Capsulitis Adhesiva

ASPECTOS GENERALES

Definición
– La capsulitis adhesiva (también llamada «hombro congelado») es una alteración de etiología desconocida que se caracteriza por una limitación significativa del rango de movilidad activo y pasivo de la articulación glenohumeral en ausencia de patología del hombro intrínseca conocida.

Epidemiología
– Afecta al 2%-5% de la población general.
– Es más frecuente en las mujeres que en los hombres.
– Aparece característicamente entre los 40 y los 60 años de edad.

Fisiopatología
– Se desconocen la etiología y la patogénesis concretas de las capsulitis adhesivas.
– Se cree que están causadas por la combinación de inflamación sinovial y fibrosis capsular.
– Resultados de las biopsias:
– En el tejido capsular hay infiltrados perivasculares de células mononucleares; el revestimiento sinovial está ausente y hay extensa fibrosis subsinovial.
– Están aumentados los niveles de diversas citoquinas: factor de crecimiento transformante-β (TGF-β), factor trófico plaquetario (PDGF), interleuquina-1β (IL-1β) y factor de necrosis tumoral-α (TNF-α).
– Se aprecia contracción del tejido capsular. El volumen de la articulación glenohumeral está disminuido, el pliegue axilar está borrado y hay engrosamiento de la cápsula del intervalo de los rotadores, además de una retracción característica de los ligamentos coracohumerales.

CLASIFICACIÓN, FACTORES DE RIESGO E HISTORIA NATURAL

Clasificación
– La capsulitis adhesiva primaria es la que aparece en ausencia de otra patología o traumatismo del hombro.
– Entre las causas de las capsulitis adhesivas secundarias están los traumatismos o intervenciones anteriores sobre la zona.
– No parece probable que las capsulitis adhesivas secundarias tengan la misma etiología que la primaria.
– Son más probables como causas de adherencias en las interfases escapulohumerales y de retracción de la cápsula de la articulación glenohumeral un traumatismo o una operación previos que una capsulitis primaria.

Factores de riesgo
– La mayoría de los casos son idiopáticos.
– El factor de riesgo principal es haber presentado con anterioridad una capsulitis adhesiva en el hombro contralateral.
– Entre las causas endocrinas están la diabetes mellitus y el hipotiroidismo.
– La patología cardiovascular es también factor de riesgo.
– El accidente cerebrovascular, la enfermedad de Parkinson y el síndrome de Parsonage-Turner son enfermedades neurológicas posiblemente predisponentes a la capsulitis adhesiva.
– Otras circunstancias predisponentes son la mastectomía/lumpectomía, la cirugía torácica previa y la enfermedad de Dupuytren.

Historia natural
– Los síntomas de las capsulitis adhesivas suelen ser insidiosos al principio, aunque a veces se inician tras un traumatismo leve o cambios del tipo de actividad.
– Fases clínicas:

– Lo habitual es que los síntomas se resuelvan espontáneamente o con actuaciones mínimas; puede que la recuperación se retrase mucho, sobre todo si no se hace nada. Quedan limitaciones persistentes y mensurables del rango de movilidad o dolor de bajo grado en el 50% al 60% de los pacientes seguidos durante más de dos años.
DIAGNÓSTICO

Historia clínica
Criterios diagnósticos de capsulitis adhesiva idiopática:
– Inicio insidioso del dolor.
– Pérdida global de la movilidad activa y pasiva de la articulación glenohumeral.
– La elevación pasiva está limitada a 100o.
– Está perdido un 50% o más del arco de rotación externa glenohumeral en comparación con el hombro contralateral.
– Sensación de tope capsular en los extremos del arco de movimiento. Este signo puede no estar presente en la fase inicial con inflamación aguda.
– La fuerza de los músculos rotadores suele ser normal e indolora.

Fases de la enfermedad
– Fase 1: limitación dolorosa de los movimientos; el paciente percibe el dolor antes de notar restricción capsular de la movilidad pasiva.
– Fase 2: limitación dolorosa de los movimientos; el dolor comienza en los extremos del rango de movilidad pasiva.
– Fase 3: pérdida de movilidad; la rigidez predomina y la retracción capsular se tolera sin apenas dolor.

Capsulitis adhesiva secundaria
– Los hallazgos exploratorios suelen ser similares a los de la capsulitis adhesiva primaria, salvo que el paciente tiene antecedentes de intervención o traumatismo, como fractura de la epífisis proximal del húmero o luxación del hombro.

Diagnóstico diferencial
– Artritis glenohumeral
– Fracturas/luxaciones posteriores de la articulación glenohumeral
– Tenosinovitis bicipital
– Desgarros del manguito rotador, incluyendo la tendinitis cálcica del manguito
– Radiculopatía cervical.

Estudios de imagen
– La capsulitis adhesiva es fundamentalmente un diagnóstico clínico.

Radiografías:
– Las radiografías son normales salvo por la presencia de osteopenia por desuso.
– De todos modos, hay que practicar radiografías del hombro para descartar otros diagnósticos, como artrosis o fracturas/luxaciones de la articulación glenohumeral, neoplasias óseas y tendinitis cálcicas.

Resonancia magnética:
– Las imágenes de resonancia magnética o las artrografías no son necesarias para el diagnóstico; algunos de los hallazgos que llevarían a pensar en la capsulitis adhesiva serían:
– Borrado del pliegue axilar.
– Engrosamiento de la cápsula inferior.
– Engrosamiento del tejido del intervalo de los rotadores y del ligamento coracohumeral y reducción del tamaño del intervalo de los rotadores.

TRATAMIENTO

Tratamiento no quirúrgico
– El tratamiento inicial debe ser no quirúrgico.

Ejercicio y fisioterapia:
– Tanto los ejercicios en el domicilio como la fisioterapia más intensiva son beneficiosos y constituyen la base del tratamiento.
– En un estudio prospectivo se encontraron mejores resultados con los ejercicios autodirigidos que con la fisioterapia estructurada.
– Los estiramientos exagerados se toleran mal en primera fase de la capsulitis adhesiva porque agravan el dolor.

Analgésicos-antiinflamatorios:
– Los antiinflamatorios no esteroidales no han demostrado utilidad en el tratamiento de la capsulitis adhesiva, aunque se usan habitualmente y son en general bien tolerados.
– Los corticoides por vía oral han mostrado alivios del dolor y mejorías de la movilidad a corto plazo.
– Inyecciones de corticoides:
– Infiltraciones intraarticulares: Han demostrado efectos favorables en cuanto al alivio del dolor y mejoría de las variables clínicas en numerosos estudios prospectivos. Su eficacia es al menos similar a la de la fisioterapia, la manipulación bajo anestesia y la distensión hidráulica.
– En estudios clínicos randomizados se ha visto que son más eficaces para aliviar el dolor y mejorar la movilidad que los corticoides por vía oral.
– En un ensayo clínico prospectivo randomizado se encontró que las infiltraciones con corticoides aliviaban más el dolor y mejoraban más la movilidad a corto plazo que las infiltraciones con placebo con o sin fisioterapia; no obstante, los resultados no mostraban diferencias a los 6 y los 12 meses.
– En otro ensayo clínico prospectivo randomizado se encontraron beneficios similares con las infiltraciones de corticoides subacromiales e intraarticulares, aunque estas últimas conseguían alivios del dolor más inmediatos.

Otros tratamientos:
– Los bloqueos del nervio supraescapular, aunque no se usan mucho, han mostrado mayor alivio del dolor y mejoría de la movilidad a corto plazo.
– La distensión hidráulica pretende liberar la contractura capsular inyectando grandes cantidades de solución salina en el interior de la articulación glenohumeral, frecuentemente de forma repetida. Este tratamiento ha demostrado beneficios en algunos estudios en fases III y IV. En un ensayo clínico prospectivo randomizado se encontró que la distensión hidráulica consiguió resultados mejores que la manipulación bajo anestesia.

Manipulación bajo anestesia
– Las indicaciones de la manipulación bajo anestesia incluyen el dolor persistente y la ausencia de mejoría del rango de movilidad al cabo de 4-6 meses de terapia no quirúrgica.
– La manipulación bajo anestesia no ofrece beneficios claramente superiores en comparación con la fisioterapia, el estiramiento autodirigido o las infiltraciones con corticoides como modalidad de tratamiento inicial de la capsulitis adhesiva.
– No debe utilizarse como procedimiento único en las capsulitis adhesivas postraumáticas, postoperatorias o graves, por el riesgo de fractura del húmero.
– En numerosos estudios se han encontrado resultados favorables en cuanto a la mejoría del rango de movilidad y la funcionalidad del hombro con la manipulación bajo anestesia cuando el tratamiento no quirúrgico inicial no ha tenido éxito.
– Resultados: la manipulación bajo anestesia ha mostrado en un estudio efectos beneficiosos en la mayoría de los pacientes con 15 años de seguimiento medio.

Tratamiento quirúrgico
– Las indicaciones del tratamiento quirúrgico incluyen el dolor persistente y el fracaso del tratamiento no quirúrgico para conseguir mejorar el rango de movilidad al cabo de 4-6 meses.
– Son factores que llevan a inclinarse hacia la solución quirúrgica: la menor edad del paciente, la restricción grave del rango de movilidad y el fracaso del tratamiento conservador inicial.

Liberación capsular por vía artroscópica y manipulación bajo anestesia:
– El procedimiento quirúrgico debe incluir la liberación del tejido del intervalo de los rozadores y de la cápsula anterior, así como liberación de la cápsula inferior directa o mediante manipulación.
– La liberación selectiva de la cápsula posterior se practica en casos de limitación de la rotación interna.
– Las adherencias escapulohumerales en los espacios subacromial y subdeltoideo deben liberarse antes de la manipulación en las capsulitis adhesivas postraumáticas y posquirúrgicas.
– Numerosos estudios han demostrado alivio eficaz del dolor y mejoría del rango de movilidad y de la función tras la liberación capsular por vía artroscópica y la manipulación. Muchos de ellos, no obstante, carecen de grupos de control.
– Los resultados con la liberación de las capsulitis adhesivas posquirúrgicas son algo peores que en las idiopáticas y las postraumáticas en cuanto al alivio del dolor, la satisfacción del paciente y la recuperación funcional.

Liberación capsular a cielo abierto:
– Hoy día se practica raramente, debido a los avances de la artroscopia, pero puede estar indicada si hay que extirpar material de osteosíntesis intraarticular o en casos graves de capsulitis adhesivas postraumáticas y posquirúrgicas.
– Las liberaciones abiertas están limitadas por la necesidad de desinsertar el tendón subescapular para acceder a la cápsula articular.