Aspectos Generales
– La lumbalgia, con o sin síntomas radiculares, es uno de los padecimientos más frecuentes de nuestra sociedad.
Tratamiento:
– En la mayoría de los pacientes, los síntomas responden al tratamiento no quirúrgico.
– Las modalidades terapéuticas incluyen fármacos, fisioterapia, quiropraxia, infiltraciones, ablación con radiofrecuencia, electromiografía (EMG) y discografía.
– La fisioterapia y la quiropraxia son los estándares de tratamiento de la lumbalgia y de la cervicalgia.
Procedimientos diagnósticos:
– Los métodos diagnósticos se usan para diferenciar las causas del dolor e identificar sus mecanismos desencadenantes.
– Muchas inyecciones espinales sirven a la vez para propósitos tanto diagnósticos como terapéuticos.
FISIOTERAPIA Y QUIROPRAXIA
Fisioterapia
– La fisioterapia se basa en movilización, estiramiento, estimulación, ejercicios de condicionamiento y entrenamiento aeróbico
Movilización de la columna:
– Movilización quiere decir desplazar una articulación dentro de su rango normal de movimiento, sin causar crepitación.
– En teoría, el efecto se debe a la movilización del tejido sinovial, liberación de las adherencias, síntesis de endorfinas y relajación muscular.
Programas de ejercicios basados en la extensión:
– Estos programas se basan en los trabajos de Robin A. McKenzie.
– Los ejercidos basados en la extensión son más útiles en los pacientes que experimentan dolor cuando están sentados o con la columna en flexión.
– En teoría, los discos intervertebrales son la causa principal del dolor en estos pacientes y pueden descargarse restableciendo la Iordosis lumbar, disminuyendo así la carga mecánica sobre la columna lumbar.
Programas de ejercicios basados en la flexión:
– Estos ejercicios se basan en los trabajos del Dr. Paul C. Williams.
– Históricamente, los ejercicios basados en la flexión se han aplicado a cualquier tipo de patología de columna, pero mucho más en pacientes con dolor a la extensión con síntomas debidos a estenosis del canal raquídeo.
– Estiramientos centrales: los ejercicios de la musculatura abdominal y del suelo pélvico para condicionar y estirar los músculos transversos del abdomen, trasversoespinosos y del suelo de la pelvis son útiles en cualquier patología lumbar.
– Estimulación: en las fases iniciales del tratamiento se aplican métodos de estimulación pasiva como hielo, calor, hidromasaje y neuroestimulación eléctrica transcutánea para reducir el dolor y los espasmos.
– Entrenamiento aeróbico: actividades de baja intensidad como ciclismo, bicicletas elípticas, andadores o natación pueden ayudar a los pacientes a fortalecer el tórax y contribuir a la pérdida de peso.
Quiropraxia
– La quiropraxia se diferencia de la fisioterapia en que se basa sobre todo en la manipulación.
– La manipulación consiste en la aplicación de una fuerza pasiva controlada que lleva a la articulación más allá de su movimiento fisiológico, causando crepitación. La crepitación provoca un crujido audible («chasquido articular» ).
– Muchos estudios han comparado los resultados de la quiropraxia con los de la fisioterapia. Ambos tratamientos son igual de efectivos en el dolor de espalda agudo y ambos obtienen mejores resultados que el tratamiento conservador.
– En la lumbalgia y en la cervicalgia crónicas, los resultados son menos prometedores.
– No se recomienda la manipulación en pacientes con estenosis del canal raquídeo cervical con síntomas de radiculopatía o patología medular.
– La manipulación cervical acarrea riesgo de lesión o disección de las arterias vertebrales.
Conclusiones
– La fisioterapia es el tratamiento estándar para la lumbalgia o la cervicalgia axiales. Proporciona beneficio al menos a corto plazo en el dolor axial, pero no está tan clara su utilidad para los síntomas radiculares.
– La manipulación puede ser un tratamiento eficaz para el alivio temporal si se descartan estenosis del canal cervical, radiculopatía o compromiso medular. Depende del paciente y del profesional decidir cuál de los dos procedimientos es más adecuado en cada caso.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Utilidad terapéutica
– Los fármacos desempeñan un papel secundario en el dolor agudo de columna, que puede controlarse rápidamente con maniobras físicas. Cuando se prescriben fármacos, deben considerarse como tratamientos de apoyo, no curativos.
– Los fármacos son adecuados cuando la recuperación es incompleta o el dolor es intenso.
Tipos de fármacos
Paracetamol:
– El paracetamol es tan eficaz como el ácido acetilsalicílico para mitigar el dolor.
– Tiene escaso efecto antiinflamatorio.
– La hepatotoxicidad es su principal efecto adverso si se utilizan dosis altas.
Antiinflamatorios no esteroidales:
– Poseen efectos antiinflamatorios y analgésicos.
– Sus efectos se deben a la inhibición de la síntesis de prostaglandinas por bloqueo de la enzima ciclooxigenasa (COX).
– Entre sus efectos adversos están náuseas, epigastralgia, diarrea y úlcera.
– La nefrotoxicidad es otro efecto adverso, especialmente en pacientes con insuficiencia renal.
Inhibidores de la COX-2:
– La eficacia de los inhibidores de la COX-2 es equivalente a la de los antiinflamatorios no esteroidales clásicos.
– Los inhibidores de la COX-2 poseen una cadena lateral que impide que interaccionen con la zona activa de la COX-1.
– Tienen menos efectos gastrointestinales, genitourinarios y antiplaquetarios.
– Recientemente se han visto relacionados con mayor riesgo de complicaciones cardíacas en tratamientos prolongados.
Analgésicos opiáceos:
– Raramente se necesita recurrir a los opiáceos para el tratamiento del dolor agudo.
– Son útiles para tratar dolores nociceptivos crónicos.
– La prescripción de opiáceos para el tratamiento del dolor debe quedar en manos de especialistas previo contrato escrito personal y en estricto cumplimiento de los requisitos legales de manejo de sustancias estupefacientes.
– No es frecuente que los pacientes desarrollen adicción.
– El uso crónico de opiáceos se asocia con mayor número de fracasos del tratamiento conservador y peor adhesión a regímenes de tratamiento conservador.
Miorrelaiantes:
– Entre los fármacos con efecto relajante muscular están los ansiolíticos, los hipnóticos y sedantes con efecto sobre el sistema nervioso central.
– Algunos ejemplos serían la ciclobenzaprina, el diazepam y la orfenadrina.
– Entre los efectos adversos están la depresión y la somnolencia.
Antidepresivos:
– Se recomiendan los antidepresivos sólo para el tratamiento del dolor crónico.
– Actúan a través del bloqueo de la recaptación de noradrenalina, serotonina o dopamina; los que bloquean la noradrenalina tienen mayor poder analgésico.
– Entre los efectos adversos están la sequedad de boca, la ganancia de peso, la retención urinaria y la disfunción sexual.
Anticonvulsivantes.
– Están indicados para el dolor neuropático.
– Entre los efectos adversos están el mareo, la ataxia, la cefalea y la somnolencia.
Corticoides por vía oral:
– Los corticoides orales son eficaces para el dolor radicular agudo, pero no tienen aplicación alguna en el tratamiento del dolor raquídeo mecánico.
– Los efectos adversos de los corticoides orales son relevantes, incluyendo osteonecrosis.
Inyecciones de esteroides epidurales
– Las inyecciones de esteroides epidurales (lEE) se usan desde principios de la década de 1950 para tratar las radiculitis o los síntomas por estenosis del canal raquídeo.
– Las posibilidades de alcanzar el espacio epidural son las vías translaminar, transforaminal o caudal.
– Las indicaciones primarias de las lEE son el dolor o la claudicación radiculares que no se alivian con otras medidas terapéuticas.
– Las punciones epidurales no sólo son terapéuticas, sino que también aportan datos importantes para el diagnóstico. El dolor neural por compresión mejora con las IEE, que, en cambio, no modifican la lumbalgia mecánica ni la somática.
– Las lEE pueden practicarse en la columna cervical, en la torácica y en la lumbar.
– Entre las complicaciones están la punción inadvertida de la duramadre (más frecuente en las lEE por vía intralaminar), las hemorragias, la inyección intravascular, las lesiones de los nervios, la infección y las reacciones a los corticoides.
Las lEE en la zona cervical tienen también riesgo de parálisis y de lesionar las arterias vertebrales.
Técnica:
– Las técnicas de lEE modernas se hacen con contraste para guiar la colocación de la aguja, lo que reduce la incidencia de la mayoría de las complicaciones.
– Las lEE translaminares se practican con agujas especiales con las que se aprecia la caída brusca de resistencia al atravesar el ligamento amarillo.
– Las lEE transforaminales se realizan con ayuda de la epidurografía, que permite visualizar que el líquido epidural circula correctamente alrededor del pedículo y localiza la posición de las raíz nerviosa emergente, con el fin de comprobar la correcta colocación de la aguja.
– Las IEE pueden repetirse pero es importante que haya habido respuesta positiva a la primera inyección. Si el alivio es transitorio, no merece la pena intentar más inyecciones. Normalmente se limita el número de inyecciones a tres o cuatro al año, para no superar las dosis de corticoides recomendadas.
Resultados:
– En estudios recientes se ha intentado predecir la eficacia de las lEE. Las translaminares han demostrado éxitos a corto término pero escaso efecto a largo plazo.
– Las lEE son útiles para evitar la intervención quirúrgica en las hernias del núcleo pulposo.
– Las lEE no evitan la intervención en los problemas de estenosis del canal raquídeo.
– En cambio, las lEE transforaminales han sido más prometedoras, especialmente en las hernias de disco laterales. Algunos estudios han mostrado alivio duradero hasta los tres años en cerca del 75% de los pacientes. Sin embargo, las lEE transforaminales pueden requerir múltiples inyecciones en varios lugares.
– Las lEE epidurales transforaminales cervicales también han mostrado datos esperanzadores en estudios recientes. Uno de los riesgos de esta técnica es la inyección de esteroides cristalizados en la arteria vertebral, que puede ser catastrófica.
BLOQUEOS FACETARIOS Y DE LA RAMA MEDIAL Y ABLACIÓN CON RADIOFRECUENCIA
Aspectos generales
– Las articulaciones facetarias pueden ser uno de los lugares donde se origina el dolor en la columna lumbar. Estas articulaciones están inervadas por la rama medial de la rama dorsal tras su emergencia del foramen neural por encima y al nivel de las carillas articulares.
– Uno de los hallazgos del examen físico que apunta a que el dolor procede de las articulaciones facetarias es que se desencadena con la extensión y la rotación.
– Muchos estudios han intentado averiguar cuál es la mejor manera de diagnosticar el dolor procedente de las articulaciones facetarias, pero no hay ningún signo clínico ni radiológico que permita saberlo con seguridad. Por lo tanto, es difícil recomendar una técnica cuya eficacia no es posible predecir de antemano ni hay manera de seleccionar en qué pacientes puede ser útil.
– En concordancia con lo mencionado en el punto anterior, las infiltraciones facetarias deben ser el último recurso una vez descartadas otras causas de lumbalgia.
Técnica
– Hay dos procedimientos para diagnosticar y tratar el dolor facetario: el bloqueo de la rama medial y la infiltración de la articulación facetaria.
– Para el bloqueo de la rama medial, se dirige la aguja hacia el istmo (el cuello del “perrito” que se ve en las placas oblicuas) guiándose por radioscopia en posición oblicua.
– Para la infiltración de la articulación facetaria, la aguja se introduce en la propia articulación y se inyecta contraste. Debe documentarse que el contraste se distribuye en forma de mancuerna antes de inyectar el anestésico y el corticoides.
– Si la respuesta a la primera inyección es positiva, se recomienda aplicar una segunda de confirmación. Si el alivio del dolor conseguido se considera adecuado, puede recomendarse ablación con radiofrecuencia.
– La ablación con radiofrecuencia utiliza la radiofrecuencia para eliminar los ramos nerviosos mediales. Se realiza bajo control radioscópico para guiar el electrodo hasta alcanzar al recorrido del nervio. Entonces, se aplica la radiofrecuencia al electrodo para coagular el nervio y conseguir la denervación de la articulación facetaria.
– El alivio puede durar hasta 12 meses, pues los nervios se regeneran.
– La ablación con radiofrecuencia multinivel en la columna cervical se ha relacionado con cifosis causada por denervación de los extensores del cuello.
INFILTRACIONES DE LAS ARTICULACIOENS SACROILÍACAS
Aspectos generales
– Al igual que sucede con la patología facetaria, no hay ningún signo clínico que permita atribuir un determinado cuadro de dolor en las articulaciones sacroilíacas. No se ha encontrado valor diagnóstico a la compresión manual, al test de Patrick (flexión, abducción y rotación externa [FABER]) ni a otra multitud de test.
– El dolor ipsilateral en el test de FABER se relaciona con la patología de la articulación de la cadera, pero no es patognomónico.
– El dolor contralateral en el test de FABER se relaciona con la patología de las articulaciones sacroilíacas, pero no es patognomónico.
– Se cree que el dolor relacionado con las articulaciones sacroilíacas se correlaciona con aparición de dolor sobre la espina ilíaca posterosuperior o directamente sobre la articulación sacroilíaca irradiado a la ingle o a la nalga.
– Las indicaciones de infiltración de las articulaciones sacroilíacas son similares a las del dolor de las articulaciones facetarias. Se reserva como último recurso cuando se han explorado otras posibles causas de dolor.
– Algunos autores defienden la neurotomía por radiofrecuencia si el dolor de las articulaciones sacroilíacas no responde a la infiltración.
Técnica
– Se identifica mediante radioscopia el tercio inferior de la articulación sacroilíaca.
– Se introduce la aguja y se inyecta contraste para confirmar su posición intraarticular.
– Se practica entonces la inyección de anestésico y corticoides.
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
Electromiografía
– La electromiografía (EMG) es un procedimiento diagnóstico importante para las radiculopatías cervicales y lumbares.
– Permite diferenciar la compresión nerviosa de la miopatía, el compromiso de la neurona motora o la neuropatía periférica.
Técnica:
– Con la EMG se evalúa la unidad motora en reposo por si hay actividad muscular espontánea. Si está presente, quiere decir que hay inestabilidad de la membrana o lesión de la neurona.
– El siguiente paso del estudio EMG es evaluar la unidad motora durante el trabajo muscular ligero, moderado e intenso.
– Puede determinarse el fracaso de la unidad motora evaluando la duración, la amplitud y la fase de la actividad motora.
– La anormalidad de dos músculos distintos que comparten la misma raíz nerviosa pero están inervados por diferentes nervios periféricos permite pensar en la posibilidad de radiculopatía.
Ventajas:
– La EMG es específica de radiculopatía, mientras que a la resonancia magnética (RM) le falta especificidad en este escenario (muchos pacientes asintomáticos tienen hallazgos patológicos en la RM). Los hallazgos EMG combinados con el examen físico y la RM permiten llegar al diagnóstico de radiculopatía.
Desventajas:
– La sensibilidad de la EMG es pobre.
– Como la lesión nerviosa puede preceder hasta en 21 días a la aparición de alteraciones de la unidad motora, el estudio EMG puede ser normal durante este período.
– Además, la EMG no permite analizar las fibras que transportan la sensibilidad al dolor.
Conclusiones:
– La EMG es más útil para confirmar la radiculopatía que para descartarla.
– Un estudio EMG negativo no debe disuadir del diagnóstico de radiculopatía si el examen físico y la RM lo señalan con razonable certidumbre.
La electromiografía en el diagnóstico de la patoIogía medular:
– La EMG es positiva solamente si está afectada la sustancia gris ventral que contiene las neuronas motoras.
– La patología medular puede diferenciarse de la radiculopatía por la presencia de fasciculaciones musculares, que indican compromiso de la neurona motora superior.
– Un cuadro polirradicular también puede señalar patología medular.
Estudios de velocidad de conducción nerviosa
– Los estudios de velocidad de conducción nerviosa son útiles para diferenciar las radiculopatías de las compresiones nerviosas periféricas.
– La velocidad de conducción nerviosa es normal en la radiculopatía y anormal en la compresión de los nervios periféricos.
Modadlidades de monitorización neurofisiológica
– Pueden utilizarse durante la cirugía de columna.
Potenciales evocados somatosensitivos:
– Los potenciales evocados somatosensitivos son respuestas corticales o subcorticales a la estimulación repetitiva de un nervio periférico mixto.
– El estudio de los potenciales evocados somatosensitivos no se hace en tiempo real, pues los datos se procesan y promedian para eliminar el ruido de fondo.
– La estimulación típica incluye los nervios peroneo, tibial posterior, cubital y mediano.
– El estudio de los potenciales evocados somatosensitivos aporta información sobre el asta posterior de la médula; la pérdida del 50% de la amplitud es más preocupante que los cambios de la latencia.
– Aparte del daño neurológico, otros factores que pueden alterarlos son los anestésicos halogenados, el óxido nitroso, la hipotermia y la hipotensión.
Potenciales evocados motores transcraneales:
– Los estímulos sobre la corteza motora a su vez estimulan los axones del haz corticoespinal en sus sinapsis con las neuronas motoras que inervan los músculos.
– El signo de alarma es una disminución de la amplitud del 75%.
Electromiografía:
– La EMG continua se utiliza durante las fases dinámicas de las intervenciones para indicar si hay manipulación o lesiones de las raíces nerviosas.
– Las respuestas en ráfaga y en tren son las más comunes; las respuestas en trenes continuos son más preocupantes.
– El EMG tras estimulación es útil en las fases estáticas de las intervenciones, como las pruebas de inserción de tornillos de pedfculo. Son sospechosas las despolarizaciones de baja intensidad (menos de 7 mA).
Discografia
Aspectos generales:
– La mayoría de la carga sobre la columna lumbar la soporta el pilar anterior.
– La lesión de las fibras internas del anillo fibroso es una de las posibles fuentes de dolor que se transmite a través de los nervios sinuvertebrales.
– Se cree que la contribución de las articulaciones facetarias a la génesis del dolor, es escasa.
– Para distinguir el origen del dolor hay quienes recurren a la discografía.
– La discografía implica presurizar el disco con líquidos atóxicos para estimular las terminaciones nerviosas de los discos afectados.
– La discografía positiva a determinado nivel con negatividad en el disco de control puede indicar que el disco es la zona donde se origina el dolor.
– Hay algunos datos de que la perforación del disco acelera su degeneración. Este hecho debe tenerse en cuenta al decidir aplicar esta técnica diagnóstica.
Técnica:
– Para practicar la discografía se introducen agujas espinales en el núcleo pulposo de los discos bajo control radioscópico. Se utiliza como control otro disco de apariencia normal en la RM para comparar los hallazgos en los discos con sospecha de lesión o degeneración.
– Se inyectan unos pocos mililitros de contraste en el disco y se registra si se produce dolor.
– También se analiza la distribución del contraste observando si el contraste abandona el núcleo central, que permitiría diagnosticar desgarro anular.
Conclusiones:
– Sigue siendo dudosa la utilidad de la discografía. Los estudios que la apoyan son tan abundantes como los que la desacreditan como procedimiento diagnóstico para predecir el resultado exitoso de la cirugía.
– La adición de un anestésico local mejora el valor de la discografía convencional.
– Los criterios que se usan hoy día para interpretar esta prueba son la concordancia del dolor, el control negativo, la distribución del contraste y la respuesta global del paciente al dolor.
– La discografía puede causar degeneración prematura del disco intervertebral.