Desgarros del manguito rotador y artropatía por desgarro del manguito

Epidemiología y aspectos generales de los desgarros del manguito rotador

– La prevalencia de desgarros completos del manguito rotador es del 7%-40% (estudios en cadáveres); los desgarros parciales son más frecuentes (50% mayor prevalencia).
– Los desgarros del manguito rotador completos e incompletos dolorosos no tratados quirúrgicamente se agrandan entre un 25% y un 50% al cabo de 3-4 años.
– La incidencia y prevalencia de los desgarros del manguito rotador aumenta a medida que lo hace la edad del paciente.
– Hasta el 51% de los pacientes de más de 80 años tiene desgarros del manguito rotador asintomáticos.
– Es frecuente que los desgarros parciales aumenten de tamaño con el tiempo y empeoren los síntomas.

Fisiopatología

– Mecanismos intrínsecos: alteraciones del colágeno, proteoglicanos, contenido de agua y vascularización relacionados con la edad o la degeneración.
– Mecanismos extrínsecos: causas mecánicas relacionadas con el arco coracoacromial.

DIAGNÓSTICO

Historia clínica

– Es frecuente que en los pacientes de más de 60 años no haya antecedentes traumáticos.
– También pueden carecer de antecedentes traumáticos algunos pacientes de 50 a 60 años, pero esta forma de presentación es menos frecuente.
– Los pacientes de menos de 40 años suelen referir un antecedente de lesión a alta energía.
– Dolor: el dolor nocturno es típico. También aparece al elevar el brazo y al tocarse la espalda.

Examen físico

Inspección:

– La atrofia en la fosa infraespinosa indica desgarro crónico.

Palpación:

– Se palpan el troquíter, la articulación acromioclavicular, la corredera bicipital y la apófisis coracoides.
– Debe evaluarse el rango de movilidad activa y pasiva.

Pruebas de provocación:

– Pruebas de pinzamiento de Neer y Hawkins.
– Prueba de separación modificada (para evaluar el funcionamiento del músculo subescapular.
– Prueba de compresión abdominal (también evalúa el funcionamiento del músculo subescapular).

Evaluación de la fuerza muscular:

– Prueba de la elevación contra resistencia (para evaluar el funcionamiento del músculo supraespinoso).
– Prueba de la rotación externa (para evaluar el funcionamiento del infraespinoso y el redondo menor).
– Signos del brazo caído (la caída con la rotación externa indica desgarro masivo incluyendo el infraespinoso; el signo del gaitero positivo indica compromiso del redondo menor).
– Prueba de compresión abdominal o de separación modificada (para desgarros del subescapular).
– También hay que evaluar la integridad y la fuerza del deltoides y la función del nervio axilar.

Estudios de imagen

Radiografías:

– Proyección anteroposterior verdadera (debe medirse la distancia acromio-humeral; normal = 7 a 14 mm).
– Proyección anteroposterior en rotación externa e interna.
– Proyección de la salida del supraespinoso (morfología del acromion: tipo 1 = plano; tipo 2 = curvado; tipo 3 = ganchudo).
– Proyección axilar (morfología de la articulación glenohumeral, espacio articular, luxaciones).

Resonancia magnética:

– La resonancia magnética (RM) es la técnica de preferencia para diagnosticar los desgarros del manguito rotador.
– Las imágenes ponderadas en T2 son las más útiles para visualizar los desgarros del manguito rotador.
– La RM, especialmente en el plano sagital oblicuo, muestra la retracción de músculos y tendones y la atrofia muscular, hallazgos que sirven para determinar la cronicidad.
– La artrografía con RM inyectando contraste intraarticular se utiliza para detectar desgarros parciales.

Ecografía:

– Ventajas: muy precisa; aporta evaluación dinámica de la inserción del manguito.
– Desventajas: muy dependiente de quien la realiza; dificultad para evaluar la patología de la articulación glenohumeral.

Artrografía con tomografía computarizada (artro-TAC):
– Uso poco habitual. Útil para la evaluación postoperatoria en pacientes con anclas intrarticulares que provocan artefactos en la RM.

CLASIFICACIÓN

– Agudos: los desgarros del manguito rotador se consideran agudos cuando la lesión o mecanismo desencadenante tuvo lugar menos de tres meses antes de la aparición de los síntomas en un hombro previamente asintomático.
– Crónicos: desgarros que llevan más de tres meses desde la lesión inicial.
– Agudización de un desgarro crónico: agrandamiento de un desgarro previo más pequeño.
– Los desgarros del manguito rotador se clasifican en completos (si abarcan todo el espesor del tendón) y parciales.
– Los desgarros completos suelen subdividirse según su tamaño: pequeños (<1 cm); medianos (1 a 3 cm); grandes (3 a 5 cm); masivos (>5 cm), desgarros completos de los dos tendones o desgarros con retracción de la cavidad glenoidea.
– Los desgarros del manguito rotador parciales suelen clasificarse por su localización (lado articular o bursal) y su extensión (mayor o menor del 50% del grosor del tendón).

TRATAMIENTO

Tratamiento no quirúrgico

– Puede indicarse a los pacientes mayores y menos activos.
– Evitar movimientos que provocan dolor.
– Aplicación de hielo.
– Administración de antiinflamatorios no esteroidales (AINEs).
– Fisioterapia, incluyendo ejercicios de fortalecimiento de los estabilizadores del manguito rotador y periescapulares, así como estiramientos terminales (deben evitarse la extensión y la rotación interna).
– Infiltración subacromial de corticoides. Los riesgos de este tratamiento incluyen atrofia del tendón, infección y peor calidad del tendón si llega a tener que repararse. Los beneficios incluyen reducción del dolor nocturno y mejora de la movilidad.

Tratamiento quirúrgico

Indicaciones:

– Desgarros completos y parciales que no han mejorado con el tratamiento no quirúrgico.
– Desgarros agudos traumáticos en pacientes de menos de 60 años con buena situación funcional.
– Pérdida aguda de la fuerza o de la movilidad a cualquier edad.
– Buena situación muscular en la RM, sin gran infiltración grasa.
– Ausencia de artrosis glenohumeral importante.

Contraindicaciones:

– Infección crónica.
– Artritis glenohumeral.
– Tendones crónicamente retraídos y atrofia de los músculos del manguito rotador.
– Migración proximal fija, distancia acromio-humeral menor de 7 mm.
– Disfunción del deltoides o del nervio axilar.

Técnicas quirúrgicas

Artroscopia:

– Se han establecido los portales artroscópicos apropiados para reparar los desgarros del manguito rotador.
– Portal posterior: a 1 cm por dentro y 1 cm por debajo del ángulo posteroexterno del acromion.
– Portal del espacio entre los rotadores (utilizado para trabajar en el interior de la articulación): justo por fuera de la apófisis coracoides.
– Portal anteroexterno (utilizado para acceder al espacio subacromial): a 2 cm por fuera y por debajo del borde externo del acromion.
– Portal posteroexterno subacromiai: a 2 cm por fuera y por debajo del borde posteroexterno del acromion.

Reparación del manguito con mini-incisión (abordaje por el portal externo ampliado):

– Reparación del manguito rotador a cielo abierto a través del deltoides (sin desinsertarlo). Adecuada para desgarros pequeños o medianos y para el tercio superior del subescapular.

Reparación del manguito rotador abierta:

– Incluye desinserción del deltoides del acromion. Es importante repararlo bien al final. Debe procurarse no separar el deltoides más de 5 cm del ángulo anteroexterno del acromion, con el fin de evitar lesiones del nervio axilar. La reparación del manguito rotador abierta es apropiada para desgarros de cualquier tamaño.

Reparaciones de desgarros del manguito masivos:

– La factibilidad de la reparación debe evaluarse mediante RM preoperatoria. Si hay mucha atrofia con degeneración grasa, quizás la reparación no sea aconsejable. Debe mantenerse la integridad del ligamento coracoacromial para evitar desviaciones anterosuperiores iatrogénicas.
– No se ha demostrado hasta la fecha que el refuerzo con injertos (aloinjertos, xenoinjertos, injertos de dermis) mejore los resultados funcionales.

Desgarros del manguito rotador parciales del lado articular:

– Si son mayores del 50%, el desgarro se completa y se repara (a cielo abierto o con artroscopia); si abarcan menos del 50% de la anchura, se desbridan el troquíter y la cara inferior del manguito. Si el resto del tejido del manguito está sano puede ser una opción reparar el tendón in situ (reparación parcial articular del arrancamiento del tendón del supraespinoso).

Configuraciones para la reparación del manguito rotador

– En un metaanálisis amplio se han encontrado resultados esencialmente similares con las distintas maneras de practicar la reparación.
– Sutura simple: los anclajes de la sutura se fijan en el troquíter. Puede hacerse en cualquier zona preparada de la tuberosidad con fijación mediante sutura continua, de colchonero o combinada.
– Sutura doble: los anclajes de la sutura mediales se fijan con puntos de colchonero; los anclajes laterales reparan el tejido del manguito con sutura continua y los mediales se anudan en forma de puntos de colchonero.
– Equivalente transóseo: anclajes de sutura mediales anudados con puntos de colchonero; las suturas se dejan largas y se cazan con los anclajes laterales para reparar el manguito haciendo compresión.

Transferencias tendinosas

– Desgarros del manguito rotador posteriores irreparables: se insertan en el troquíter el dorsal ancho y/o el redondo mayor.
– Para transponer el tendón del dorsal ancho se requiere que el tendón del subescapular esté intacto.
– Debe plantearse la transposición tendinosa en pacientes jóvenes que no pueden elevar el hombro y son demasiado jóvenes y activos como para contemplar las opciones de artroplastía (ej. un trabajador manual); es útil cuando hay la debilidad y dolor a la rotación externa.
– Desgarro del subescapular irreparable: la transposición se hace con el pectoral mayor al troquín o a la parte anterointerna del troquíter.

Complicaciones

– Infección: la incidencia de infección como complicación de la cirugía es en conjunto de menos del 1%.
– El microorganismo causal más frecuente es el Propionibacterium acnes. Otros patógenos son Stapbylococcus coagulasa-negativos, Peptostreptococcus y S. aureus.
– Dehiscencia del deltoides tras reparación del manguito rotador por artroscopia o a cielo abierto.
– Los desgarros recidivantes son más frecuentes tras reparación de desgarros grandes y en pacientes de más de 65 años.
– Lesión iatrogénica del nervio supraescapular.
– La rigidez es frecuente al principio; en cambio, solamente en el 5% de los casos persiste rigidez limitante.
– Situaciones patológicas pasadas por alto son la tendinitis bicipital, la artritis o sinovitis acromioclavicular, inestabilidad, capsulitis/rigidez, artritis glenohumeral, radiculopatía cervical y plexitis braquial o síndrome de Parsonage-Turner.

Recomendaciones prácticas

– Deben evitarse las infiltraciones con corticoides repetidas.
– Las técnicas quirúrgicas abiertas que precisan desinsertar el deltoides requieren reparación posterior meticulosa.
– La dehiscencia del deltoides es una complicación terrible tras operaciones de reparación del manguito rotador.
– Las complicaciones específicas de la artroscopia incluyen edema intenso, neuroapraxia de los nervios periféricos y fallo de la reparación del manguito rotador.
– A los pacientes mayores les suele ir bien con el tratamiento no quirúrgico que incluya protocolos de fortalecimiento del deltoides.
– Las reparaciones de desgarros masivos o extensos del manguito rotador requieren fisioterapias más lentas y adaptadas, frecuentemente tras un período de inmovilización.

ARTROPATÍA POR DESGARRO DEL MANGUITO ROTADOR

Epidemiología y aspectos generales

– La artropatía por desgarro del manguito es una causa frecuente de artritis del hombro sintomática. Otras causas y tipos son la artritis reumatoide localizada, la artritis del hombro rápidamente destructiva, el hombro hemorrágico del anciano y el hombro de Milwaukee (artropatía por cristales).
– La artropatía por desgarro del manguito afecta generalmente al hombro dominante.
– La edad media de los pacientes ronda los 69 años.
– La relación mujeres/hombres es de 3:1.

Fisiopatología

– Se desconoce la fisiopatología de la artropatía por desgarro del manguito.
– Neer describió causas mecánicas y nutricionales que podrían intervenir en la patogénesis de la artropatía por desgarro del manguito.
– Artropatía provocada por cristales: ciertas proteínas generadas en la sinovial degradan la matriz y destruyen los tendones del manguito rotador y el cartílago articular. En las fases finales se encuentran depósitos de cristales de fosfato cálcico.

Características de la artropatía por desgarro del manguito:

– Desgarro del manguito rotador masivo crónico que altera la mecánica de la articulación glenohumeral.
– Destrucción del cartílago glenohumeral.
– Osteoporosis del hueso subcondral.
– Hundimiento de la cabeza del húmero.

Examen físico

– Inspección de posible atrofia de los músculos (supraespinoso, infraespinoso), prominencia hacia delante de la cabeza del húmero por «desviación anterosuperior» con la elevación del brazo y edema del tejido subcutáneo.
– Rango de movilidad: crepitación subacromial o glenohumeral. La artropatía por desgarro del manguito en fase final muestra “pseudoparálisis» o nula elevación glenohumeral; pérdida de la rotación externa activa, y músculo subescapular incompetente.
– Generalmente hay rotura de la cabeza larga del bíceps.

Estudios de imagen

Radiografías:

– Entre los rasgos radiológicos característicos están:
– Acetabularización del acromion (que se observa en la proyección anteroposterior).
– Femoralización de la cabeza el húmero (que se observa en la proyección anteroposterior).
– Desgaste excéntrico superior de la cavidad glenoidea (que se observa en la proyección anteroposterior).
– Ausencia de los osteofitos periféricos típicos de la artrosis.
– Osteopenia.
– Esclerosis subarticular (signo del gorro de nieve).
– Pérdida del arco coracoacromial (indica desviación anterosuperior).

Resonancia magnética o tomografía computarizada:

– Permiten establecer la extensión del compromiso del manguito rotador.
– Pueden ser útiles para cuantificar la calidad del hueso en la artropatía avanzada.
– No es necesario practicarlas sistemáticamente.

Clasificación

– La artropatía por desgarro del manguito se clasifica según el sistema de Seebauer.

Tratamiento no quirúrgico

– Modificación de la actividad.
– Fisioterapia.
– Infiltración subacromial de corticoides.
– Otras terapias físicas (hielo, ultrasonido) pueden contribuir a aliviar el dolor.
– Si no hay pseudoparálisis, un programa de fortalecimiento del deltoides puede ayudar a mejorar el funcionalismo y a controlar el dolor.

Tratamiento quirúrgico
Indicaciones:

– Fracaso del tratamiento no quirúrgico.
– Hombro doloroso pseudoparalítico.
– Es necesario que la función del deltoides sea correcta.
– Aceptación del paciente de la terapia postoperatoria.

Contraindicaciones:

– Disfunción del deltoides.
– Infección crónica.
– Déficit de stock óseo glenohumeral.

Técnicas quirúrgicas

Desbridamiento por artroscopia:

– Los resultados son impredecibles.
– Debe preservarse el arco coracoacromial; hay que evitar la acromioplastia y la liberación del ligamento coracoacromial.
– La «tuberoplastia» del troquíter crea una interfase lisa entre la tuberosidad mayor y el acromion.

Hemiartroplastia (sustitución de la cabeza del húmero):

– El objetivo es restablecer el tamaño anatómico de la cabeza del húmero.
– El componente se internaliza bajo el arco coracoacromial con ensanchamiento concéntrico de la glenoides.
– El deltoides y el arco coracoacromial con su ligamento deben conservarse.
– Los objetivos de la rehabilitación son limitados (ej. alivio del dolor).

Artroplastía inversa o reversa de hombro

Indicaciones:

– Pseudoparálisis del hombro por artropatía por desgarro del manguito.
– Pacientes de más de 70 años (discutible).
– Hombros con desviación anterosuperior.
– Requisitos: deltoides funcionante y adecuada cantidad del hueso glenoideo.
– Recomendaciones prácticas: el centro de rotación se desplaza hacia abajo y hacia adentro para contribuir al fulcro del deltoides (prótesis de tipo Grammont). El centro de rotación fijo por el implante semiconstreñido permite la elevación sin migración proximal.
– Resultados: los resultados iniciales son esperanzadores en cuanto a la mejoría de la elevación y el alivio del dolor, pero la artroplastía inversa de hombro puede no mejorar la rotación externa o interna.

Artroplastía con resección:

– Indicada sólo como último recurso en pacientes con historia de osteomielitis, infecciones crónicas, operaciones previas múltiples o compromiso importante de los tejidos blandos de recubrimiento.

Artroplastía total de hombro:

– Contraindicada en hombros con déficit grave del manguito rotador; acaba produciendo pérdida de masa ósea en la cavidad glenoidea por el «efecto balancín’.

Artrodesis:

– Indicada sólo en situaciones extremas; es mal tolerada, sobre todo por las personas mayores (más de 60 años).

Rehabilitación

– Cabestrillo durante tres a seis semanas, tras las cuales se Midan las actividades gradualmente junto con movimientos activos asistidos en todos los planos.
– El fortalecimiento del deltoides desde la posición supina a sentada se inicia entre la sexta y la octava semanas.
– A muchos pacientes se les proporciona adiestramiento en un programa de ejercicios a domicilio y no requieren fisioterapia formal.

Complicaciones

Complicaciones de las prótesis de sustitución (artroplastía inversa de hombro y hemiartroplastia):
– Infección.
– Desviación anterosuperior tras la hemiartroplastia.
– Inestabilidad de la prótesis.

Complicaciones de la artroplastía inversa de hombro

– La artroplastía inversa de hombro tiene tasas de complicaciones relativamente altas en comparación con la artroplastía total de hombro y la hemiartroplastia.
– Infección.
– Inestabilidad.
– Desgaste de los componentes, incluyendo la fricción escapular inferior.
– Desgaste y fracturas del acromion por estrés.
– Se desconoce la durabilidad a largo plazo.

Recomendaciones prácticas

– Debe intentarse hasta donde sea posible el tratamiento no quirúrgico mediante fisioterapia y AINEs.
– La desviación anterosuperior es una complicación iatrogénica secundaria a la pérdida del arco coracoacromial tras acromioplastia excesiva conjuntamente con insuficiencia del manguito rotador. Para evitarla, debe conservarse el arco coracoacromial con desbridamiento artroscópico y artroplastía.
– Debe evitarse la implantación de prótesis de glenoides, que conduce a fallo precoz (artroplastía total de hombro).
– El fortalecimiento del deltoides anterior puede conseguir resultados funcionales aceptables en pacientes mayores con desgarros masivos del manguito rotador.