INTRODUCCIÓN
Epidemiología
– Las disyunciones o luxaciones acromioclaviculares son más frecuentes en la segunda década de la vida, asociadas a la práctica de deportes de contacto.
– Representan del 9% al 10% de las lesiones traumáticas de la cintura escapular.
– Son más frecuentes en los varones (5:1 a 10:1).
Anatomía
– La articulación acromioclavicular es una diartrosis cuyas superficies articulares están cubiertas por fibrocartílago; se localiza entre el extremo lateral de la clavícula y la parte medial del acromion.
– La inclinación del plano articular puede ser vertical o inclinada 50° en dirección medial.
– Los ligamentos acromioclaviculares (anterior, posterior, superior e inferior) refuerzan la débil cápsula. Las fibras de los músculos deltoides y trapecio se fusionan con el ligamento acromioclavicular superior para reforzar la articulación.
– La articulación acromioclavicular presenta un menisco intraarticular, con poca movilidad, que con la edad es susceptible de desarrollar alteraciones degenerativas hasta ser prácticamente no funcional pasada la cuarta década de la vida.
– La estabilidad horizontal de la articulación acromioclavicular la proporcionan los ligamentos acromioclaviculares, mientras que la estabilidad vertical se mantiene por los ligamentos coracoclaviculares (conoide-medial, trapezoidelateral).
– La distancia coracoclavicular media es de 1,1 cm a 1,3 cm.
Mecanismo de lesión
– Directo: es el más frecuente, resultado de una caída sobre el hombro con el brazo en aducción, que desplaza el acromion en dirección medial e inferior.
– Indirecto: se produce por una caída sobre la mano extendida que transmite la fuerza a través de la cabeza humeral hacia la articulación acromioclavicular.
Fracturas y lesiones asociadas
– Fracturas: clavícula, acromion y apófisis coracoides.
– Neumotórax o contusión pulmonar en las disyunciones acromioclaviculares de tipo VI.
DIAGNÓSTICO
Evaluación clínica
– El paciente debe evaluarse de pie o sentado, dejando caer la extremidad superior. Esta posición somete a tensión la articulación acromioclavicular y acentúa la deformidad.
– El rasgo anatómico característico es el descenso del hombro y del brazo.
– Será necesario realizar una evaluación reglada del hombro, que incluya la evaluación de la situación neurovascular y la posible asociación de lesiones en la extremidad superior. En la inspección, puede aparecer un escalón evidente sobre la articulación acromioclavicular lesionada y una protrusión en la piel que cubre la clavícula distal. El rango de movilidad del hombro puede estar limitado por el dolor. Puede desencadenarse dolor a la palpación sobre la articulación acromioclavicular.
Evaluación por imágenes
– La serie radiográfica habitual para traumatismos del hombro (proyecciones anteroposterior, axilar y escapular en Y) generalmente es suficiente para diagnosticar la lesión de la articulación acromioclavicular. La proyección de Zanca se realiza con el haz de rayos X con una inclinación cefálica de 10° a 15°. Esta proyección permite ver mejor la clavícula distal.
– La lesión de los ligamentos coracoclaviculares puede evaluarse mediante radiografías de estrés, sujetando unos pesos (4,5 kg a 6,5 kg) con unas cintas a las muñecas y realizando una radiografía anteroposterior de ambos hombros para comparar la distancia coracoclavicular (difícil de realizar en la lesión aguda y con poca aplicación clínica).
CLASIFICACIÓN
Clasificación
– Esta lesión se clasifica según el grado y la dirección del desplazamiento de la extremidad distal de la clavícula.
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Clasificación de las disyunciones acromioclaviculares |
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Tipo |
Anatomía |
Evaluación clínica |
Evaluación radiográfica |
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I |
Rotura parcial de los ligamentos acromioclaviculares. |
Dolor a la palpación de la articulación acromioclavicular. Dolor leve con la movilidad del brazo. Sin dolor en el espacio coracoclavicular. |
Normal |
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II |
Rotura completa de los ligamentos acromioclaviculares con separación articular, rotura parcial de los ligamentos coracoclaviculares. |
El extremo de la clavícula se sitúa ligeramente por encima del acromion y se desplaza durante la palpación. Dolor a la palpación en el espacio coracoclavicular. |
Ligera elevación del extremo distal de la clavícula. Ensanchamiento de la articulación acromioclavicular. Las radiografías de estrés muestran ausencia de ensanchamiento del espacio coracoclavicular comparado con el hombro normal. |
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III |
Rotura completa de los ligamentos acromioclaviculares y coracoclaviculares con luxación de la articulación acromioclavicular. Los músculos deltoides y trapecio generalmente están desinsertados del extremo distal de la clavícula. |
El extremo superior y el segmento distal están hundidos. El extremo distal de la clavícula puede tensar la piel. Dolor a la palpación de la articulación acromioclavicular. Es evidente el ensanchamiento coracoclavicular. |
Las radiografías muestran que el extremo distal de la clavícula se sitúa por encima del borde medial del acromion. Las radiografías de estrés muestran un ensanchamiento del espacio coracoclavicular del 25% al 100% con respecto al lado normal. |
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IV |
El extremo distal de la clavícula se desplaza en dirección posterior profundo o a través del trapecio. Los músculos deltoides y trapecio están desinsertados del extremo distal de la clavícula. |
Más dolor que en la lesión del tipo III. El extremo distal de la clavícula está desplazado posteriormente y separado del acromion. |
La proyección axilar o la TAC muestran el desplazamiento posterior del extremo distal de la clavícula. |
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V |
El extremo distal de la clavícula está notablemente desplazada en dirección proximal (>100%). Los músculos deltoides y trapecio están desinsertados del extremo distal de la clavícula. |
Es característico que la piel se encuentre en tensión. |
Las radiografías muestran que el espacio coracoclavicular está ensanchado entre un 100% y un 300% con respecto al lado normal. |
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VI |
Luxación de la articulación acromioclavicular, con la clavícula desplazada por debajo del acromion y de la coracoides. El espacio coracoclavicular está disminuido en comparación con el lado normal. Los músculos deltoides y trapecio están desinsertados del extremo distal de la clavícula. |
El hombro presenta un aspecto aplanado con un acromion prominente. En los traumatismos de alta energía se pueden asociar a fracturas de clavícula y de las costillas superiores, así como lesiones del plexo braquial. |
Hay dos tipos de luxación anterior: subacromial o subcoracoidea.
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TRATAMIENTO
Tratamiento
– Tipo I: reposo durante 7 a 10 días, frío local, inmovilización con cabestrillo. Limitar la actividad hasta conseguir un rango de movilidad completo no doloroso (2 semanas).
– Tipo II: cabestrillo durante 1 a 2 semanas, movimientos suaves de rango de movilidad lo antes posible. Limitar la actividad intensa durante 6 semanas. Más del 50% de los pacientes con lesiones de los tipos I y II continúan sintomáticos a largo plazo.
– Tipo III: en los pacientes inactivos, con bajas demandas laborales o deportivas, especialmente en el brazo no dominante y que asumen la deformidad residual, está indicado el tratamiento no quirúrgico: cabestrillo, ejercicios de rango de movilidad precoz y ejercicios contra resistencia. Los pacientes más jóvenes y activos, con una deformidad más importante y una actividad laboral en la cual se utiliza la extremidad superior por encima del plano horizontal, pueden beneficiarse de una estabilización quirúrgica. La reparación generalmente está contraindicada en los pacientes que practican deportes de contacto debido al riesgo de nuevas lesiones.
– Tipos IV-VI: generalmente se tratan mediante reducción abierta y reparación o reconstrucción quirúrgica de los ligamentos coracoclaviculares para conseguir estabilidad vertical, aunque no hay evidencia de nivel uno que apoye este tratamiento.
Reconstrucción quirúrgica diferida
– La reconstrucción con injertos tisulares está indicada cuando la intervención se retrasa más de 3-4 semanas tras la lesión.
– La reconstrucción anatómica de los ligamentos conoide y trapezoide con injertos tisulares aporta mayor fuerza de fijación y estabilidad biomecánica que la técnica de Weaver-Dunn, recreando una situación de estabilidad parecida a la natural.
– Los datos sobre resultados clínicos con las reconstrucciones anatómicas son escasos; los resultados iniciales son buenos, aunque la reducción se pierde en cerca del 25% de los casos.
– En un estudio prospectivo randomizado se encontraron mejores resultados clínicos y mantención de la reducción con la reconstrucción anatómica que con el método de Weaver-Dunn.
Método de Weaver-Dunn:
– Este procedimiento consiste en la resección de la clavícula distal y transferencia del ligamento coracoacromial a la clavícula distal con o sin refuerzo con suturas en la apófisis coracoides.
– La transferencia del ligamento coracoacromial aislada recrea únicamente un 20% de la fuerza nativa de los ligamentos coracoclaviculares.
– Los resultados clínicos con el método de Weaver-Dunn son en general buenos, sobre todo si se hace agudamente. En casos de lesiones crónicas pueden verse pérdidas parciales de la reducción.
COMPLICACIONES
– Osificación coracoclavicular: no se asocia a una mayor inestabilidad.
– Osteólisis de la extremidad distal de la clavícula: se asocia a dolor sordo crónico y debilidad.
– Artrosis acromioclavicular.