INTRODUCCIÓN
Epidemiología
– Las disyunciones o luxaciones esternoclaviculares son raras. Representan sólo el 3% de las lesiones de la cintura escapular, mientras que el 85% de las lesiones son glenohumerales y el 12% acromioclaviculares.
– Aproximadamente el 80% de las luxaciones de la articulación esternoclavicular se producen por accidentes de tránsito (47%) o traumatismos deportivos (31%).
Anatomía
– La articulación esternoclavicular es una diartrosis y representa la única articulación verdadera que hay entre la extremidad superior y el esqueleto axial.
– La superficie articular de la clavícula es mucho mayor que la del esternón; ambas están cubiertas por fibrocartílago. Menos de la mitad de la superficie medial de la clavícula se articula con el esternón; así, la articulación esternoclavicular es la que tiene menos estabilidad ósea de todas las principales articulaciones del cuerpo.
– La estabilidad articular procede de la configuración en silla de montar de la articulación (convexa verticalmente y cóncava en dirección anteroposterior), así como de los ligamentos que la rodean:
– El ligamento intraarticular del disco limita el desplazamiento medial de la clavícula.
– El ligamento costoclavicular, extraarticular, resiste las rotaciones y el desplazamiento en dirección medial-lateral.
– El ligamento interclavicular ayuda a mantener el hombro equilibrado.
– El rango de movilidad es de 35° de elevación superior, 35° de desplazamiento anteroposterior combinado y 50° de rotación sobre su eje mayor.
– La fisis medial de la clavícula es la última fisis en cerrarse. Se osifica a los 20 años de edad y se fusiona con la diáfisis entre los 25 y 30 años. Por lo tanto, puede considerarse que muchas luxaciones de la articulación esternoclavicular son, de hecho, lesiones fisarias.
Mecanismo de lesión
– Directo: fuerza aplicada a la cara anteromedial de la clavícula que desplaza a ésta en dirección posterior, hacia el mediastino, ocasionando una luxación posterior. Puede ocurrir cuando un deportista está en decúbito supino y otro cae sobre él, o cuando alguien es arrollado o atrapado contra una pared por un vehículo.
– Indirecto: la fuerza se aplica indirectamente a la articulación esternoclavicular desde la cara anterolateral del hombro (lo que ocasiona una luxación esternoclavicular anterior) o desde la cara posterolateral (lo que ocasiona una disyunción acromioclavicular posterior).
DIAGNÓSTICO
Evaluación clínica
– Típicamente, el paciente acude con la extremidad lesionada sujeto sobre el tórax con el brazo contralateral no lesionado. Puede llevar la cabeza inclinada hacia el lado de la lesión para disminuir la fuerza a través de la articulación y frecuentemente se niega a apoyar la escápula sobre la camilla de evaluación.
– En general suele haber inflamación, dolor a la palpación y un rango de movilidad doloroso, con una protrusión variable del extremo medial de la clavícula, según el grado y la dirección de la lesión.
– Debe evaluarse la situación neurovascular, puesto que el plexo braquial y estructuras vasculares importantes se encuentran en íntima vecindad con la clavícula medial.
– En las luxaciones posteriores, en ocasiones se observa congestión venosa de la extremidad ipsilateral, disnea, inspiración dolorosa, dificultad al tragar y sensación de asfixia. Hay que auscultar el tórax para comprobar que los ruidos respiratorios son simétricos.
Evaluación por imágenes
– La radiografía anteroposterior de tórax muestra típicamente una asimetría de las clavículas, que debe conducir a una evaluación radiográfica más específica. Si el paciente presenta dificultad respiratoria, debe buscarse un neumotórax en la proyección anteroposterior.
– Proyección de Hobbs: en esta proyección lateral con una inclinación cefalocaudal de 90°, el paciente se inclina sobre la placa y el haz de rayos X se angula desde detrás de su cuello.
– Proyección serendipity o casual: es una proyección con una angulación cefálica de 40° centrada sobre el manubrio. En la luxación anterior, el extremo medial de la clavícula se localiza por encima de la línea interclavicular; en la luxación posterior, el extremo medial de la clavícula se localiza por debajo de esta línea.
– Tomografía computarizada (TAC): es la mejor técnica para evaluar las lesiones de la articulación esternoclavicular. La TAC permite diferenciar entre fracturas y luxaciones del extremo medial de la clavícula, así como identificar subluxaciones menores que de otra forma podrían pasar desapercibidas.
CLASIFICACIÓN
Clasificación anatómica
– Se considera la posición del extremo proximal de la clavícula respecto al manubrio esternal.
– Luxación anterior: más frecuente.
– Luxación posterior.
Clasificación etiológica
– Esguince o subluxación:
– Leve: articulación estable, se conserva la integridad ligamentaria.
– Moderado: subluxación, con rotura parcial de los ligamentos.
– Severo: articulación inestable, con compromiso completo de los ligamentos.
– Luxación aguda: rotura completa de los ligamentos con una traslación franca del extremo medial de la clavícula.
– Luxación recidivante: rara.
– Luxación inveterada.
– Atraumática: puede ocurrir de forma espontánea, durante el desarrollo (congénita), en la artrosis, en la osteítis condensante del extremo medial de la clavícula, en la hiperostosis esternoclavicular o por una infección.
TRATAMIENTO
Esguince leve
– Frío local durante las primeras 24 h e inmovilización con cabestrillo durante 3 a 4 días, reanudando las actividades habituales según se toleren.
Esguince moderado o subluxación
– Frío local durante las primeras 24 h junto con una fijación adhesiva de la clavícula, un cabestrillo con bloqueo de la rotación del húmero o un vendaje en ocho durante una semana, seguido de una inmovilización en cabestrillo durante 4 a 6 semanas.
Esguince severo o luxación
– Anterior: para el tratamiento no quirúrgico hay controversia sobre si debe intentarse la reducción cerrada porque generalmente es inestable; se utiliza un cabestrillo por comodidad. La reducción cerrada puede realizarse con anestesia general, o en los pacientes colaboradores con sedantes y relajantes musculares. Se coloca al paciente en decúbito supino con un soporte entre las escápulas. La presión directa en dirección posterior generalmente consigue la reducción. Los siguientes cuidados consisten en una fijación adhesiva de la clavícula, un cabestrillo con bloqueo de la rotación del húmero o un vendaje en ocho durante 4 a 6 semanas. Algunos autores son partidarios de colocar un vendaje voluminoso anterior sujeto con cintas adhesivas para mantener la reducción.
– Posterior: es necesario realizar una anamnesis y una evaluación minuciosas para descartar problemas pulmonares o neurovasculares asociados. Está indicada la reducción cerrada o abierta precoz, normalmente bajo anestesia general. Con frecuencia se consigue una reducción cerrada estable. Se coloca al paciente en decúbito supino con un soporte entre las escápulas. Puede lograrse la reducción cerrada ejerciendo tracción desde el brazo con éste situado en abducción y extensión. En ocasiones, es necesario ejercer tracción de la clavícula en dirección anterior con una pinza de campo. Se utiliza una fijación adhesiva de la clavícula, un cabestrillo con bloqueo de la rotación del húmero o un vendaje en ocho durante 4 a 6 semanas. Debe disponerse de un cirujano general o torácico por si inadvertidamente se lesionan las estructuras neurovasculares principales.
– Disyunción-fractura medial: en general puede lograrse la reducción cerrada. Tras la reducción se coloca una fijación adhesiva de la clavícula, un cabestrillo con bloqueo de la rotación del húmero o un vendaje en ocho durante 4 a 6 semanas.
– El tratamiento quirúrgico de la luxación esternoclavicular puede incluir la fijación del extremo medial de la clavícula al esternón utilizando la fascia lata, el tendón del músculo subclavio o una sutura. También es posible realizar una osteotomía de la clavícula medial o una resección del extremo medial de la clavícula. Se desaconsejan las agujas de Kirchner y los clavos de Steinmann porque los implantes pueden migrar.
Reconstrucción quirúrgica diferida
– La reconstrucción de ligamentos puede considerarse en casos de inestabilidad crónica sintomática en los que el tratamiento no quirúrgico apropiado ha sido fallido.
– La mayoría de las veces, la inestabilidad posterior crónica de la articulación esternoclavicular es fija y debe reconstruirse quirúrgicamente. La inestabilidad anterior puede ser recidivante o fija y debe intentarse al máximo el tratamiento no quirúrgico.
– Los ligamentos esternoclaviculares anterior y posterior pueden reconstruirse con el tendón del semitendinoso pasado en figura de 8 a través de agujeros taladrados en el extremo medial de la clavícula y el manubrio esternal.
– El tendón subclavio puede dirigirse por un orificio taladrado al extremo medial de la clavícula y luego suturado sobre sí mismo para reconstruir el ligamento costoclavicular.
– El ligamento discal intraarticular puede insertarse en el canal medular del extremo medial de la clavícula, igual que en el método de Weaver-Dunn para el extremo lateral.
– La reconstrucción con el semitendinoso en figura de 8 ha demostrado mejores resultados biomecánicos que el resto de los métodos. COMPLICACIONES
– La complicación más frecuente de que se quejan los pacientes es un mal resultado estético debido a una gran prominencia medial.
– Las complicaciones son más frecuentes en las luxaciones posteriores por la proximidad de las estructuras mediastínicas y neurovasculares al extremo medial de la clavícula. La tasa de complicaciones puede ser hasta del 25% en las luxaciones posteriores.
– Éstas incluyen:
– Neumotórax.
– Rotura de la vena cava superior.
– Congestión venosa en el cuello.
– Rotura de esófago.
– Compresión de la arteria subclavia.
– Compresión de la arteria carótida.
– Cambios en la voz.