dorsal indoloro distal al retináculo de los extensores.

Diagnóstico diferencial de la incapacidad de extender los dedos:
– Rotura del tendón extensor (ausencia de tenodesis con la flexión de la muñeca).
– Subluxación del tendón extensor de la articulación metacarpofalángica.
– Parálisis del nervio interóseo posterior.

Tratamiento:
– La tenosinovectomía está indicada si al cabo de seis meses de tratamiento médico y fisioterapia con férulas no se han resuelto los síntomas.
– La transposición del extensor radial largo del carpo al extensor cubital del carpo corrige la desviación radial y la supinación del carpo.
– La resección del cúbito distal (Darrach, hemirresección o técnica de Sauvé-Kapandji) se aplica para corregir la articulación radiocubital distal.
– Transposición del extensor propio del índice al ex-tensor propio del meñique o la anastomosis en Y del extensor propio del meñique al extensor común de los dedos.
– En las roturas tendinosas múltiples deben practicarse injertos tendinosos al flexor común superficial de los dedos o al palmar.

Tendones flexores
Síntomas y etiología:
– La tenosinovitis del túnel carpiano puede presentarse con síntomas relacionados con compromiso del nervio mediano.
– Los tendones se desgarran por roce sobre las prominencias óseas.
– La rotura del flexor largo del pulgar causada por un espolón en el escafoides es la más habitual.

Tratamiento:
– Depende de la patología específica y síntomas.

Muñeca
Síntomas:
– Las deformidades incluyen limitación de la supinación, luxación palmar, desviación radial y translocación cubital del carpo.

Tratamiento:
– Depende de la gravedad del compromiso.

Articulaciones metacarpofalángicas
Síntomas:
– La desviación cubital se debe a la subluxación de los extensores, laxitud del ligamento colateral, sinovitis, desviación radial de la muñeca y rotura de la placa palmar.

Tratamiento:
– Depende de la gravedad de la enfermedad.

Articulaciones interfalángicas proximales
Deformidad en cuello de cisne:
– La distensión de la placa palmar y del ligamento colateral provocan la deformidad en cuello de cisne o la hiperextensión de la articulación interfalángica proximal con déficit de extensión en la distal.
– En deformidades flexibles están indicadas las férulas para prevenir la hiperextensión de la articulación interfalángica proximal.
– Si fracasan las férulas se recomienda una tenodesis del flexor superficial común de los dedos o tenotomía de Fowler del quiasma tendinoso central para prevenir la hiperextensión. Si hay tirantez de la musculatura intrínseca debe liberarse simultáneamente.
– Para deformidades rígidas se realiza liberación capsular dorsal, movilización de la banda lateral, liberación del ligamento colateral y tenolisis de los extensores.

Deformidad en boutonnière:
– La deformidad consiste en flexión de la articulación interfalángica proximal con hiperextensión de la distal. Se debe a un debilitamiento de la cápsula articular en la articulación interfalángica proximal y compromiso del mecanismo extensor.
– El tratamiento depende de la gravedad de la deformidad.

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

Aspectos generales
– La mano y la muñeca está afectadas en el 90% de los pacientes con lupus eritematoso sistémico.
– La deformidad clínica es habitualmente más grave que la que se aprecia en las radiografías.

Síntomas
– Son frecuentes la laxitud ligamentosa, la sinovitis y el fenómeno de Raynaud.
– También es frecuente la subluxación dorsal del cúbito en la articulación radiocubital distal.

Tratamiento
– El tratamiento es primordialmente médico. Pocas veces son eficaces las férulas.
– La muñeca se trata con artroplastia cubital distal, resección o artrodesis parcial o total.
– Las intervenciones sobre los tejidos blandos en la articulación metacarpofalángica fracasan con mucha frecuencia. Las deformidades se tratan mejor con artroplastia o artrodesis.
– La artrodesis es el tratamiento de elección para las deformidades de las articulaciones interfalángicas proximales o distales.

ARTRITIS PSORIÁSICA

Aspectos generales
– Las alteraciones cutáneas (manchas rojizas escamosas dispersas) preceden a las articulares.
– Los análisis de factor reumatoide y de anticuerpos antinucleares suelen ser negativos.
– Las estrías ungueales y las dedos amorcillados son signos frecuentes.
– En las radiografías se aprecia la destrucción de las articulaciones en forma de lápiz en copa.

Tratamiento
– Con el tratamiento médico se obtienen generalmente buenos resultados.
– El tratamiento quirúrgico está indicado si hay gran destrucción articular y se basa en la artrodesis o artroplastia de resección.

GOTA

Diagnóstico
– El diagnóstico de la gota se hace detectando los microcristales articulares con la microscopía con luz polarizada.
– El líquido sinovial muestra los cristales de urato monosódico de morfología acicular con birrefrigencia negativa.

Síntomas
– Las articulaciones periféricas son las que primero se afectan.

Tratamiento
– Los ataques agudos se tratan con colchicina o indometacina.
– En los casos crónicos se administra alopurinol.
– El tratamiento quirúrgico se circunscribe a la extirpación de los grandes toros gotosos o a la sinovectomía para la sinovitis recalcitrante.
– Las articulaciones muy degeneradas se tratan mediante artrodesis.

ARTROPATÍA POR DEPÓSITO DE PIROFOSFATO CÁLCICO (PSEUDOGOTA)

Diagnóstico
– El diagnóstico de la artropatía por depósito de microcristales de pirofosfato cálcico se practica mediante microscopía con luz polarizada.
– El líquido sinovial muestra los cristales de pirofosfato de morfología abastonada con birrefringencia débil.
– Las radiografías muestran calcificación del menisco de la rodilla o del complejo fibrocartilaginoso triangular.

Síntomas
– Los microcristales se depositan en el cartílago y los síntomas son semejantes a los de cualquier infección.

Tratamiento
– Usualmente no quirúrgico (AINEs y férulas).
– Las inyecciones intraarticulares de corticoides pueden ser de utilidad.