Epidemiología
– El hombro es la articulación mayor que con más frecuencia sufre luxación y supone hasta un 45% de todas las luxaciones.
– La mayoría de las luxaciones de hombro son anteriores; su frecuencia es entre ocho y nueve veces mayor que la de las luxaciones posteriores, el segundo tipo más frecuente.
– La incidencia de la luxación glenohumeral es de 17 casos por 100.000 habitantes por año.
– Los picos de incidencia se localizan entre los 21 y 30 años en los hombres y entre los 61 y 80 años en las mujeres.
– La tasa de recidiva en todas las edades es del 50%, pero aumenta al 89% en el grupo de 14 a 20 años de edad.
– Las luxaciones inferior (luxación erecta) y superior son raras.
Anatomía
– La estabilidad glenohumeral depende de varios mecanismos, pasivos y activos.
Mecanismos de estabilidad pasivos:
– Congruencia articular.
– Efecto de vacío debido al limitado volumen de la articulación.
– Adhesividad y cohesión por la presencia de líquido sinovial.
– Inclinación de la escápula: para más del 90% de los hombros, el ángulo crítico de inclinación de la escápula está comprendido entre 0° y 30°, por debajo de lo cual se considera que la articulación glenohumeral es inestable y con tendencia a la luxación inferior.
– Ligamentos y elementos restrictores capsulares:
– Cápsula articular: su redundancia evita que se limite la movilidad, excepto en los últimos grados. La cápsula anteroinferior limita la subluxación anterior cuando el hombro se encuentra en abducción. La cápsula posterior y el redondo menor limitan la rotación inter na. La cápsula anterior y la porción inferior del músculo subescapular limitan la rotación externa.
– Ligamento glenohumeral superior: es la principal estructura que limita la traslación inferior del hombro cuando éste se encuentra en aducción.
– Ligamento glenohumeral medio: es una estructura variable, mal definida o ausente en el 30% de los casos. Limita la rotación externa con el hombro en 45° de abducción.
– Ligamento glenohumeral inferior: está formado por tres bandas, de las cuales la superior es la más importante para evitar la luxación anterior del hombro. Limita la rotación externa cuando el hombro se encuentra entre 45° y 90° de abducción.
– Labrum glenoideo.
– Restrictores óseos: acromion, coracoides, cavidad glenoidea.
Mecanismos de estabilidad activos:
– Cabeza larga del bíceps.
– Manguito de los rotadores.
Anatomía patológica de las luxaciones de hombro
– Elongación o rotura de la cápsula.
– Avulsión de los ligamentos glenohumerales, generalmente de su inserción en la glenoides y en ocasiones de su inserción humeral.
– Rotura del labrum glenoideo.
– La lesión de «Bankart» hace referencia a la avulsión de la porción anteroinferior del labrum glenoideo de su inserción en la periferia de la cavidad glenoidea. Se asocia en algunos casos a una fractura del borde de la glenoides («Bankart ósea»).
Lesión de Hill-Sachs:
– Es un defecto en la parte posterolateral de la cabeza del húmero producido por una fractura por impacto contra el borde de la glenoides; se observa en el 27% de las luxaciones anteriores agudas y en el 74% de las luxaciones anteriores recidivantes.
Lesión de Hill-Sachs
Luxación de hombro asociada a rotura del manguito de los rotadores:
– Es frecuente en los ancianos:
– mayores de 40 años de edad: del 35% al 40%.
– mayores de 60 años de edad: puede alcanzar el 80%.
– Considerar en pacientes ancianos incapaces de levantar el brazo tras una luxación.
LUXACIÓN GLENOHUMERAL ANTERIOR
Epidemiología
– Las luxaciones anteriores representan el 90% de todas las luxaciones de hombro.
Mecanismo de lesión
– La luxación glenohumeral anterior puede producirse tras un traumatismo, como resultado de fuerzas directas o indirectas.
– El mecanismo más frecuente es un traumatismo indirecto sobre la extremidad superior estando el hombro en abducción, extensión y rotación externa.
– Mecanismo directo: una fuerza que impacta directamente sobre la parte posterior del hombro puede producir una luxación anterior.
– Las convulsiones y las descargas eléctricas producen, de forma característica, luxaciones posteriores de hombro, aunque también pueden producir luxaciones anteriores.
– En ocasiones, se producen luxaciones anteriores con traumatismos mínimos cuando hay una inestabilidad recurrente relacionada con laxitud, congénita o adquirida, o con mecanismos voluntarios.
Evaluación clínica
– Es útil determinar el tipo de traumatismo, la cronicidad de la luxación, el patrón de recurrencia y los mecanismos desencadenantes y la existencia de laxitud o de antecedentes de inestabilidad en el hombro contralateral.
– El paciente acude típicamente con el brazo lesionado sujeto en ligera abducción y rotación externa. La luxación aguda de hombro es dolorosa y presenta una contractura muscular.
– El examen físico muestra una pérdida del contorno del hombro debido a la prominencia relativa del acromion, con una depresión posterior situada por debajo del acromion y una masa palpable en la región anterior del hombro.
– Es importante realizar una minuciosa evaluación neurovascular, prestando especial atención a la integridad del nervio axilar. En general no suele ser posible evaluar la función del músculo deltoides, pero debe evaluarse la sensibilidad de la región situada sobre él. El deltoides puede presentar atonía y no debe confundirse con una lesión del nervio axilar.
– La integridad del nervio musculocutáneo puede evaluarse por la presencia de sensibilidad en la cara anterolateral del antebrazo.
– Los pacientes pueden acudir después de una reducción espontánea o después de que se les haya reducido la luxación en el momento inicial. Si el paciente no presenta dolor agudo, la evaluación puede revelar una prueba de aprensión positiva, en la cual al colocar de forma pasiva el brazo del paciente en la posición de provocación (abducción, extensión y rotación externa) se reproduce la sensación de inestabilidad y dolor.
Evaluación por imágenes
– Serie traumatológica del hombro lesionado: proyecciones anteroposterior, escapular en Y y axilar en el plano de la escápula.
– Proyección axilar de Velpeau: si no puede obtenerse una proyección axilar estándar por el dolor, debe colocarse al paciente un cabestrillo y situarlo inclinado en dirección posterior sobre el chasis con una oblicuidad de 45°. El haz de rayos X se dirige en dirección caudal, de forma perpendicular al chasis, con lo cual se obtiene una proyección axilar magnificada.
Proyecciones especiales:
– Proyección axilar de West Point: se obtiene con el paciente en decúbito prono y con el haz de rayos X en dirección cefálica hacia la axila formando un ángulo de 25° con la horizontal y de 25° con el plano medial. Proporciona una imagen tangencial del reborde glenoideo anteroinferior.
– Proyección de Hill-Sachs: esta proyección anteroposterior se obtiene con el hombro en máxima rotación interna para identificar un posible defecto posterolateral.
– Proyección de la escotadura de Stryker: el paciente se coloca en decúbito supino con la palma ipsilateral sobre la coronilla y el codo dirigido hacia arriba. El haz de rayos X se orienta 10° en dirección cefálica, hacia la apófisis coracoides. Esta proyección permite identificar el 90% de los defectos posterolaterales de la cabeza del húmero.
– También puede ser útil la TAC para definir las fracturas por compresión de la cabeza del húmero o de la glenoides, los cuerpos libres y las lesiones óseas del labrum anterior (lesión ósea de Bankart).
Imágenes complementarias:
– Es posible utilizar la artrografía con contraste, simple o doble, para evaluar las lesiones del manguito de los rotadores.
– La RM puede utilizarse para identificar lesiones del manguito de los rotadores, lesiones capsulares y lesiones del labrum glenoideo (lesión de Bankart).
Clasificación
Según grado de estabilidad:
Luxación versus subluxación.
Según cronología:
– Congénita.
– Aguda versus crónica.
– Incarcerada (fija).
– Recurrente.
– Adquirida: generalmente por traumatismos menores de repetición (nadadores, gimnastas, levantadores de pesos); frecuentemente el labrum está intacto, pero hay laxitud capsular; aumento del volumen de la articulación glenohumeral; es habitual la subluxación.
Según mecanismo de lesión:
– Atraumática: generalmente por laxitud congénita; ausencia de lesión; con frecuencia asintomática; se reduce de forma espontánea.
– Traumática: generalmente por un traumatismo mayor; puede haber desinserción anterior o inferior del labrum (lesión de Bankart); unidireccional; suele necesitar asistencia para la reducción.
Según contribución del paciente:
Voluntaria versus involuntaria.
Según dirección anatómica de la luxación:
– Subcoracoidea.
– Subglenoidea.
– Intratorácica.
Tratamiento no quirúrgico
– Tras una adecuada evaluación clínica y con administración de analgésicos, debe realizarse una reducción cerrada, un bloqueo intraarticular y/o sedación. Entre las técnicas descritas se incluyen tracción-contratracción, Hipócrates, Stimson, Milch y Kocher.
Tracción-contratracción:
Técnica de Hipócrates:
– Permite la reducción por una única persona, colocando un pie en el pliegue axilar y sobre la pared torácica y realizando tracción axial sobre la extremidad superior con suave rotación interna y externa.
Técnica de Stimson:
– Después de administrar analgésicos y/o sedantes, se coloca al paciente en decúbito prono con la extremidad superior colgando libremente del borde de la camilla. Se realiza una tracción manual suave o ya sea se cuelga de la muñeca un peso de 2,5 kg, con lo cual se logra la reducción en 15 min a 20 min.
Técnica de Milch:
– Con el paciente en decúbito supino y la extremidad superior en abducción y rotación externa, se aplica presión con el pulgar para empujar la cabeza del húmero a su posición.
Maniobra de Kocher:
– La cabeza del húmero se apalanca sobre la porción anterior de la glenoides para conseguir la reducción; esta maniobra no se recomienda por el alto riesgo de fractura.
– Tras la reducción, el tratamiento incluye inmovilización durante 2 a 5 semanas. El período menor de inmovilización puede ser más corto en los pacientes mayores de 40 años porque la rigidez de la mano, la muñeca, el codo y el hombro ipsilaterales puede complicar el tratamiento. Los pacientes más jóvenes con antecedentes de luxación recurrente pueden necesitar tiempos de inmovilización más largos.
– En comparación con el cabestrillo, la inmovilización con un montaje de Velpeau no parece modificar el posterior desarrollo de una inestabilidad.
– Después de la inmovilización, es preciso instaurar un tratamiento rehabilitador que incluya el aumento progresivo de la rotación externa, la flexión y la abducción, junto con ejercicios activos para recuperar el rango completo de movilidad de la mano, la muñeca y el codo.
– La luxación anterior aguda irreductible (rara) generalmente es el resultado de la interposición de partes blandas y necesita una reducción abierta.
Tratamiento quirúrgico
– Las indicaciones de la cirugía incluyen:
– Interposición de partes blandas.
– Fractura desplazada de la tuberosidad mayor (troquíter) con un desplazamiento mayor de 5 mm en dirección superior tras la reducción.
– Fractura del reborde glenoideo mayor de 5 mm.
– Reparación en fase aguda en casos concretos (ej. en deportistas jóvenes).
– Las opciones quirúrgicas para la estabilización incluyen la reparación artroscópica de los ligamentos y del labrum glenoideo anterior. Otras técnicas, como el deslizamiento capsular, la capsulorrafia, las transferencias musculares o tendíneas y las transferencias óseas, se reservan para casos recidivantes.
– El tratamiento postoperatorio incluye típicamente el uso de un inmovilizador de hombro durante un máximo de 3 semanas en los pacientes 30 años, de 2 semanas en los de 30 a 40 años y de 1 a 2 semanas en aquellos mayores de 50 años, dependiendo del tipo de estabilización quirúrgica. Se permite a los pacientes que se retiren el sistema de inmovilización dos a cuatro veces al día para realizar ejercicios de rango de movilidad del codo, la muñeca y la mano. La fisioterapia consiste en ejercicios de rango de movilidad activa y pasiva y ejercicios para recuperar la fuerza en la extremidad.
Complicaciones
– Las complicaciones más frecuentes sin la inestabilidad recurrente, las lesiones óseas, las lesiones de partes blandas y las lesiones neurovasculares.
Luxación anterior recurrente:
– Relacionada con alteraciones en los ligamentos y en la cápsula. La complicación más frecuente después de la luxación es su recurrencia.
– Incidencia:
– 20 años de edad: del 80% al 92% (menor en no deportistas).
– 30 años de edad: 60%.
– 40 años de edad: del 10% al 15%.
– La mayoría de las recidivas se producen en los primeros 2 años y tienden a ocurrir en varones.
– Lo que más influye en el pronóstico es la edad en el momento de la luxación inicial.
– La incidencia no está relacionada con el tipo ni la duración de la inmovilización.
– La actividad del paciente se ha identificado como un factor independiente para el desarrollo de una inestabilidad recurrente.
Lesiones óseas:
– Lesión de Hill-Sachs.
– Fractura del borde de la glenoides («lesión ósea de Bankart»).
– Fractura de la tuberosidad mayor (troquíter).
– Fractura del acromion o de la coracoides.
– Cambios degenerativos postraumáticos.
Lesiones de partes blandas:
– Lesiones del manguito de los rotadores (pacientes de edad avanzada).
– Roturas capsulares o del tendón del subescapular.
Lesiones neurovasculares:
-Lesiones vasculares: se producen de forma característica en ancianos con arterioesclerosis y generalmente afectan a la arteria axilar. Pueden producirse en el momento de la reducción abierta o cerrada.
– Lesiones nerviosas: afectan con más frecuencia a los nervios musculocutáneo y axilar (circunflejo) y suelen observarse en los ancianos; la neuroapraxia casi siempre se recupera, pero si pasados 3 meses persiste, requiere un estudio detallado y posiblemente una evaluación quirúrgica.