Complicaciones de Fracturas: Osteomielitis

• Fisiopatología
• Evaluación y clasificación
• Tratamiento

Fisiopaología

Etiología

– Las vías de entrada clásicas de los patógenos en las osteomielitis son la diseminación hematógena o la inoculación directa, casi siempre a consecuencia de un traumatismo.
– Las osteomielitis hematógenas, que se originan por colonización de las bacterias a través de las arteriolas de los extremos metafisarios, son más frecuentes en los niños.
– Los gérmenes involucrados no son solamente bacterias, sino también hongos y levaduras, aunque la mayoría de las osteomielitis están causadas por Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus y Pseudomonas.

Tipos de osteomielitis

– Osteomielitis agudas: se caracterizan por su presentación aguda, que rápidamente evoluciona a infección purulenta y representan el primer episodio de infección en el hueso. Las osteomielitis agudas pueden devenir en crónicas.
– Osteomielitis crónicas: pueden estar presentes durante muchos años y pueden pasar del estado latente al activo sin que haya un antecedente evidente o como resultado de cambios locales o sistémicos en el receptor.

Biopelículas bacterianas

– En la inoculación inicial, las bacterias están en estado planctónico: móviles, de libre flotación y con elevada tasa metabólica. Tras su unión con otras bacterias, aprovechan una superficie viva o inerte y se organizan en ecosistemas, llamados biopelículas, donde asumen un estado inerte con un metabolismo más lento. Esta escasa actividad metabólica hace que su sensibilidad a los antibióticos sea menor.
– El complejo biopelícula-bacteria incluye las bacterias en una matriz extracelular con un glicocáliz.
– Esta matriz es avascular, por lo que los antibióticos penetran difícilmente en ella.
– La biopelícula se forma en unos 8 a 14 días tras la colonización planctónica del hueso, dependiendo del germen.
– La biopelícula representa la «respuesta de primera línea» de la colonización bacteriana, en la que la colonia inicial invasora «se sacrifica» para crear un microambiente favorable a las bacterias en el que puedan medrar las restantes colonias. Este entorno está compuesto por un magma que entre otros componentes tiene restos bacterianos.
– La biopelícula consolidada es la mayor barrera frente a la erradicación de la infección con el tratamiento en las infecciones osteomusculares, especialmente si la infección afecta al hueso o está relacionada con un implante. Esto se debe a que los microbios pasan a una fase sésil con marcada reducción de su actividad metabólica, así como al hecho de que la propia biopelícula forma una barrera frente a la difusión del antibiótico.

EVALUACIÓN Y CLASIFICACIÓN

Evaluación clínica

– Forma de presentación: la forma de presentación clásica de la osteomielitis es un trayecto fistuloso con formación de un absceso. Con frecuencia los trayectos fistulosos son multifocales.
– En la osteomielitis aguda secundaria a un traumatismo, la manifestación clínica es un hueso descubierto o un tejido circundante de aspecto turbio que no cicatriza.
– Las infecciones insidiosas pueden aparecer solamente en forma de aumento de volumen e induración crónicas, ocasionalmente acompañadas por accesos recidivantes de celulitis.

Estudios de imagen

– Hay que hacer un estudio radiológico completo de la zona afectada.
– La osteomielitis aguda aparece en las radiografías en forma de zonas de osteolisis, y crónicamente como áreas de hueso esclerótico denso por la índole avascular y necrótica del hueso osteomielítico.
– Se denomina secuestro a un segmento libre de hueso necrótico infectado y avascular que queda en la zona y se aprecia en las radiografías con mayor radiodensidad. A veces queda envuelto o aislado por tejido óseo sano; en este caso se denomina involucro.

Estudios de laboratorio

– Los datos hematológicos pueden ser útiles en el proceso diagnóstico de la osteomielitis. En las osteomielitis crónicas, sin embargo, no es infrecuente que los resultados de todos los parámetros sean normales.
– Los estudios a practicar son hemograma con recuento diferencial leucocitario, VHS y PCR.
– En las osteomielitis puede haber leucocitosis con desviación izquierda y trombocitosis, así como aumentos de la VHS y de la PCR.
– En las osteomielitis crónicas, generalmente el recuento leucocitario y las plaquetas son normales. Frecuentemente también lo es la VHS e incluso, en ocasiones, la PCR.
– Las intervenciones quirúrgicas y los traumatismos pueden ser causa de elevaciones de las plaquetas, de la VHS y de la PCR. Las plaquetas se normalizan una vez se estabilizan las cifras de hemoglobina. La PCR se normaliza a las 2-4 semanas y la VHS a las 4-8 semanas.

Cultivos tisulares

– El diagnóstico de osteomielitis depende de que se obtengan muestras adecuadas para el cultivo.
– Deben seleccionarse las zonas donde obtener las muestras de tejido que sirvan para alcanzar el diagnóstico correcto. Si hay un absceso, pueden extraerse mediante aspiración con aguja.
– Es importante seleccionar los medios de cultivo adecuado para bacterias y hongos.
– Es frecuente que no crezca ningún germen en las osteomielitis crónicas. Ello no significa que no haya infección, sino que el microorganismo causal no se ha podido identificar en el cultivo.
– En la mayoría de los casos se debe a que estos pacientes ya han recibido múltiples tratamientos con antibióticos, lo que dificulta el crecimiento de microorganismos en los cultivos.
– La aplicación de la técnica de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) ha despertado mucho interés para detectar la presencia de ADN microbiano y descubrir el causante de la infección. La PCR sin duda será la técnica diagnóstica básica en el futuro.

Clasificación

– La clasificación clínica evolutiva de las osteomielitis más aceptada es la de Cierny-Mader.
– Esta clasificación se basa en la anatomía de la compromiso óseo, para después subclasificar la enfermedad según el estado fisiológico del paciente.
– Este método de estratificación ayuda a definir las lesiones y la capacidad del paciente de superarla.
– Se ha demostrado buena correlación entre el pronóstico y la subclasificación fisiológica.

CLASIFICACIÓN DE CIERNY-MADER PARA OSTEOMIELITIS
Grado	Tipo anatómico	Causa habitual	Tratamiento	Representación
1	Medular	Clavo intramedular infectado	Retiro del material infectado y desbridamiento intramedular limitado
2	Superficial; sin compromiso cortical completo	Herida infectada con colonización y compromiso focal de una zona superficial del hueso bajo la herida	Extirpación de las capas de hueso infectadas hasta encontrar hueso viable
3	Compromiso cortical completo de un segmento óseo incluyendo el endostio, lo que implica extensión intramedular	Trauma directo con desvascularización e infección del hieso	Al haber hueso sano al mismo nivel axial, es posible extirpar la porción infectada sin comprometer la estabilidad de la extremidad
4	Infección infiltrante en todo un segmento del hueso	Desvascularización y colonización avanzada del hueso	La resección provoca un defecto segmentario que causa pérdida de la estabilidad de la extremidad

TRATAMIENTO

Aspectos generales del tratamiento

– Una vez reconocida y clasificada la osteomielitis y definidas y mejoradas en lo posible las condiciones fisiológicas del paciente, es el momento de sentar las bases del tratamiento individualizado y definir los objetivos y condicionantes.
– Idealmente, el objetivo del tratamiento debe ser la erradicación de la osteomielitis preservando los tejidos blandos circundantes, el segmento óseo sano y la longitud y funcionalidad del miembro.
– Dadas las grandes variaciones en la forma de presentación de las osteomielitis y las respuestas individuales de los pacientes, hay pocos datos científicos que permitan establecer directrices de tratamiento rotundas.

Tratamiento quirúrgico

1. Desbridamiento
2. Estabilización esquelética
3. Cierre del espacio muerto
4. Recubrimiento con tejidos blandos
5. Tratamiento con antibióticos

Desbridamiento

– El desbridamiento quirúrgico es la clave del tratamiento de las osteomielitis.
– Con frecuencia se necesitan desbridamientos muy amplios para eliminar todo el hueso y los tejidos infectados y desvitalizados.
– El fallo más frecuente en el tratamiento de las osteomielitis es practicar un desbridamiento insuficiente que deja tejido residual desvitalizado en el lecho de la herida.
– También es necesario extirpar las cicatrices fibrosas densas, pues suelen ser avasculares y comprometen la cicatrización de los tejidos blandos.
– La piel atrófica adherida al hueso (como es el caso de la cara interna de la tibia) también debe desbridarse, por estar desvitalizada y alterar la recuperación del hueso.
– Ha habido rachas intermitentes de entusiasmo por el oxígeno hiperbárico como tratamiento de las osteomielitis, pero sólo hay datos de bajo nivel de evidencia que apoyen su eficacia.
– Algunos trabajos recientes en un modelo animal han mostrado que el oxígeno hiperbárico no es eficaz en el tratamiento de las osteomielitis relacionadas con materiales implantados causadas por S. aureus resistente a meticilina y P. aeruginosa.

Estabilización esquelética

– En todas las lesiones de tipo IV y en algunas de tipo IR es necesaria la estabilización de los huesos del miembro afectado después de extirpar amplios trozos de hueso desvitalizado.
– La mayoría de las veces se utilizan aparatos de fijación externa de forma prolongada, o bien durante breve tiempo antes de plantear la estabilización por fijación interna. También puede lograrse con clavos cementados impregnados con antibióticos.
– Si con el desbridamiento se crea un defecto segmentario, la estabilización del hueso debe planificarse desde el principio.
– Si la separación es pequeña (≤2 cm), el acortamiento agudo es una opción de tratamiento razonable; estos defectos también pueden estabilizarse con clavos o placas una vez erradicada la infección, y después el defecto se rellena con injertos óseos o transposición de tejido osteomiocutáneo.
– En los defectos más amplios, la mejor opción sigue siendo el transporte óseo.

Cierre del espacio muerto

– El desbridamiento crea un espacio vacío que requiere solución mientras se erradica la infección.
– El espacio muerto puede llenarse de varias maneras: movilización muscular, colgajo muscular pediculado, colgajo muscular libre, colgajo fasciocutáneo, colgajo pediculado vascularizado por perforantes.
– Los apósitos VAC son un complemento útil para rellenar el espacio vacío temporalmente hasta que cubra con tejidos blandos; es cuestionable, de todos modos, la conveniencia de utilizarlos a largo plazo, pues si se colocan directamente sobre el hueso cortical demasiado tiempo pueden desecarlo y provocar necrosis en la zona de contacto.
– Los rosarios de polimetilmetacrilato (PMMA) impregnados de antibióticos son un método clásico de cubrir el espacio muerto; también aportan concentraciones altas de antibióticos en la zona. Muchos cirujanos fabrican sus propios rosarios mezclando el PMMA con tobramicina y vancomicina en polvo. Otros antibióticos utilizados son gentamicina, eritromicina, tetraciclina y colistina. Recientemente, se han utilizado cuentas de materiales reabsorbibles como sulfato cálcico, fosfato cálcico o hidroxiapatita impregnadas con antibióticos, aunque su eficacia clínica no ha sido demostrada.
– Los rosarios de PMMA impregnados con antibióticos pueden usarse encerrándolos o no con un envoltorio de tejidos blandos.
– En los envoltorios abiertos se colocan los rosarios y se vendan la herida y el miembro con un apósito adhesivo de película plástica laminada. Con eso se forma una barrera biológica con altas dosis de antibióticos liberados en la zona que suele durar 4-6 días hasta que se desprende y hay que cambiarlo.
– En los sistemas de envoltorio cerrado, los rosarios se dejan dentro del espacio muerto durante largo tiempo para asegurar que la infección se ha controlado.

Recubrimiento con tejidos blandos

– Es necesaria la cooperación estrecha de un especialista en microcirugía con experiencia en movilización e injertos de tejidos al enfrentarse a las osteomielitis de tipos III o IV con grandes pérdidas de tejidos blandos circundantes.
– La transposición de injertos libres con microcirugía vascular es el tratamiento de elección para restablecer un recubrimiento bien vascularizado tras infección, traumatismo u osteomielitis.
– Los injertos pediculados son también adecuados para ciertos defectos de recubrimiento o si no se dispone de microcirujano. Son útiles de modo particular en las cercanías de la pelvis, el muslo y el cinturón escapular.
– El recubrimiento con colgajos combinado con el transporte óseo para rellenar amplios defectos de huesos y tejidos blandos es seguro y eficaz y arroja resultados funcionales satisfactorios a largo plazo.

Tratamiento con antibióticos

– Los antibióticos por vía parenteral se administran después de practicar el desbridamiento quirúrgico.
– Los protocolos de tratamiento contemplan regímenes de seis semanas con antibióticos por vía intravenosa, pero no hay datos que apoyen la necesidad de esta prolongación. Datos recientes apuntan a que una terapia más corta es tan eficaz como la prolongada, siempre y cuando se haga con desbridamiento meticuloso y amplio, tratamiento adecuado del espacio muerto y cuidado de los tejidos blandos.
– Con el aumento exponencial de la resistencia de muchos microorganismos a los antibióticos (como S. aureus resistente a meticilina y Enterococcus resistente a vancomicina) se recomienda incluir en el régimen terapéutico antibiótico daptomicina.
– En ciertos casos (pacientes del grupo C), la supresión de los antibióticos de forma prolongada puede ser el tratamiento de elección.

Nuevos tratamientos

– Los investigadores están ahora dirigiendo la mirada a nuevas terapias enfocadas a los mecanismos de producción de la biopelícula y a cómo permitir que los antibióticos la soslayen.
– Se han desarrollado nuevas urdimbres cerámicas porosas impregnadas de cócteles de antibióticos de liberación controlada que parecen prometedoras, pero hay pocos estudios in vivo.
– Se ha visto que los modelos de crecimiento bacteriano en la biopelícula son diferentes a los modelos de crecimiento planctónico. Con esta base se han investigado las interrelaciones entre los microbios para desarrollar mejores maneras de atacarlos.
– Ha renacido el interés por las vacunas en la osteomielitis dirigidas a los componentes de la biopelícula en modelos animales. En un estudio con una vacuna cuadrivalente frente a componentes antigénicos de la biopelícula combinada con vancomicina se demostró erradicación significativa en un modelo experimental de osteomielitis crónica. Este planteamiento combinado para erradicar la infección es muy probable que forme parte de los tratamientos ortopédicos estándar en el futuro.