Biología de los tendones ligamentos y enteséis
Función
– La función de los tendones es transferir la fuerza desde el músculo al hueso para producir el movimiento de la articulación.
Estructura
– Sus componentes estructurales son fibras de colágeno, una matriz de proteoglicanos y agua.
– El colágeno predominante es el tipo I (85% del peso seco) y la decorina es el proteoglicano más común en los tendones.
– La decorina tiene la función de atraer agua (hidrofílica) y al permitir la unión entre las fibras de colágeno transfiere las cargas y entrega resistencia a la estructura.
– El tejido es relativamente acelular, sin embargo la célula predominante es el fibroblasto, el cual está orientado según la dirección de las fuerzas musculares.
– La estructura del tendón es jerárquica. Las fibras de colágeno se ordenan en matrices de cuatro fibras para formar las microfibrillas. Éstas se combinan para formar las subfibrillas, luego fibrillas y finalmente fascículos, los cuales forman la estructura tendínea macroscópica.
– Tejido conectivo laxo cubre los fascículos (endotenon) y el tendón (epitenon). El paratenon es un tejido conectivo laxo que cubre el tendón por sobre el epitenon, por lo que a ambos se les denomina también peritenon.
– Ocasionalmente, tendones sometidos a mayores fuerzas de fricción pueden estar además cubiertos por vainas sinoviales por sobre el peritenon (ej.: tendones flexores de la mano). Estas vainas tendíneas tienen una capa fibrosa (superficial) y una capa sinovial (profunda).
Estructura jerárquica de un tendón
Irrigación
– La vascularización del tendón es variable y depende si están cubiertos por vaina.
– Los tendones con vaina tienen regiones relativamente avasculares que se nutren por difusión de la sinovial.
– Los tendones sin vaina reciben irrigación de vasos que ingresan a la superficie del tendón a través del paratenon o a la éntesis (unión tendón-hueso).
Biomecánica de los tendones
– Los tendones tienen una alta resistencia a la tracción y se doblan bajo compresión, por lo que tienen un comportamiento similar a una cuerda.
– Los tendones presentan un comportamiento viscoelástico, lo que quiere decir que frente a la deformación presenta un comportamiento intermedio entre un material viscoso y un material elástico.
– Por consiguiente las tensiones y esfuerzos que es capaz de resistir dependen tanto del grado de deformación como de la velocidad de deformación.
– Como consecuencia, a medida que se le aplica una tensión mayor a un tendón, éste se elonga hasta un punto de falla en el cual se corta, pero esta resistencia es dependiente de la velocidad con que se realice la tensión.
| FACTORES QUE INFLUYEN EN LAS PROPIEDADES BIOMECÁNICAS DE LOS TENDONES | |
|---|---|
| Factor | Consecuencia |
| Tamaño del tendón | El tamaño determina la resistencia del tendón. El tendón de mayor tamaño es el tendón aquiliano. |
| Localización anatómica | La localización determina distintas cargas. Por ejemplo los tendones flexores de la mano deben aguantar una carga mayor que los extensores de la mano. |
| Ejercicio e inmovilización | El ejercicio tiene un efecto positivo en las propiedades biomecánicas del tendón, mientras que la inmovilización tiene un efecto negativo. |
| Edad | Las propiedades mecánicas y estructurales aumentan desde la infancia a la adustez para luego disminuir con la vejez. |
| Unidad músculo-tendínea | Considerando al tendón como un continuo con el músculo, las propiedades mecánicas del músculo contiguo también determinan el grado de carga que recibe el tendón. |
Lesión y reparación de los tendones
Tipos de lesiones tendíneas
– Las lesiones tendíneas son múltiples y pueden afectar una estructura específica del tendón (ej.: paratenonitis) o el tendón completo (ej.: rotura tendínea).
– Se suele usar incorrectamente el término “tendinitis” de forma ambigua para referirse a todas las lesiones tendíneas asociadas a dolor.
– Sin embargo a través de los exámenes radiológicos (ecotomografía y resonancia magnética) es posible determinar el tipo de lesión estructural y de esta forma indicar un tratamiento específico.
– En ausencia de un diagnóstico radiológico se recomienda usar transitoriamente el término tendinopatía para referirse a las lesiones que no son roturas, expresión que se refiere a una enfermedad del tendón sin un diagnóstico estructural o histológico específico.
– Hoy en día se aceptan por convención, los términos que se describen en la siguiente tabla para las lesiones tendíneas.
| TIPOS DE LESIONES TENDÍNEAS | |
|---|---|
| Lesión | Definición |
|
Paratenonitis |
Inflamación del paratenon |
| Tendinitis | Degeneración sintomática del tendón con disrupción vascular y respuesta inflamatoria reparativa. Puede presentar evolución aguda o subaguda. Su forma crónica es la tendinosis. |
| Tendinosis | Degeneración intratendínea secundaria a atrofia, sin disrupción vascular ni respuesta inflamatoria reparativa. Es un proceso de evolución crónica |
| Paratenonitis con tendinosis | Inflamación del paratenon asociada a degeneración intratendínea |
| Rotura tendínea* | Desgarro de los fascículos tendíneos producto de una laceración (corte) o sobrecarga tensil. Presentan fases reparativas específicas. |
| Desinserción tendínea | Arrancamiento del tendón en su unión al hueso (éntesis). |
* Rotura: acción y efecto de romper(se) un material. Cuando se trata de realidades inmateriales se debe usar el término ruptura (ej.: ruptura de relaciones diplomáticas) (Real Academia Española).
Reparación de las roturas tendíneas
– El proceso reparativo es normalmente a partir de una cicatriz, es decir colágeno desorganizado que se deposita en el sitio de reparación.
– Después de una rotura tendínea, a largo plazo (años) las propiedades estructurales de los tendones reparados no sobrepasan los dos tercios de las de un tendón normal y las propiedades mecánicas se deterioran aún más.
– Después de una reparación, los tendones cubiertos por vainas deben movilizarse de forma precoz (pasivamente), para evitar que se produzcan adherencias con la vaina.
– Los tendones no cubiertos por vainas se benefician post reparación de la inmovilización inicial y luego una movilización pasiva y activa.
| FASES DE REPARACIÓN DE LAS ROTURAS TENDÍNEAS | ||
|---|---|---|
| Etapa | Tiempo | Características |
| Inflamación | Días | – Se produce infiltración de células inflamatorias, macrófagos y fibroblastos desde el epitenon. – Las plaquetas crean un coágulo de fibrina alrededor de los cabos del tendón. |
| Reparación | Semanas | – Se produce infiltración y proliferación de fibroblastos en el sitio de lesión.
– Éstos producen matriz extracelular rica en colágeno tipo III desorganizado, formando la cicatriz reparativa. |
| Remodelación | Meses a años | – Metaloproteinasas de la matriz degradan el colágeno tipo III, el cual es reemplazado por tipo I.
– Se reorganizan las fibras alineándose según las fuerzas tensiles. |
Función, estructura y organización de los ligamentos
Función
– La función de los ligamentos es restringir la movilidad articular sobre los parámetros fisiológicos, estabilizando las articulaciones.
– Los ligamentos contienen mecanorreceptores y terminales nerviosas libres que a través de la propiocepción colaboran en el rol estabilizador de la articulación.
Estructura y biomecánica
– Están compuestos por tejido conectivo denso, con predominio del colágeno tipo I (90% del peso seco).
– Presentan una estructura jerarquizada como en los tendones (tropocolágeno – microfibrilla – subfibrilla – fibrilla – fascículo – ligamento).
– Las diferencias estructurales más importantes entre ligamentos y tendones son que los primeros son más cortos y anchos, tienen menor contenido de colágeno, mayor contenido de elastina, proteoglicanos y agua, y sus fibras de colágeno están menos organizadas.
– Al igual que los tendones, tienen baja vascularización y celularidad, predominando los fibroblastos.
– Biomecánicamente los ligamentos presentan un comportamiento viscoelástico, similar a los tendones, y los factores que influyen en sus propiedades biomecánicas son los mismos.
Ligamentos del tobillo y mediopie (vista lateral, pie derecho)
Lesión y reparación de los ligamentos
– Las lesiones de ligamentos (esguinces) se clasifican estructuralmente en tres grados, clasificación que clínicamente se puede correlacionar con el grado de inestabilidad de la articulación.
– Grado I o leve es una rotura microscópica de algunas fibrillas. Grado II o moderado es una rotura macroscópica parcial. Grado III o severo es una rotura macroscópica completa del ligamento.
– En los adultos, los ligamentos son las estructuras más débiles de la articulación, por lo que los esguinces son frecuentes, sobre todo en la zona central del ligamento.
– En los niños con esqueleto inmaduro, las fisis son más débiles que los ligamentos, por lo que los esguinces son menos frecuentes y cuando se producen afectan comúnmente las zonas de inserción produciendo fracturas avulsivas.
– Los ligamentos tienen las mismas etapas de reparación que los tendones.
– La inmovilización excesiva durante el proceso de reparación es contraproducente ya que afecta la elasticidad del ligamento.
– Los ligamentos extraarticulares tienen una mayor capacidad de reparación que los intraarticulares.
– Esto se debe a que en los intraarticulares el líquido sinovial no contiene eritrocitos ni factores de coagulación, por lo que no permite una reparación directa de tejidos. Así también, el líquido sinovial disuelve el coágulo de fibrina por lo que no se produce un puente de tejido entre los cabos.
– Esto se puede observar por ejemplo en la rotura del ligamento cruzado anterior de la rodilla, el cual, siendo intraarticular, no cicatriza espontáneamente a diferencia de otros ligamentos extraarticulares de la rodilla, como el ligamento colateral medial.
– Después de una reconstrucción quirúrgica de un ligamento, en el cual se utiliza habitualmente un injerto tendíneo como tejido de reemplazo, este injerto presenta un proceso llamado ligamentización, en el cual fibroblastos del injerto son progresivamente reemplazados por fibroblastos locales.
4 Clasificación de esguinces según daño estructural
Éntesis (unión tendón/ligamento – hueso)
– Los tendones y ligamentos se insertan en el hueso a través de un tejido transicional complejo llamado éntesis.
– La éntesis puede presentar una inserción directa o indirecta.
– En la éntesis directa el tendón se inserta en el hueso sin mediar otras estructuras (ej.: tendón supraespinoso del manguito rotador).
– En la éntesis indirecta el tendón se inserta en otras estructuras que a su vez se insertan en el hueso (ej.: ligamento colateral medial de la rodilla, el cual en su zona más superficial y proximal se inserta en el periostio).
– Las fibras de Sharpey consisten en un tipo de unión indirecta tendón-periostio-hueso, en la cual una matriz de fibras de colágeno que son parte de la capa fibrosa del periostio se anclan en la cortical ósea.
– La éntesis presenta estructuralmente cuatro zonas que le permiten un cambio gradual en la composición de su tejido y poder de esta forma transferir la carga entre dos materiales biomecánicamente diferentes.
| ESTRUCTURA DE LA ÉNTESIS | |||
|---|---|---|---|
| Zona | Tipo de tejido | Colágeno | Proteoglicanos |
| 1 (tendón) | Tendíneo | Tipo I, bien alineado | Bajo contenido de decorina |
| 2 | Fibrocartílago no mineralizado | Tipo II y III | Bajo contenido de agrecán y decorina |
| 3 | Fibrocartílago mineralizado | Tipo II | Alto contenido de agrecán |
| 4 (hueso) | Óseo | Tipo I | – |
– La éntesis tiene menor resistencia mecánica que el tendón o ligamento en la mitad de su sustancia.
– Las lesiones de la éntesis pueden presentarse como roturas del tendón o ligamento en su inserción, o bien como fracturas avulsivas, en las cuales la éntesis se mantiene unida al tendón/ligamento y arranca un fragmento óseo.
– En el proceso reparativo, habitualmente no se logra una adecuada reparación de la interfase de unión con el hueso o ésta es de baja resistencia.
– A pesar de lo anterior, la mayoría de las lesiones de la éntesis ligamento-hueso no requieren resolución quirúrgica, excepto en situaciones en que produzcan secundariamente una inestabilidad de la articulación por los ligamentos comprometidos.
– Sin embargo, la mayoría de las lesiones de la éntesis tendón-hueso requieren resolución quirúrgica ya que la función del músculo es muy importante en la movilidad de la articulación.
Éntesis de la banda anteromedial del ligamento cruzado anterior en su inserción en la tibia
http://prgmobileapps.com/AppUpdates/ors/Abstracts/abs1369.html
Éntesis de la banda anteromedial del ligamento cruzado anterior en su inserción en la tibia
http://prgmobileapps.com/AppUpdates/ors/Abstracts/abs1369.html
Una de las pocas excepciones a lo anterior podría ser la desinserción de los tendones extensores de la mano a nivel de la falange distal (dedo en mazo o mallet finger), la cual se trata de forma no quirúrgica con inmovilización por 6 semanas ( en los casos de fractura avulsiva) u 8 semanas (en los casos de desinserción de la éntesis) (ver sección…).