EPIDEMIOLOGÍA Y ASPECTOS GENERALES
Definición
– Las deformidades de la columna vertebral del adulto se definen por la presencia de una desviación coronal mayor de 10° Cobb en una persona con madurez esquelética completa.
– Pueden ser secundarias a una escoliosis idiopáfica del adolescente no tratada.
– También pueden deberse a enfermedades degenerativas.
Prevalencia
– A medida que ha ido aumentando la expectativa de vida de las personas lo ha ido haciendo también la prevalencia de escoliosis degenerativa. La incidencia en conjunto puede alcanzar hasta el 60%, aunque la mayoría de los individuos afectados están asintomáticos.
– La prevalencia en hombres y en mujeres es similar.
– La edad media de aparición es hacia los 60 años.
– Hasta un 90% de los síntomas referidos por los pacientes están relacionados con estenosis de canal raquídeo.
Consecuencias funcionales
– El dolor de espalda y el dolor de la pierna son síntomas frecuentes que presentan casi el 61% de los pacientes con escoliosis degenerativa avanzada.
– La radiculopatía y la claudicación neurogénica causadas por compresión de las raíces nerviosas son los síntomas más comunes.
– La estenosis se localiza con más frecuencia en la concavidad de la curva fraccional (generalmente L4-S1) y en la máxima concavidad de la curva lumbar.
Progresión
– En la escoliosis idiopática no diagnosticada, la progresión media de la curva es de 1° por año en las curvas torácicas de más de 50°, de 0,5° por año en las curvas toracolumbares y de 0,24° por año en las curvas lumbares.
– Las deformidades degenerativas (de novo) pueden progresar mucho más rápidamente.
– La pérdida de la alineación sagital normal (lordosis lumbar/cifosis torácica) es lo habitual.
– La línea de plomada que pasa por C7 se utiliza para evaluar la alineación sagital.
– En la radiografía lateral, la línea de plomada de C7 debe caer dentro del margen de 4 cm respecto del borde posterosuperior de la S1.
– Factores que contribuyen a la pérdida de la alineación sagital incluyen la osteoporosis, la escoliosis previa, la inestabilidad iatrogénica y la degeneración discal.
CLASIFICACIÓN
Tipos de deformidades de la columna vertebral del adulto
1. Idiopáticas (residuales): este tipo representa la historia natural de las escoliosis idiopáticas del adolescente no tratadas una vez alcanzada la madurez esquelética.
2. De novo (escoliosis degenerativa del adulto): este tipo se debe a cambios degenerativos progresivos en una columna previamente recta. Subtipos: degenerativas, iatrogénicas, paralíticas, postraumáticas
Patrones de curvatura en las deformidades de novo de la columna vertebral del adulto
– Las deformidades de la columna vertebral del adulto de novo no presentan los patrones de deformación clásicos que se observan en las escoliosis idiopáticas.
– Las deformidades de la columna vertebral del adulto de hoyo generalmente afectan a menos segmentos vertebrales y no tienen alteraciones vertebrales estructurales.
– Los patrones de curvatura suelen estar circunscritos a la columna lumbar.
EVALUACIÓN DEL PACIENTE
Anamnesis
– Los pacientes refieren que los síntomas se alivian al tumbarse porque al hacerlo así se descarga la columna deformada y se consigue cierta corrección pasiva de la deformidad.
– El dolor es frecuente en los casos avanzados y se debe a estenosis y degeneración sintomática de los discos conjuntamente con la propia desviación. Las estenosis centrales, de los recesos y foraminales son causas de dolor radicular en las escoliosis degenerativas.
– En las deformidades más graves puede haber acortamiento del eje de la columna («costillas en la pelvis») a medida que la columna lumbar se colapsa en los planos coronal y sagital.
– La desalineación sagital puede empeorar a lo largo del día conforme van fatigándose los músculos extensores lumbares. Ésta es una causa común de dolor y discapacidad funcional.
Examen físico
– Es esencial la evaluación tridimensional del conjunto de la columna anotando la cifosis, la lordosis, la magnitud de la curva, la deformidad, la flexibilidad y la presencia de oblicuidad pélvica.
– La evaluación neurológica con frecuencia revela déficits.
– Deben evaluarse el hábito corporal y el estado de nutrición.
Estudios de imagen
Radiografías:
– Deben realizarse radiografías posteroanteriores y laterales en placas de 36 pulgadas y proyecciones de cuerpo completo, si es posible.
– Estas radiografías se utilizan para visualizar el conjunto de la columna, las crestas ilíacas y las clavículas.
– Las medidas deben incluir los ángulos de Cobb para evaluar la magnitud de todas las curvas, la línea de plomada de C7 para evaluar la desalineación sagital y la línea vertical sacra central para identificar la desalineación coronal.
– La línea de plomada de C7 es crucial para guiar al cirujano sobre la cantidad de corrección global que eventualmente se necesitará.
– También deben evaluarse los parámetros espinopélvicos en las proyecciones laterales ortostáticas. El ángulo de incidencia pélvico es un parámetro constante independiente de la posición de la pelvis.
– El ángulo de incidencia pélvico es el ángulo formado por la perpendicular al centro de la superficie vertebral superior de la vertebra S1 y la línea que una las cabezas de ambos fémures (valor normal: 48° a 55°).
– La pendiente del sacro y la basculación pélvica varían según la posición de la pelvis.
– La pendiente del sacro es el ángulo formado por la meseta de la S1 y la horizontal (valor normal: 36° a 42°).
– La basculación pélvica es el ángulo formado por la línea que va del centro de la superficie vertebral superior de la vertebra S1 a las cabezas femorales y la vertical (valor normal: 12°a 18°).
– También es importante identificar los niveles de los aplastamientos asimétricos.
– Las radiografías en posición inclinada y recostada pueden utilizarse para evaluar la flexibilidad de la curva y la posibilidad de corrección mediante intervención quirúrgica.
Resonancia magnética (RM):
– Se utiliza para diagnosticar la estenosis de canal central, la hipertrofia de las carillas articulares, el ensanchamiento de los pedículos y la invasión foraminal, además de la degeneración de los discos.
Tomografía axial computada (TAC):
– La TAC asociada a mielografía es tan útil como la RM, pues la deformidad de rotación y la anatomía ósea se aprecian mejor en la tomografía.
TRATAMIENTO
Tratamiento no quirúrgico
– El tratamiento no quirúrgico es la base del manejo de los pacientes en los que la cirugía está contraindicada, bien sea por limitaciones cardiopulmonares, osteopenia avanzada o falta de condiciones y preparación física o mental para la intervención.
Procedimientos:
– Programas de fortalecimiento muscular: actividades de bajo impacto como natación, caminar, ciclismo y ejercicios con pesas seleccionados.
– Fármacos: Antiinflamatorios no esteroidales, analgésicos no narcóticos. También pueden ser útiles otros fármacos, como los antidepresivos cíclicos, especialmente indicados si hay problemas de sueño.
– Las inyecciones de corticoides y los bloqueos selectivos de las raíces nerviosas pueden tener utilidad tanto diagnóstica (para confirmar la compresión foraminal) como terapéutica.
Tratamiento quirúrgico
– Las indicaciones quirúrgicas incluyen dolor de espalda o radicular persistente para los cuales han fallado los tratamientos no quirúrgicos, progresión de la deformidad, reducción de la capacidad cardiopulmonar y riesgo de progresión futura.
– La mejor manera de minimizar las complicaciones es seleccionar cuidadosamente a los pacientes. Deben tomarse en consideración la edad, la capacidad física y el estado general de salud del paciente.
– Las tasas de complicaciones son cercanas al 50%.
– La necesidad de tratar las complicaciones no parece afectar a los resultados a largo plazo. Sí influyen notablemente, como es lógico, los déficits neurológicos residuales.
– Los objetivos principales de la cirugía deben ser equilibrar la columna, la artrodesis y el alivio del dolor.
Deformidades torácicas:
– Las curvas circunscritas a la columna torácica generalmente se abordan por vía posterior.
– La extensión de la artrodesis a la columna lumbar viene determinada por la vértebra neutra y estable distal.
– Hay que evitar seccionar el complejo ligamentoso posterior en la vértebra instrumentada más alta, para limitar el riesgo de cifosis de la unión proximal.
– Las deformidades graves deben tratarse con osteotomías del pilar posterior o resecciones vertebrales.
Curvas toracolumbares y lumbares aisladas:
– La fijación de la columna toracolumbar debe incluir descompresión según esté indicada, instrumentación y artrodesis de la deformidad y la corrección más amplia posible de la curva.
– Estas curvas suelen poderse corregir mediante abordaje posterior.
– Las deformidades graves pueden tratarse con osteotomía de sustracción de los pedículos más que con resección vertebral.
Artrodesis prolongada hasta S1 (en lugar de L5):
– Ampliar la artrodesis hasta S1 es un concepto intensamente polémico.
– Las consideraciones fundamentales son cualquier inestabilidad del segmento L5-S1 que incluya espondilolistesis o una laminectomía previa.
– Desventajas: prolonga la intervención y aumenta las tasas de pseudoartrosis, reintervenciones y fracturas de sacro por estrés; también altera la marcha. Para evitar en lo posible estas fracturas y la pseudoartrosis, debe reforzarse con tornillos iliacos.
– Ventajas: teóricamente, la artrodesis L5-S1 aumenta la estabilidad de los andamiajes largos.
– La fusión hasta el sacro hace que el soporte del pilar anterior sea más importante y puede conseguirse a través de un abordaje anterior (artrodesis intersomática lumbar) o por vía posterior (artrodesis intersomática transforaminal).
– Limitar la artrodesis al nivel de L5 podría acarrear patología discal dolorosa por debajo de la zona de fusión en los años sucesivos, que requeriría eventualmente ampliar la fusión al sacro y al hueso ilíaco.
– Las tasas de complicaciones son similares si la intervención se realiza en un solo procedimiento o en sucesivos. Los desenlaces son similares, aunque los resultados de la fusión a pelvis al sacro son peores que a L5.
Artrodesis sacropélvica:
– Para la artrodesis sacropélvica se utilizan tornillos ilíacos.
– Esta técnica debe tenerse muy en cuenta cuando se practiquen andamiajes que se extienden hasta S1.
– La unión lumbosacra es la zona donde se localizan más comúnmente las pseudoartrosis.
Indicaciones de artrodesis intersomática de L5-S1:
– Es necesaria la fusión anterior para dar solidez al pilar anterior cuando en la artrodesis se incluye L5-S1.
– Esto puede conseguirse también con un abordaje posterior con artrodesis intersomática por vía posterior (PLIF/TLIF).
– El abordaje anterior, la liberación y la artrodesis son útiles cuando es necesario restablecer el balance sagital y coronal.
– Las liberaciones por vía anterior son útiles para curvas rígidas, con subluxación o listesis rotatorias.
Osteotomías:
– Hay ocasiones en las que debe recurrirse a las osteotomías para conseguir la adecuada alineación sagital en columnas previamente tratadas con artrodesis o rígidas.
– Hay varios tipos de osteotomías que se practican en la cirugía de las deformidades.
– Las osteotomías del pilar posterior (tipos Ponte y Smith-Petersen) se hacen resecando las carillas articulares y extirpando el ligamento amarillo. Es de esperar una corrección de 10° por nivel, aproximadamente.
– Las osteotomías de sustracción de pedículos incluyen eliminar los pedículos y una cuña del cuerpo vertebral. El cierre de la cuña permite una corrección aproximada de 30°. Se realizan tanto en la columna cervical (C7) como en la lumbar.
– Las resecciones vertebrales incluyen la extirpación de los elementos posteriores, el cuerpo vertebral y los discos intervertebrales craneal y caudal. Con esto se consiguen correcciones de hasta 45°. Con frecuencia se practican en la columna torácica. Las resecciones de columna tienen alto riesgo de daño neurológico.
– Las osteotomías son operaciones importantes con altas tasas de complicaciones y mayores pérdidas hemáticas, además de que requieren mayor habilidad técnica.
– La monitorización neurológica intraoperatoria es obligada para evitar lesiones iatrogénicas.
Resultados
– La mayoría de los pacientes operados refieren alivio sustancial del dolor y aseguran que se volverían a operar para obtener el mismo beneficio.
Complicaciones:
– Pseudoartrosis (5% a 25%).
– Infección (0,5% a 8%).
– Compromiso neurológico (0,5% a 5%).
– Embolia pulmonar (1% a 20%).