Displasia congénita de cadera

Radiografía de displasia de cadera

Interpreta y emplea informe

Introducción

Displasia del desarrollo de cadera (DDC) se refiere a un amplio espectro de alteraciones que ocurren en el desarrollo de la cadera y que puede incluir desde una leve laxitud de la cápsula femoral hasta una displasia severa con subluxación o hasta luxación de la cabeza femoral. Puede presentarse en forma aislada o ser manifestación de alguna enfermedad neuromuscular o síndrome malformativo. Su diagnóstico precoz mejora el pronóstico y reduce el riesgo de complicaciones.
Es la principal causa de artrosis secundaria en menores de 50 años (25 a 50%).

Definición

– Displasia: Es un desarrollo inadecuado del acetábulo y/o de la cabeza femoral. Puede haber un acetábulo mas aplanado, lateralizado y presentar falta de cobertura sobre una cabeza femoral habitualmente pequeña o deformada, lo que puede producir una subluxación o luxación gradual de la articulación.

– Subluxación: la cabeza femoral se desplaza de su posición normal, pero todavía tiene contacto con una porción del acetábulo.

– Luxación: Pérdida completa de la relación entre la cabeza femoral y el acetábulo.

– Cadera inestable: La cabeza femoral se puede desplazar y reducir dentro del acetábulo, pero no constituye una verdadera luxación.

Epidemiología y etiología

Es la patología ortopédica más común en recién nacidos. La incidencia de displasia con o sin subluxación es de 1:100 y la de luxación es 1:1000. En 60% de  os pacientes la cadera afectada es la izquierda, en 20% es la derecha y en el 20% restante es bilateral.
La etiología de la DDC es multifactorial, e incluye tanto un componente genético como factores del ambiente intrauterino.

Los principales factores de riesgo son:

– Parto en podálica

– Oligohidroamnios.

– Sexo Femenino (6:1 vs sexo masculino).

– Primogénito (el doble de incidencia en comparación a hijos subsiguientes).

– Antecedente familiar de DDC (Se encuentra historia familiar en 12 a 33% de los casos).

– Raza (Poco frecuente en afroamericanos).

– Patologías asociadas a DDC: Torticolis congénita (20%) y deformidad de extremidades inferiores como metatarso aducto (10%).

Diagnóstico

Examen Físico:

Durante el periodo neonatal, se recomienda un examen físico cuidadoso como evaluación de niños, especialmente los de alto riesgo (parto en podálica, antecedente familiar y sexo femenino)

Orientan a sospechar una DDC (Grado de recomendación A):

– Signo de Ortolani-Barlow positivo

– Limitación de la abducción de cadera (<60º)

– Presencia de otras malformaciones: especialmente alteraciones del pie (talo, metatarso aducto, bot u otro) y tortícolis congénita.

La asimetría de pliegues es de muy pobre sensibilidad y especificidad como predictor de DDC, por lo que su utilidad es dudosa.

Cada cadera debe ser examinada de forma separada. El niño debe estar en supino con las caderas flectadas en 90º.

Se deben posicionar los dedos índice y medial lateralmente sobre el trocánter mayor y el pulgar por medial sosteniendo el muslo. La pelvis contralateral debe ser estabilizada con la mano opuesta mientras se examina la cadera.

– Signo Ortolani: Se debe abducir la cadera mientras se genera fuerza hacia arriba con los dedos posicionados sobre el trocánter mayor. Si se genera un salto articular palpable se habla de un signo de Ortolani positivo, lo que representa la reducción de una cadera luxada.

– Signo Barlow: Se debe aducir la cadera y se produce fuerza hacia abajo, en un intento por subluxar o luxar posteriormente una cadera inestable.

En niños mayores puede encontrarse:

– Abducción limitada: Un niño con cadera luxada desarrolla una abducción de cadera limitada a los 3 meses de vida. Se piensa en DCC cuando la abducción es menor de 60º.

– Signo de Galeazzi: Al colocar en posición supino con ambas caderas y rodillas flectadas, se observa asimetría en la altura de las rodillas. Puede deberse a una luxación de cadera o una disminución congénita de la longitud femoral.

En los primeros meses de vida, una cadera patológica puede no ser detectada con el examen físico. Si las pruebas de Ortolani o Barlow son dudosas o inconclusas, se debe controlar al recién nacido en dos semanas.

Imágenes:

Como el examen físico puede no detectar los casos leves a moderados, se requiere del apoyo de imágenes para diagnosticarlos precozmente.

La ecografía es el método de elección para evaluar la cadera en el período neonatal. Si el examen físico es positivo, se recomienda realizarla lo antes posible (no antes de las 2 semanas de vida para evitar un alto número de falsos positivos).

La radiografía de pelvis es un examen útil cuando ya se formaron los núcleos de osificación (a partir de los 3 a 4 meses de vida), por lo que no se usa de rutina en el período neonatal. Sin embargo, en recién nacidos con factores de riesgo la guía MINSAL 2010 recomienda solicitar una radiografía al mes de vida.

En Chile todo lactante debe realizarse una radiografía de caderas a los 3 meses de vida como parte del screening de DDC. Las anormalidades encontradas en este examen pueden confirmar o sugerir un diagnóstico, pero si es normal no se descarta la presencia de inestabilidad. La calidad de la radiografía es clave para la interpretación, debe estar bien centrada con las caderas en posición normal (con leve flexión en los niños).

A los 3 meses de edad la cabeza femoral y el acetábulo todavía pueden estar formados por cartílago, por lo que no son completamente visibles en la radiografía. Por este motivo, se deben trazar líneas que pasen por lugares óseos visibles y deducir dónde está la cabeza femoral:

– Línea de Hilgenreiner: Línea horizontal que pasa por los cartílagos trirradiados, tangente al borde inferior de la porción iliaca del hueso ilíaco.

– Línea de Perkins: línea perpendicular a la de Hilgenreiner y que pasa por la parte más lateral del acetábulo.

– Línea tangente al acetábulo óseo, partiendo del cartílago trirradiado.

– Arco de Shenton o arco cervico-obturatriz: Es un arco continuo que se dibuja a lo largo del borde medial del cuello femoral y el borde superior del foramen obturador. Si este arco está quebrado es signo de ascenso de la cabeza femoral.

Con estas líneas se miden ángulos y se ubican algunas estructuras:

– Ángulo acetabular: está dado por la línea de Hilgenreiner y la línea tangente al acetábulo. Este ángulo mide 30º como promedio al nacer. Se considera patológico (displásico) un ángulo mayor de 36º al nacer y mayor de 30º a los 3 meses de edad. El ángulo acetabular disminuye 0,5º a 1º por mes aproximadamente, lo que indica que el acetábulo se sigue desarrollando y que a los 2 años debiera medir menos de 20º.

– El núcleo epifisiario se puede ubicar dentro del cuadrante inferomedial formado la línea de Hilgenreiner y la de Perkins. En una cadera displásica, el borde lateral del acetábulo puede ser difícil de identificar y la cabeza femoral puede estar en los cuadrantes superior o lateral.

– La metáfisis (si aún no ha aparecido el núcleo epifisiario) se divide en tres porciones. Normalmente la línea de Perkins debe cruzar la porción media o externa. Si dicha línea cae por la porción medial (interna) hay subluxación y si cae más adentro, la cadera está luxada.

Tratamiento

El objetivo del tratamiento de la DCC es generar y mantener una reducción mantenida de la cabeza femoral en el acetábulo, por métodos abiertos o cerrados. Mientras antes se inicie el tratamiento, mayor es la tasa de éxito y menor es la tasa de displasia residual y complicaciones a largo plazo. La subluxación de la cadera al momento de nacer frecuentemente se corrige de forma espontánea y puede observarse por dos semanas sin tratamiento. Si la subluxación persiste por dos semanas o más, se debe indicar tratamiento y referir a seguimiento por traumatólogo. La luxación de cadera tiene indicación
de tratamiento inmediato.

Tratamiento Ortopédico:

El tratamiento de elección en neonatos y lactantes hasta 6 meses de edad es la reducción cerrada y la inmovilización con las correas de Pavlik. Dependiendo del grado de lesión, también podrían ser usadas inicialmente en niños de hasta 10 meses de edad. Estas correas posicionan de forma dinámica la cadera en flexión y abducción, permitiendo movimiento. Tienen una tasa de 95% de éxito en pacientes con displasia acetabular y subluxación y un 80% en pacientes con luxación. Se ha reportado como complicación la presencia de necrosis avascular de la cadera y parálisis del nervio femoral.
Este aparato se puede utilizar en el tratamiento del neonato con subluxación o luxación y también en niños de 1 a 9 meses con displasia, subluxación o  luxación de cadera. En general no deben usarse en niños de más de 10 meses. La reducción de la cadera debe ser confirmada por ecografía dentro de las tres primeras semanas de tratamiento con correas. El tratamiento debe ser mantenido por al menos 3 meses para los menores de 3 meses de edad, y el doble para los mayores a esa edad. El doble o triple pañal no es efectivo en el tratamiento de DDC y sólo se acepta como medida complementaria.

Tratamiento Quirúrgico:

Se plantea ante el fracaso del tratamiento ortopédico y/o el diagnóstico tardío. La técnica se define caso a caso, pero generalmente en pacientes entre los 6 y 24 meses de edad, la reducción cerrada bajo anestesia y posterior uso de yeso es el tratamiento de elección.
Si la cadera es irreducible por métodos cerrados, no se logra una reducción concéntrica adecuada o el niño es mayor de 24 meses, se debe intentar una reducción abierta. El objetivo es normalizar la articulación de la cadera para prevenir el inicio temprano de artrosis. La intervención en la infancia, cuando el potencial de remodelación es mayor, constituye la mejor oportunidad para el desarrollo de una articulación normal. Algunas de sus complicaciones son la necrosis avascular de la cabeza femoral y la reluxación.

La DCC fue incorporada en Junio de 2010 a las garantías GES, con prestaciones de screening, confirmación diagnóstica y tratamiento ortopédico.
En las páginas siguientes se presentan 3 escenarios clínicos planteados por la Guía del MINSAL 2010.