Coberturas de partes blandas

Aspectos generales
Consideraciones respecto al defecto:
– Localización del defecto.
– Tejido en la base del defecto.
– Si es necesaria o no una cobertura.

Consideraciones respecto a la cobertura de tejido:
– Disponibilidad de tejido local.
– Disponibilidad de tejido a distancia si no se dispone de tejido local.

Escalera de reconstrucción:
– La «escalera de reconstrucción» describe el manejo de la herida como una escalera formada por peldaños (técnicas) de complejidad creciente:
– Cierre primario (primera intención)
– Cierre secundario (o cicatrización por segunda intención)
– Injertos de piel de espesor parcial
– Injertos de piel de espesor completo
– Colgajos locales de tipo aleatorio
– Colgajos locales de tipo axial
– Colgajos locales de tipo isla
– Colgajos a distancia de tipo aleatorio
– Colgajos a distancia de tipo axial
– Transferencia de tejido libre

TIPOS DE COBERTURA

Tipos
– Cierre primario
– Cicatrización por segunda intención
– Injerto de piel de espesor parcial
– Injerto de piel de espesor completo
– Colgajo local de tipo aleatorio
– Colgajo local de tipo axial
– Colgajo local de tipo isla
– Colgajo a distancia de tipo aleatorio
– Colgajo a distancia de tipo axial
– Colgajos libres
– Colgajos de arteria perforante
– Expansión tisular

Injerto de piel de espesor parcial
– Material necesario para un injerto de piel de espesor parcial: dermatomo y cuchilla, aceite mineral, depresor lingual, pinza de campo (cangrejo), paño, gasas vaselinadas, gasas impregnadas, apósito almohadillado 4 x 4, plástico adherente, venda elástica.

Características de los injertos de piel de espesor parcial:
– Los injertos de piel de espesor parcial pueden tener distinto grosor. Los injertos más gruesos contienen una dermis más profunda, que a su vez contiene folículos pilosos y glándulas sudoríparas. Los injertos más gruesos se contraen menos debido a su mayor proporción de dermis. La grasa subcutánea no se incluye en el injerto. Los injertos de piel de espesor parcial se clasifican como finos (0,013 a 0,03 mm), intermedios (0,03 a 0,045 mm) o gruesos (0,045 a 0,075 mm).
– Los injertos de piel de espesor parcial reciben su nutrición mediante difusión desde el lecho sano sobre el que se colocan.
– Contienen queratinocitos.
– Los injertos de piel de espesor parcial son vulnerables a la formación de un hematoma o a la acumulación de un seroma y esto puede comprometer su viabilidad.
– Los injertos de piel de espesor parcial deben colocarse sobre lechos con una perfusión adecuada, en los que la contracción de la herida no producirá una disminución de la movilidad articular ni una contractura por fibrosis.
– La revascularización comienza 2-3 días después de colocar el injerto.

Injerto de piel de espesor completo
Características de los injertos de piel de espesor completo:
– No contienen grasa subcutánea adherente subyacente.
– La nutrición se produce mediante difusión desde un lecho bien vascularizado.
– Estos injertos contienen el espesor completo de la dermis y de la epidermis, con folículos pilosos y glándulas sudoríparas.
– La formación de un hematoma y la acumulación de un seroma pueden hacer fracasar los injertos de piel de espesor completo, igual que sucede en los injertos de piel de espesor parcial.
– Los injertos de piel de espesor completo tienen mejor reinervación y, por tanto, mejor sensibilidad que los injertos de piel de espesor parcial.
– Los injertos de piel de espesor completo son más duraderos y resistentes al desgaste que los injertos de piel de espesor parcial y producen menos contracción por fibrosis.
– Los injertos de este tipo no contienen grasa subcutánea.
– La revascularización empieza 2-3 días después del injerto.

Técnica:
– Los injertos de piel de espesor completo deben colocarse sobre lechos con una perfusión adecuada.
– El injerto se coloca a tensión y se aplica directamente sobre un lecho vascularizado.
– Se utilizan varias suturas anudadas por encima para mantener al mínimo las fuerzas de cizallamiento.
– Se coloca un apósito en la herida con gasa impregnada y algodón húmedo que se deja colocado durante 5-7 días.

Colgajo local de tipo aleatorio
Características:
– Por definición, un colgajo contiene su propia vascularización. Un colgajo local de tipo aleatorio es un colgajo de piel pediculado que no contiene un vaso arterial cutáneo axial. El término “aleatorio” implica que no está presente ningún vaso arterial determinado dentro de los límites del colgajo (comparar con el colgajo de tipo axial, colgajo de tipo en isla).
– La proporción longitud-anchura no debe ser mayor de 2:1.
– Los colgajos locales de tipo aleatorio se utilizan cuando el defecto no puede o no debe cerrarse de manera primaria, no debe permitirse que cicatrice de manera secundaria y no es apropiado para colocar un injerto de piel de espesor parcial ni un injerto de piel de espesor completo.
– La zona donante puede cerrarse por lo general de manera primaria, pero también puede realizarse un injerto de piel de espesor parcial.

Técnica:
– Patrones geométricos:
– Colgajo en manopla (bilobulado).
– Colgajo de Limberg (romboide).
– Rotación semicircular.
– Bipeninsular.
– Avance unipeninsular simple.
– Es necesaria una piel laxa, como en el dorso de la región metacarpiana.

Colgajo local de tipo axial
Características:
– El término «patrón axial» implica la presencia de un vaso arterial determinado (y sus venas concomitantes) dentro de los límites del colgajo orientado a lo largo del eje mayor del colgajo.
– La proporción longitud-anchura puede ser bastante mayor de 2:1.

Técnica:
– La zona donante puede cerrarse por lo general de manera primaria, pero también puede realizarse un injerto de piel de espesor parcial.
– Los colgajos locales de tipo axial se utilizan cuando el defecto no puede o no debe cerrarse de manera primaria, no debe permitirse que cicatrice de manera secundaria y no es adecuado para colocar un injerto de piel de espesor parcial o un injerto de piel de espesor completo.
– Pueden utilizarse colgajos musculares, sobre los que puede colocarse un injerto de piel de espesor parcial.
– Para la cobertura de codo/olécranon/región humerorradial se utiliza un colgajo de ancóneo.
– El pedículo es posterior y superior a la rama descendente de la arteria humeral profunda.

Colgajo local de tipo isla
– El término «patrón isla» implica una zona de piel desprendida de todas sus inserciones originales excepto de la arteria que la vasculariza y las venas concomitantes que drenan dicha vascularización.
– No es aplicable la proporción longitud-anchura.
– La zona donante puede cerrarse de manera primaria en algunas ocasiones, pero también puede efectuarse un injerto de piel de espesor parcial.
– El colgajo local tipo isla se utiliza cuando el defecto no puede o no debe cerrarse de manera primaria, no debe permitirse que cicatrice de manera
secundaria y no es adecuado para colocar un injerto de piel de espesor parcial o un injerto de piel de espesor completo.
– Este colgajo es útil para la cobertura del dorso de la mano proximal a las articulaciones metacarpofalángicas.

Tipos más frecuencia utilizados en la mano:
– Colgajo de la arteria interósea posterior. La arteria interósea posterior está situada entre el extensor del meñique y extensor cubital del carpo. En la región proximal, las perforantes principales están aproximadamente a un tercio de la distancia entre el epicóndilo externo y la articulación radiocubital distal. La extensión proximal de la arteria interósea posterior es profunda respecto al vientre muscular del ancóneo a lo largo de la región proximal del cúbito.
– Colgajo de antebrazo radial con pedículo invertido (vascularizado por la arteria radial y sus perforantes cutáneas, entre el flexor radial del carpo y el supinador largo).
– Colgajo fascial de antebrazo invertido (vascularizado por la arteria radial y sus perforantes cutáneas, entre el flexor radial del carpo y el supinador largo).
– Colgajo perforante fascial de antebrazo radial (usa las perforantes de la arteria radial para la fascia del antebrazo entre la estiloides radial y un punto 7 cm proximal a la estiloides radial).
– Colgajo de la arteria cubital (vascularizado por la arteria cubital y sus perforantes cutíneas, en profundidad [es decir, radial al al nervio cubital).

Colgajo a distancia de tipo aleatorio
– El colgajo a distancia de tipo aleatorio contiene su propia vascularización aleatoria a través de la base del colgajo. Algunos ejemplos son el colgajo torácico y el colgajo abdominal.
– El término «patrón aleatorio» indica que no hay un vaso arterial cutáneo determinado directo dentro de los confines del colgajo.
– La proporción longitud-anchura no debe ser mayor de 2:1.
– La zona donante por lo general puede cerrarse de manera primaria, pero también puede realizarse un injerto de piel de espesor parcial.
– Este colgajo se utiliza cuando el defecto no puede o no debe cerrarse de manera primaria, no debe permitirse que cicatrice de manera secundaria, no es adecuado para colocar un injerto de piel de espesor parcial o un injerto de piel de espesor completo y cuando la cantidad o la calidad del tejido local es insuficiente.

Colgajo a distancia de tipo axial
– La proporción longitud-anchura puede ser bastante mayor de 2:1.
– La zona donante puede cerrarse de manera primaria por lo general, pero también puede realizarse un injerto de piel de espesor parcial.
– Este colgajo está indicado cuando el defecto no puede o no debe cerrarse de manera primaria, no debe permitirse que cicatrice de manera secundaria, no es adecuado para colocar un injerto de piel de espesor parcial o un injerto de piel de espesor completo, y cuando la cantidad o la calidad del tejido local es insuficiente.
– Colgajo inguinal: el colgajo inguinal está irrigado por h arteria ilíaca circunfleja superior. El origen de esta arteria se localiza 2 cm por debajo del ligamento en la cara externa de la arteria femoral común. La arteria ilíaca circunfleja superficial discurre paralela al ligamento inguinal y sale al tejido subcutáneo superficial lateral al músculo sartorio.
– Colgajo de arteria ilíaca interna (colgajo de Shaw, basado en la arteria epigástrica inferior superficial): la arteria epigástrica inferior superficial sale bien de un tronco común con la arteria ilíaca circunfleja superficial de la arteria femoral o directamente de la arteria femoral. El colgajo puede levantarse con una orientación transversal o proximal-distal.

Colgajos libres
– En una transferencia de tejido libre, un colgajo de tipo isla o axial que está irrigado por una arteria reconocible y que drena mediante venas reconocibles se levanta quirúrgicamente de una zona (la zona donante) y se transfiere y revasculariza en otra zona (la zona receptora) de la misma persona.
– En otras palabras, el colgajo se transfiere de manera heterotópica, utilizando una técnica en la que primero se interrumpe el riego sanguíneo y después se restablece mediante anastomosis microquirúrgica de su vaso arterial y de su vena o venas de drenaje.
– No es aplicable la proporción longitud-anchura.
– La zona donante por !o general puede cerrarse de manera primaria, pero también puede realizarse un injerto de piel de espesor parcial.
– La transferencia de tejido libre se emplea cuando el defecto no puede o no debe cerrarse de manera primaria, no debe permitirse que cicatrice de manera secundaria no es adecuado para colocar un injerto de piel de espesor parcial o un injerto de piel de espesor completo y cuando la cantidad o la calidad del tejido local o a distancia es insuficiente para una transferencia mediante colgajo en isla, axial o aleatorio.
– El colgajo libre puede ser cutáneo, fasciocutáneo, musculocutáneo, muscular, óseo o mixto.

Colgajos de arteria perforante
– Es un colgajo fasciocutáneo cuya vascularización principal es una arteria perforante musculocutánea o septocutánea procedente de un vaso arterial axial determinado.
– No es aplicable la proporción longitud-anchura.
– La zona donante por lo general puede cerrarse de manera primaria, pero también puede realizarse un injerto de piel de espesor parcial.
– Algunos ejemplos son colgajos en hélice, colgajos de perforante de la arteria epigástrica inferior profunda y colgajos de perforante de la arteria tibial posterior.

Expansión tisular
– La expansión tisular provoca una disminución del grosor de la dermis.
– El grosor epidérmico aumenta al principio, pero después recupera su grosor inicial.
– Los fascículos de colágeno en el tejido expandido tienen una orientación longitudinal, ordenada y paralela.

COBERTURA DE LOS DEFECTOS MÁS FRECUENTES

Punta de los dedos
– Atasoy-Kleinert (avance V-Y volar): es útil para las amputaciones transversales o dorsales oblicuas de la punta de los dedos de la mano.
– Kutler (colgajos de avance V-Y digitales laterales): proporciona tejido para una cobertura mediolateral bilateral de la punta de los dedos de la mano, sobre todo para revisiones.
– Colgajo de lselin (bandera): útil para dar cobertura a un muñón.
– Colgajo tenar: es útil para cubrir la punta de los dedos índice y medio en pacientes jóvenes.
– Colgajo tenar en H: es una modificación del colgajo tenar. Las indicaciones son las mismas que las del colgajo tenar.
– Colgajos de piel de espesor completo.
– Cicatrización por segunda intención (si no hay hueso expuesto o en paciente preadolescente).

Dedo de la mano
Colgajo digital lateral:
– Este colgajo tiene una vascularización aleatoria.
– Es útil para la cobertura de los defectos metacarpofalángicos volares después de liberar una contractura.

Colgajo de rotación digital lateral:
– Este colgajo tiene una vascularización aleatoria.
– Es útil para la cobertura de la cara dorsal de la articulación interfalángica proximal.

Colgajo de Iselin (bandera axial):
– Este colgajo utiliza la piel dorsal de la falange proximal, vascularizada por la anastomosis entre la arteria metacarpiana dorsal y la arteria digital propia.
– El colgajo de lselin es útil para dar cobertura a la cara volar o dorsal del dedo adyacente, o la cara volar del mismo dedo.

Colgajo digital lateral arterializado:
– Este colgajo es útil para cubrir defectos en la cara dorsal de la articulación interfalángica proximal.
– La vascularización procede de la arteria digital. (El nervio digital se deja en su posición original.)

Colgajo digital cruzado:
– El colgajo digital cruzado es un colgajo de tipo aleatorio formado por piel dorsal y por tejido subcutáneo de un dedo. Se emplea para cubrir la cara volar del dedo adyacente. El colgajo puede tener una base lateral o distal.
– El defecto se cubre con un injerto de espesor completo sobre el epitendón del tendón extensor intacto.
– El colgajo puede tener sensibilidad si se utiliza la rama dorsal del nervio digital propio, se divide a las 2-3 semanas y se revasculariza desde los bordes de cicatrización de la herida.

Colgajo digital cruzado invertido:
– El colgajo digital cruzado invertido utiliza tejido adipofascial dorsal, sobre el que puede colocarse un injerto de piel de espesor parcial o completo, para cubrir el dorso de un dedo adyacente.
– El colgajo se levanta después de elevar sólo la dermis y la epidermis dorsal, dejando que el tejido adipofascial cubra el tendón extensor.
– Después, se cubre este colgajo con un injerto de piel y se realiza un cierre primario de la zona donante.

Colgajo volteado adipofascial invertido homodigital:
– Este colgajo es útil para las amputaciones oblicuas dorsales.
– El colgajo de tipo axial puede emplearse cuando la base es >5 mm proximal a la extensión proximal de la matriz germinal.
– Se necesita un injerto de piel de espesor parcial o completo para la cobertura.

Injerto de piel de espesor completo:
– Puede utilizarse cuando existe un lecho de partes blandas apropiado (epitendón extensor, vaina digitai).

Punta del pulgar
Colgajo de Moberg:
– El colgajo de Moberg es un colgajo de avance de tipo axial que comprende piel volar del pulgar que contiene tanto las arterias digitales como los nervios digitales.
– Este colgajo es posible gracias a la abundante vascularización dorsal del pulgar.
– La contractura de la articulación interfalángica o metacarpofalángica es una complicación frecuente del colgajo de Moberg.

Colgajo digital cruzado volar:
– El colgajo digital cruzado volar se obtiene del dedo índice.
– La rigidez de la articulación metacarpofalángica del dedo índice es una complicación del colgajo digital cruzado volar.

Colgajo neurovascular digital de la cara radial del dedo anular:
– Este colgajo fue popularizado por Littler.
– Las complicaciones de la zona donante son alteración de la circulación en los dedos donante y adyacente cubital, intolerancia al frío y deterioro de la discriminación entre dos puntos.
– Una complicación infrecuente es la reorientación cortical, en la que el tacto en el pulgar se percibe como tacto en el dedo anular.

Otras alternativas:
– Injerto de piel de espesor completo:
– Cierre de la herida por segunda intención. Puede emplearse si no hay hueso expuesto, o en pacientes preadolescentes.

Cara dorsal del pulgar
Colgajo en cometa:
– La vascularización procede de la primera arteria metacarpiana dorsal.
– La arteria está en posición subfascial sobre el primer músculo interóseo dorsal en su cara radial.
– El colgajo por lo general sólo llega a la articulación interfalángica del pulgar pero no puede extenderse más distalmente.
– La zona donante se cubre con un injerto de piel de espesor completo.

Injerto de piel de espesor completo:
– Es útil en presencia de una cobertura epitendinosa apropiada de los tendones extensores del primero y del tercer compartimentos dorsales.

Antebrazo y cara dorsal de la mano
– Los colgajos musculares no proporcionan una superficie de deslizamiento por debajo de la cual pueda mantenerse la función de los tendones extensores y, por tanto, no son buenas opciones para la reconstrucción de los defectos en el dorso de la mano.

Injerto de piel de espesor parcial:
– Puede utilizarse si existe una cobertura epitendinosa adecuada de los tendones extensores.

Colgajos locales de tipo aleatorio:
– ver sección anterior “Tipos de cobertura”.

Colgajos de tipo isla desde el antebrazo:
– Colgajo radial del antebrazo con pedículo invertido, colgajo fascial radial del antebrazo con pedículo invertido, colgajo fascial perforante radial del antebrazo, colgajo de la arteria interósea posterior).

Colgajos a distancia de tipo axial:
– Hipogástrico, inguinal.
– Divididos a los 2-3 semanas de la colocación.

Colgajos libres:
– Colgajo lateral del brazo, colgajo radial del antebrazo, colgajo anterolateral del muslo.
– El colgajo lateral del brazo está vascularizado por la arteria colateral radial posterior. La arteria humeral profunda se divide en arteria colateral media y arteria colateral radial después de perforar el tabique intermuscular lateral. La arteria colateral radial posterior discurre en el tabique intermuscular entre el supinador largo y el tríceps. El colgajo puede extenderse 6 cm distal al codo.
– El colgajo radial del antebrazo está vascularizado por la arteria radial, que discurre entre d supinador largo y el flexor radial del carpo. El colgajo puede contener la fascia del anteS, d supinador largo, el palmar largo y una porción del radio menor del 30% del diámetro de la diáfisis.
– El colgajo anterolateral del muslo está vascularizado por perforantes musculares que proceden de la rama descendente de la arteria circunfleja femoral lateral. Esta rama de la arteria circunfleja femoral lateral discurre entre el vasto lateral y el recto femoral.

Reconstrucción del espacio interdigital entre el pulgar y el dedo índice
Zetaplastia con dos o cuatro colgajos:
– Dos colgajos cuando sea necesaria más profundidad, cuatro colgajos cuando sea necesaria más extensión.
– Los ángulos de 45° alargan un 50%, mientras que los ángulos de 60° alargan un 75%.

Colgajo de rotación rectangular dorsal:
– Este colgajo de tipo aleatorio se obtiene del dorso del metacarpo.
– Para cubrir el defecto puede ser necesario un injerto de piel de espesor parcial o completo.

Colgajo palmar arterializado:
– El defecto puede cerrarse de manera primaria.

Colgajo de marca:
– El colgajo de marca es un colgajo dermoepidérmico obtenido de la cara radial del dedo índice.
– La zona donante por lo general puede cerrarse de manera primaria.

Otros colgajos:
– Colgajo dorsal del pulgar.
– Colgajos locales o a distancia de tipo isla o axial (ej. colgajo de la arteria interósea posterior o colgajo radial del antebrazo con pedículo invertido).

Opciones de reconstrucción digital
Transferencias de los dedos del pie a la mano:
– Transferencia del hallux del pie a la mano: el hallux del pie está vascularizado por la arteria dorsal del pie y por la primera arteria metatarsiana dorsal que discurre sobre, dentro o bajo el primer músculo interóseo dorsal. Puede utilizarse un colgajo envolvente (de Morrison). Las ventajas son que conserva la longitud del hallux en la zona donante y que mantiene la estética del pie.
– Transferencia del segundo dedo: esta transferencia puede estar basada en alguna de las arterias siguientes: la arteria dorsal del pie y la primera arteria metatarsiana dorsal, la segunda arteria metatarsiana dorsal o la primera o la segunda arteria metatarsiana plantar con la arteria dorsal del pie.
– Transferencia del segundo y del tercer dedo: Igual que la transferencia del segundo dedo.

Plastia en la cima:
– Transposición punta del índice a punta del pulgar.

Reconstrucción osteoplástica del pulgar:
– Se transfiere un colgajo radial del antebrazo insensible (pedículo invertido) para cubrir un autoinjerto de cresta ilíaca utilizado para restablecer la longitud del pulgar. Después se realiza una transferencia con pedículo de tipo isla neurovascular desde la cara radial del cuarto radio.
– Para todas las reconstrucciones microquirúrgicas del pulgar es necesario que la articulación carpometacarpiana esté conservada y tenga una función motora adecuada. En ausencia de una articulación carpometacarpiana normal, es mejor realizar una pulgarización del segundo radio.

COBERTURA DE LOS DEFECTOS DE PARTES BLANDAS DE LA EXTREMIDAD INFERIOR

Defectos de partes blandas mediales después de fracturas expuestas del tercio proximal de la tibia
– Se utiliza un colgajo de rotación del gastrocnemio medial (colgajo de tipo axial vascularizado por la rama medial de la arteria sural, una rama de la arteria poplítea).
– Se coloca un injerto de piel de espesor parcial sobre el colgajo transpuesto y se cierra la incisión donante.

Defectos de partes blandas laterales después de una fractura expuesta del tercio proximal de la tibia
– Se utiliza un colgajo de rotación del gastrocnemio lateral (colgajo de tipo axial vascularizado por la rama lateral de la arteria sural, una rama de la arteria poplítea).
– Se coloca un injerto de piel de espesor parcial sobre el colgajo transpuesto y se cierra la incisión donante.
– Recuérdese que el vientre muscular es mucho más pequeño en el lado externo y se extiende mucho menos hacia abajo por la pierna.

Defectos de partes blandas después de una fractura expuesta del tercio medio de la tibia
– Una opción adecuada es un colgajo de sóleo con base proximal. Este colgajo está vascularizado por ramas perforantes tanto de la arteria tibial posterior como de la arteria peronea (la vascularización procede de ramas principales en la zona proximal, de otro pedículo grueso en la zona intermedia y de pedículos variables en la zona distal). El colgajo no se desprende en la zona proximal durante la obtención.
– Los defectos más pequeños pueden cubrirse con otros colgajos musculares locales, como el colgajo de peroneo lateral corto de base distal.
– Otra opción viable son los colgajos libres (musculares o fasciocutáneos).

Defectos de partes blandas después de una fractura expuesta del tercio distal de la tibia
– Pueden emplearse colgajos musculares o fasciocutáneos libres. Los que se utilizan con más frecuencia son:
– Músculo gracilis (vascularización por la arteria circunfleja femoral medial).
– Músculo dorsal ancho (arteria toracodorsal procedente de la arteria subescapular).
– Músculo recto del abdomen (arteria epigástrica inferior, rama de la arteria ilíaca externa).
– Colgajo anterolateral del muslo (vascularización mediante una perforante septocutánea o musculocutánea de la rama descendente de la arteria circunfleja femoral lateral).
– Otra opción es utilizar colgajos perforantes fasciocutáneos (de las arterias tibial posterior, tibial anterior o peronea, colgajos de rotación con base distal).

Colgajo de serrato anterior
– Este colgajo puede utilizarse para defectos pequeños en los que no es apropiado un colgajo voluminoso.
– Para evitar la escápula alada deben utilizarse sólo tres o cuatro fascículos inferiores.
– Este colgajo está vascularizado por una rama de la arteria toracodorsal.

INJERTOS VASCULARIZADOS ÓSEOS

Injerto de peroné libre
– El injerto de peroné libre es una transferencia de tejido libre basada en la arteria peronea, que discurre en su propia vaina medial al peroné y posterior a la membrana interósea.
– Para obtener este injerto es necesaria una división de las perforantes del sóleo. La arteria peronea sale del tronco tibioperoneo, que se origina en la arteria poplítea después de la salida de la arteria tibial anterior.
– Deben dejarse 6 cm de peroné por encima de la articulación del tobillo, para evitar una inestabilidad de tobillo.
– El injerto de peroné puede obtenerse con el flexor largo del hallux y con una isla de piel (piel vascularizada por las perforantes de la arteria peronea que salen detrás del peroné).

Complicaciones:
– Inestabilidad de tobillo.
– Intolerancia al frío.
– Dehiscencia de la herida.
– Contractura del flexor largo del hallux.
– Inestabilidad de rodilla o pie caído (si se obtiene el segmento proximal del peroné con un pedículo de la arteria tibial anterior para conservar la función del cartílago de crecimiento de la epífisis peronea proximai).

Injerto de cresta ilíaca
– El injerto de cresta ilíaca es una transferencia de tejido libre basada en la arteria ilíaca circunfleja profunda.
– Puede obtenerse el músculo acompañante, pero no una isla de piel viable.

Injerto de la arteria geniculada medial superior
– Este injerto está basado en ramas periósticas de la arteria geniculada medial superior.
– Se obtiene un fragmento de la metáfisis femoral medial distal (hueso cortical y esponjoso).