Complicaciones de Fracturas: Consolidación

• Defectos consolidación
• Consolidaciones viciosas (Malunión)

DEFECTOS DE CONSOLIDACIÓN

Definiciones

– Consolidación retardada: se define como la fractura que evoluciona hacia la cicatrización más lentamente de lo que se esperaría normalmente pero que aún puede progresar hasta la consolidación.
– Fractura no consolidada: es el resultado final de la consolidación retardada, en el que el proceso reparador ha cesado sin que los extremos óseos se hayan unido. Desde el momento en que una fractura pierde la capacidad de avanzar en el proceso de cicatrización, se considera no consolidación o no unión.
– Fracturas con defectos segmentarios largos: estas fracturas son funcionalmente no consolidadas desde el momento mismo de la lesión y deben tratarse como tales.

Causas

– Factores comunes: las causas de los defectos de consolidación son múltiples; hay, no obstante, varios denominadores comunes que contribuyen a que los extremos de los huesos no se suelden. De todas las posibles causas, la estabilización inadecuada de la fractura y el riego sanguíneo insuficiente son las más frecuentes.
– Infección: la infección por sí sola sola no impide que la fractura consolide; sin embargo, puede contribuir a que la progresión del callo sea inadecuada. La osteomielitis hay que tratarla aunque la fractura suelde. Por consiguiente, erradicar la infección debe ser un objetivo paralelo a la consolidación de la fractura.
– Localización de la fractura: también es un factor a tener en cuenta el lugar donde está la fractura,
pues ciertos huesos (carpianos, escafoides del tarso, cuello femoral, extremo proximal del quinto metatarsiano) son más proclives a consolidar mal.
– Tipo de fractura: la no consolidación también depende del tipo de fractura, especialmente si se trata de las diáfisis de los huesos largos. Es el caso de las fracturas segmentarias o conminutas con grandes fragmentos triangulares en alas de mariposa, probablemente por desvascularización de los segmentos intermedios.

Evaluación

– Anamnesis: el mecanismo de la lesión, las intervenciones quirúrgicas u ortopédicas previas, el estado general del paciente (enfermedades metabólicas, nutricionales o inmunológicas) y el tratamiento con antiinflamatorios no esteroidales (AINEs) o el tabaquismo son factores importantes para determinar el tratamiento adecuado para el paciente.
– Otros factores relevantes son el dolor en la zona de fractura con carga axial en la extremidad afecta y la sensación de desplazamiento local por el paciente.

*Según la ecuación E=1/2mv2, 1 pie-lb = 1,36 joules.

Examen físico

– La evaluación debe incluir una evaluación detallada de los pulsos distales y la permeabilidad de los vasos, así como las funciones motora y sensitiva de la extremidad.
– La movilidad de la zona de no consolidación, o la ausencia de la misma, es otro factor importante para decidir el tratamiento.
– Debe evaluarse la extremidad a la busca de deformidades, incluyendo malrotaciones y cualquier dismetría resultante, pues ello puede influir sobre las decisiones de tratamiento.
– En toda fractura no consolidada deben buscarse signos de infección y evaluar el estado de los tejidos blandos de sostén.

Estudios de imagen

– Las radiografías de calidad son la base de la evaluación de la consolidación de las fracturas. Lo principal es obtener placas en cuatro proyecciones de la zona o extremidad en cuestión.
– Si con estas radiografías no se puede determinar claramente el grado de consolidación, es muy útil la tomografía computarizada (TAC) con reconstrucción. La TAC es de menos valor si hay mucho material de osteosíntesis en la zona de fractura.
– Si se consideran plausibles dismetrías o deformidades de las piernas, deben solicitarse placas panorámicas completas con carga de ambas extremidades inferiores.
– El cintigrama óseo puede ser útil; es poco usada, no obstante, como determinante único de la falta de consolidación.

Laboratorio

– Si se sospechan infección profunda u osteomielitis crónica, está justificado un estudio analítico sistemático que incluya hemograma completa, VHS (VHS) y proteína C reactiva (PCR).

Clasificación

– La clasificación más utilizada es descriptiva, según los hallazgos radiográficos.

– El tipo «en pata de elefante» describe la imagen radiológica atribuida al ensanchamiento de los dos extremos del hueso por la presencia de un callo hipertrófico.
– El tipo «en pata de caballo» hace referencia al ligero ensanchamiento de los extremos óseos en la zona de no consolidación por formación de un callo pobre.
– En la variedad oligotrófica no se aprecia callo, al igual que en la atrófica, siendo la diferencia entre ambas la movilidad de la zona de no unión: en la modalidad atrófica es amplia y señala la ausencia de respuesta cicatricial, mientras que es escasa en la variedad oligotrófica, lo que implica que ha habido alerta respuesta de cicatrización

Bases generales del tratamiento

– El tratamiento no quirúrgico es una opción aceptable en los pocos pacientes en los que la no consolidación es asintomática (ej. no consolidación hipertrófica de la clavícula).
– Por otro lado, hay casos en los que el tratamiento quirúrgico puede causar más morbilidad que dejar el hueso sin soldar. Es el caso de las fracturas no consolidadas de extremidades superiores en pacientes ancianos con numerosas enfermedades asociadas y escasa demanda funcional.

Tratamiento no quirúrgico

– La inmovilización de la fractura con férulas con carga axial de la extremidad es una opción aceptable para tratar algunas fracturas no consolidadas estables o rígidas.
– La estimulación del crecimiento óseo (mediante dispositivos de acoplamiento inductivo o capacitivo) es otra opción en ciertos casos.
– Hay pocos estudios controlados publicados y la aplicación de estos dispositivos está limitada en Estados Unidos. Son indicaciones claras pata la estimulación eléctrica las pseudoartrosis sinoviales, las no consolidaciones móviles y la separación entre los fragmentos de más de 1 cm.

Tratamiento quirúrgico

– El objetivo básico de la cirugía de las fracturas no consolidadas es crear un entorno favorable para que la fractura consolide. Ello incluye fijación estable preservando la vascularización del hueso y los tejidos circundantes, la minimización de las fuerzas de tensión, en especial en fracturas no soldadas con gran oblicuidad, y la aposición correcta de los huesos

No consolidación hipertrófica:

– El factor que la define es que los extremos óseos son viables; además suelen estar rígidos.
– Estas fracturas, en general, «quieren soldarse» y tienen las condiciones biológicas para ello, pero les falta fijación estable.
– El tratamiento, por lo tanto, debe pretender aportar la estabilización apropiada, lo que usualmente se consigue mediante fijación interna (ej. placas y tornillos, clavos intramedulares bloqueados).
– No es necesario resecar la propia zona de no consolidación, a menos que se requiera para reducir adecuadamente la fractura y solucionar posibles deformidades añadidas.

No consolidación oligotrófica:

– No tienen callo de fractura. Radiológicamente se parecen a las atróficas pero con la diferencia de que los extremos óseos son viables.
– Ocasionalmente requieren estímulos biológicos y pueden comportarse como las no consolidaciones atróficas.

No consolidación atrófica:

– Su característica es que los extremos óseos son avasculares o están hipoperfundidos. Suelen ser móviles, hasta el punto de que las no consolidaciones atróficas se llaman también así.
– Hay casos de no consolidación oligotróficas por interposición de músculo entre los extremos que pueden comportarse como atróficas aunque los extremos óseos sean viables.
– Objetivos del tratamiento en las no consolidaciones atróficas:

– Aposición de los extremos óseos que estén bien vascularizados.
– Fijación estable con material de osteosíntesis, sea interna o externa multiplanar.
– Injertos para subsanar los defectos óseos y aportar agentes osteoinductivos Iocalmente.

Los injertos autólogos de cresta ilíaca son los agentes osteoinductivos de elección. Las proteínas morfogenéticas óseas (BMP) recombinantes pareció al principio que iban a ser una alternativa prometedora, pero su eficacia no ha sido la esperada y su empleo no está libre de complicaciones. Otros tipos de injertos (ej. aloinjertos de hueso trabecular prensado, matñces desmineralizadas de hueso alogénico) son, a efectos prácticos, sólo osteoconductivos.
– Preservación o creación de un recubrimiento de tejidos blandos sanos y bien vascularizados. Cada vez es más evidente que la clave del tratamiento de las consolidaciones óseas inadecuadas se encuentra en los tejidos blandos circundantes.

Pseudartrosis:

– La pseudartrosis, que en efecto es una «articulación falsa», es frecuente en casos de infección.
– Los extremos del hueso están atróficos con riego sanguíneo alterado.
– Cuando se expone quirúrgicamente una pseudartrosis se encuentra una cápsula articular real con líquido sinovial.
– Para curar una pseudartrosis es necesario resecarla por completo quirúrgicamente extirpando los extremos óseos atróficos, para, a continuación, estabilizarla preservando el hueso restante y la perfusión de los tejidos blandos.

Peudoartrosis infectadas:

– Aunque la infección no impide que las fracturas consoliden, cuando una fractura no se suelda y acaba infectándose las posibilidades de curación son escasas si no se erradica la infección.
– Las no consolidaciones infectadas suelen ser pseudartrosis y deben tratarse como tales.
– Objetivos del tratamiento de las no consolidaciones infectadas:

– Eliminación de todas las partes infectadas y desvitalizadas de huesos y tejidos blandos.
– Esterilización del entorno de la lesión mediante técnicas locales (ej. rosario de antibióticos, presión negativa sobre apósitos microporosos [terapia VAC]).
– Saneamiento de los extremos óseos con recubrimiento de tejidos blandos bien vascularizados.
– Fijación estable.

– Para alcanzar los objetivos terapéuticos suele ser necesario un abordaje secuencial con múltiples intervenciones.
– Como casi siempre suele ser necesario extirpar bastante cantidad de hueso, es de utilidad en muchos casos injertar hueso o elongar más adelante la extremidad con el método de Ilizarov.
– Pude ser crucial la interposición de un colgajo libre muscular o fasciocutáneo para solucionar los problemas locales si los tejidos blandos circundantes se alteran con el tratamiento o están excesivamente fibrosados y avasculares.

Consejos prácticos

– Lo mejor es conseguir una fijación lo más estable posible para permitir la movilización articular proximal y distal a la zona no soldada. El miembro afectado se considera ya muy traumatizado, por lo que las zonas periarticulares son proas a la rigidez.
– Es necesaria una cubierta de tejidos blandos sana y bien vascularizada para la curación de los extremos diafisarios pobremente irrigados. El uso de colgajos musculares libres o pediculados aumenta las posibilidades de curación de la vecindad al aportar más vascularización.
– Si los huesos no consolidan a pesar del tratamiento óptimo, cabe considerar si hay factores perturbadores metabólicos o endógenos que estén inhibiendo el proceso de consolidación de la fractura.

– Terapias con AINEs: son causa frecuente de problemas de consolidación. Los AINEs pueden inhibir la curación de las fracturas al alterar la calcificación de la matriz osteoide.
– Tabaco: el tabaquismo inhibe el crecimiento óseo. En los pacientes fumadores se ha visto mayor incidencia de fracturas no consolidadas. La nicotina provoca vasoconstricción arteriolar, con lo que supone un segundo mecanismo que contribuye a empeorar el aporte sanguíneo al hueso y zona circundantes ya comprometido por el traumatismo.

– Proteínas morfogenéticas óseas: se dispone para la aplicación clínica la BMP-2 y la BMP-7. Las conclusiones de una reciente revisión de la Cochrane Database que señalaban el pequeño aumento de la eficacia frente a los costos crecientes de las BMP sobre la consolidación en las fracturas agudas y en las no consolidadas en comparación con el tratamiento estándar quedaron oscurecidas por la considerable promoción de las casas comerciales interesadas en difundir el uso de las BMP. Aún faltan datos incontestables que demuestren la eficacia de las BMP frente a la terapia habitual.

CONSOLIDACIONES VICIOSAS (MALUNIÓN)

Definiciones y panorama

– Se llaman consolidaciones viciosas las fracturas que consolidan en posición o alineamiento incorrecto de los huesos.
– Pueden consolidar defectuosamente tanto las fracturas operadas como las tratadas no quirúrgicamente.
– Las consolidaciones viciosas que aparecen tras tratamiento no quirúrgico (ej. inmovilización con yeso) generalmente muestran deformidades aleatorias, mientras que las fracturas tratadas quirúrgicamente presentan con más frecuencia deformidades de consolidación en los planos sagital o coronal.
– No hay relación directa predecible entre la angulación y el desplazamiento. El desplazamiento en las consolidaciones viciosas puede ser compensador de una deformidad angular o contribuir a producirla; depende del eje mecánico de la extremidad.
– La distinción entre una consolidación viciosa y una leve deformidad en la zona de una fractura no es nítida sino vaga y no hay directrices absolutas para diferenciarlas en la práctica.

Extremidad superior

– El acortamiento se tolera mejor si se trata de una de las extremidades superiores, especialmente a nivel humeral, que de una extremidad inferior.
– Las deformidades con angulación de hasta 30° en la diáfisis humeral se toleran bien.
– Las deformidades con angulación a nivel supracondíleo se toleran peor porque alteran el ángulo de carga. Se limitan a 10° de valgo y, ocasionalmente, hasta 15° de varo.
– Las consolidaciones viciosas por desplazamiento en el antebrazo se toleran mal porque alteran la rotación. Las deformidades anguladas de más de 5° impiden la pronosupinación normal. Los acortamientos aislados de radio y cúbito de más de 3 a 5 mm también se toleran mal porque alteran la mecánica de la muñeca.

Extremidad inferior

– El acortamiento de más de 2 cm en una extremidad inferior es un ejemplo claro de consolidación viciosa en el plano axial.
– Las consolidaciones viciosas con angulación en la rodilla y el tobillo de 10° o más en el plano coronal se toleran mal y suelen requerir corrección.
– Algunos pacientes toleran mal incluso desvíos de menos de 10° y necesitan corrección.
– Las deformidades angulares y con desplazamiento en el plano sagital se toleran mejor por el eje de movimiento de rodilla y tobillo en ese plano. Al no haber criterios claros sobre qué considerar una deformidad aceptable, la decisión debe tomarse individualmente. Los efectos funcionales y estéticos de las desviaciones deben tenerse en cuenta según lo demande el paciente.