Atroscopía de muñeca

Aspectos generales
– La artroscopia de la muñeca puede realizarse sólo con fines diagnósticos en los pacientes con un diagnóstico dudoso después de una evaluación clínica y con pruebas de imagen.
– Por lo general, la artroscopia se realiza con un objetivo concreto y es apropiada para diversos trastornos, como los señalados a continuación.

Trastornos que pueden tratarse mediante artroscopia
Rotura del complejo fibrocartilaginoso triangular:
– El sistema de clasificación de Palmer describe las roturas agudas del complejo fibrocartilaginoso triangular según su localización.

– Las roturas centrales (1A) son avasculares, y por esta razón se recomienda el desbridamiento.
– Las roturas cubitales o dorsales/cubitales (1B) son las más apropiadas para la reparación artroscópica debido a la abundante vascularización de esta región del complejo fibrocartilaginoso triangular.
– En las roturas distales volares (1C) y radiales (1D) se realiza un desbridamiento generalmente, aunque en ocasiones pueden repararse. Las reparaciones se realizan empleando técnicas dentro-fuera, fuera-dentro o completamente artroscópicas.
– La reparación de una rotura del complejo fibrocartilaginoso triangular mediante sutura exclusivamente no estabiliza la articulación radiocubital distal. Para conseguir la estabilización deben realiza[se reparaciones con túneles óseos o arpones con sutura.
– Los dos tercios centrales del complejo fibrocartilaginoso triangular pueden desbridarse sin afectar a la estabilidad de la articulación radiocubital distal, porque se conservan los ligamentos radiocarpianos dorsales y volares.

Lesión ligamentosa:
– La mejor técnica diagnóstica para identificar las lesiones de los ligamentos escafolunar y lunopiramidal es la artroscopia, aunque la artrografía por resonancia magnética tiene una sensibilidad alta y una especificidad alta.
– El desbridamiento solo o asociado a fijación con agujas puede ser efectivo en los pacientes con roturas ligamentosas parciales sin disociación.

Impactación cubitocarpiana:
– Este trastorno puede estar asociado a una rotura central crónica del complejo fibrocartilaginoso triangular (tipo 2 de Palmer).
– La región distal del cúbito puede extirparse por vía artroscópica para evitar la impactación. La alternativa es una osteotomía extraarticular de acortamiento cubital mediante cirugía abierta.

Fracturas distales del radio:
– La evaluación artroscópica de las fracturas distales del radio puede facilitar la reducción de estas fracturas.
– La artroscopia permite realizar una evaluación del ligamento escafolunar, del ligamento lunopiramidal y del complejo fibrocartilaginoso triangular. Todas estas estructuras se lesionan con frecuencia en el momento de sufrir una fractura distal del radio. Para una evaluación ligamentosa completa se exploran las articulaciones radiocarpianas y mediocarpianas.

Fracturas del escafoides:
– La evaluación artroscópica desde un portal mediocarpiano permite confirmar una reducción anatómica antes de la fijación (percutánea).

Lesiones condrales/cuerpos libres:
– La evaluación y el tratamiento de los defectos condrales pequeños pueden realizarse por vía artroscópica.
– Los cuerpos libres pueden extraerse por vía artroscópica.

Gangliones de la muñeca:
– Los gangliones dorsales de la muñeca se originan en el ligamento escafolunar, y los gangliones yolares, en las articulaciones radiocarpianas o escafotrapeciotrapezoide.
– Incluso si no se identifica el pedículo de un ganglión dorsal, la extirpación artroscópica tiene una tasa de recidiva baja, parecida a la de la resección quirúrgica abierta.

Artrosis:
– La artrosis de muñeca en fases iniciales (tipo colapso escafolunar avanzado) en la articulación estiloescafoidea puede tratarse mediante estiloidectomía artroscópica.
– Esta técnica se combina por lo general con un tratamiento adicional del colapso escafolunar avanzado o del colapso por pseudoartrosis del escafoides avanzado.

Artrosis pisiformepiramidal:
– La artrosis pisiformepiramidal puede tratarse mediante extirpación del pisiforme.
– La extirpación puede efectuarse mediante cirugía abierta. En algunos pacientes es posible identificar el pisiforme y extirparlo por vía artroscópica.

Sinovitis (inflamatoria o idiopática):
– Puede realizarse una evaluación y una sinovectomía artroscópica. El tratamiento artroscópico permite realizar una sinovectomía más amplia, porque mejora la visualización y el acceso.
– Aunque esta técnica no suele lograr la curación a largo plazo, sí puede mejorar los síntomas y retrasar el avance de la enfermedad.

Infección:
– El desbridamiento y el lavado artroscópico es un tratamiento efectivo de la infección de la articulación de la muñeca.

TÉCNICA ARTROSCÓPICA

Posición del paciente y preparación
Posición:
– En decúbito supino, con un sistema de tracción para aplicar 5 kg de tracción a los dedos.

Material:
– Artroscopio de pequeñas articulaciones (2,4 a 2,7 mm de diámetro) con una óptica de 30°.

Referencias cutáneas:
– Después de aplicar tracción a los dedos, se marcan las siguientes referencias clave: el tubérculo de Lister, el tendón del extensor cubital del carpo, la articulación radiocubital distal, el escafoides y el semilunar.

Portales
– Los portales se denominan según su relación con los compartimentos dorsales.
– Los portales se hacen mediante una incisión sólo de la piel y disección con una pinza de hemostasia a través de las partes blandas y de la cápsula. A continuación se introduce un trocar romo en la articulación.
– El portal 3-4 se localiza 1 cm distal el tubérculo de Lister. La rama superficial del nervio radial está alejada una media de 16 mm (5 a 22 mm) del portal 3-4.
– El portal 4-5 se localiza entre el cuarto y el quinto compartimentos extensores.
– El portal 6R se localiza justo radial al tendón del extensor cubital del carpo. La rama sensitiva dorsal del nervio cubital está alejada una media de 8 mm (0 a 14 mm) del portal 6R.
– Los siguientes portales radiocarpianos se utilizan con menos frecuencia porque aumentan el riesgo de lesión neurovascular:
– Portal 1-2: riesgo alto de lesionar la rama superficial del nervio radial con posibilidad de lesionar la arteria radial.
– Portal 6U: riesgo alto de lesionar la rama sensitiva dorsal del nervio cubital.
– Portales mediocarpianos radiales y cubitales: aproximadamente 1 cm distales a los portales 3-4 y 4-5. Son útiles para evaluar y visualizar la relación entre el escafoides y el semilunar (ligamento escafolunar) y entre el semilunar y el piramidal (ligamento lunopiramidal), además de la idoneidad de la reducción en las fracturas de la cintura del escafoides.
– Portales de la articulación radiocubital distal 1 cm proximales al portal radiocarpiano 4-5.

Complicaciones
– La artroscopia de la muñeca es una técnica segura por lo general, con complicaciones leves y transitorias.
– Lesión nerviosa: esta complicación está relacionada con la ubicación del portal o con la sutura del complejo fibrocartilaginoso triangular. Por lo general afecta a la rama sensitiva dorsal del nervio radial o del nervio cubital.
– Infección: poco frecuente.
– Tendinitis del extensor cubital del carpo: puede estar relacionada con la ubicación del portal o con el nudo de la sutura después de una reparación del complejo fibrocartilaginoso triangular.
– Lesión tendinosa: una ubicación inadecuada de los portales puede causar una lesión tendinosa.
– Dolor en la articulación metacarpofalángica: por lo general está causado por una tracción excesiva, pero suele ser transitorio.
– Rigidez de la muñeca: complicación poco frecuencia de causa dudosa.