Disyunción-fractura en los niños

Diagnóstico: sospecha / Tratamiento completo / Seguimiento completo

Introducción

Las fracturas en niños son un motivo de consulta frecuente. A diferencia del adulto, el esqueleto infantil posee características especiales que es importante conocer:

• • Fisis o cartílago de crecimiento: es una estructura cartilaginosa (no se ve en una radiografía) que proporciona el crecimiento longitudinal de los huesos y que con la edad se va cerrando progresivamente. Es una porción débil del hueso, por lo que suele ser atravesada por rasgos de fractura y causar desplazamiento o no de la epífisis sobre la metáfisis. Alrededor de un 20 a 30% de las fracturas en niños presentan lesión en la fisis (lo más frecuente es en las falanges, radio distal y tibia distal). El principal problema con este tipo de fracturas es que pueden ocasionar detención del crecimiento total o parcial. Si es total se puede producir una asimetría de extremidades, y si es parcial tiende a producir una angulación.
• • Mayor elasticidad, lo que implica que pueden sufrir rasgos de fractura característicos de la edad como fractura tipo torus, en tallo verde o tipo toddler (“gateador”).
• • Consolidación rápida: existe una gran actividad ósea que permite consolidación en menos tiempo. Por ejemplo, en recién nacidos la consolidación de una fractura diafisiaria puede demorarse hasta 2 semanas. Esta característica hace que sea muy raro ver ausencia de consolidación de una fractura.
• • Elevada capacidad de remodelación: esta característica permite aceptar deformidades postraumáticas que en el adulto serían inaceptables.
• • Buena tolerancia a la inmovilización transitoria, por lo que rara vez desarrollan rigidez articular.

Clasificación fracturas de la fisis

En fracturas que involucran la fisis se utiliza la clasificación de Salter-Harris:

• • Tipo I. El rasgo cursa en su totalidad por la fisis. Aún si la fractura se encuentra muy desplazada, la zona proliferativa y germinal de la fisis no se encuentra dañada, por lo que las alteraciones del crecimiento son raras. Es más frecuente en niños menores de 5 años.
• • Tipo II. El rasgo cursa por la fisis pero asciende hacia la metáfisis desprendiendo un fragmento metafisario triangular. Es el tipo de fractura más frecuente y suele ocurrir en las fracturas de radio distal. Tiene excelente pronóstico y rara vez produce problemas de crecimiento.
• • Tipo III. El rasgo provoca la discontinuidad de la epífisis y continúa a través de la fisis. Son fracturas parcialmente intraarticulares por lo que requieren manejo quirúrgico con fijación.
• • Tipo IV. El rasgo atraviesa la epífisis y asciende atravesando la fisis y metáfisis. También son fracturas intraarticulares y requieren manejo quirúrgico con fijación. Es típica del cóndilo humeral lateral infantil.
• • Tipo V. Compresión axial del cartílago de crecimiento. El diagnostico se hace de manera retrospectiva porque no se observa el rasgo de fractura en la radiografía. Es una fractura poco frecuente y que puede ocasionar detención del crecimiento.

Otros tipos de fracturas en niños

– Fractura tipo torus: Son frecuentes y generalmente ocurren en la metáfisis distal del radio en niños entre los 2 a 12 años de edad que sufren una caída con la mano extendida. Ocurre una compresión longitudinal del hueso y se produce un abombamiento o angulación localizada del hueso. Es opcional la inmovilización con yeso, ya que se ha visto que consolidan igual.

– Fractura en Tallo Verde: Son menos frecuentes que las tipo torus. Se producen al angular el hueso más allá de los límites de su curvatura. El lado de la tensión se fractura, mientras que el lado de la compresión solo se deforma.

– Fractura tipo Toddler (“gateador”): Son de rasgo muy fino, no desplazadas y espiroídeas del tercio inferior de la tibia. Suelen pasar desapercibidas en la radiografía. No requieren inmovilización.

– Deformación Plástica: radiografía no muestra rasgo de fractura, sin embargo hay aumento en la curvatura normal de la diáfisis.

Diagnóstico

Fractura de toddler (“gateador”) (izquierda) y deformidad plástica (derecha)
En los niños, la fisis en si misma es radiolúcida y la epífisis puede estar osificada de forma incompleta. Como consecuencia, cuesta diferenciar aquellas imágenes donde el hueso se encuentra alterado, dañado o deformado. Mientras más pequeño es el niño, más pequeña es la sección de epífisis radio opaca y más difícil es hacer el diagnóstico, por lo que la comparación con el lado sano siempre ayuda mucho. Algunas características que ayudan a hacer el diagnóstico son aumento del “espacio” radio lúcido de la fisis, incongruencia articular o desplazamiento del eje epifisiario. Si existe desplazamiento de un fragmento, el diagnóstico es obvio, pero incluso las fracturas tipo IV pueden estar tan poco desplazadas que la línea de fractura es imperceptible. Por lo tanto, si existe desde una ligera sospecha de una fractura que involucre la físis, se debe repetir la radiografía 4 o 5 días después.

Aunque la radiografía aporta un nivel de detalle adecuado para la evaluación y posterior manejo de la mayoría de las fracturas de la físis, ocasionalmente se requiere mayor detalle anatómico. La tomografía axial computada permite evaluar lesiones complejas, fracturas muy conminutas o la congruencia de la superficie articular. Se debe solicitar cuando hay sospecha de compromiso articular.

Tratamiento

– Fracturas no desplazadas: Pueden ser tratadas con inmovilización por 2 a 4 semanas, dependiendo del lugar de la lesión y de la edad del niño. Sin embargo, en fracturas no desplazadas tipo III o IV además se debe realizar una radiografía a los 4 y 10 días para detectar desplazamientos de forma precoz.

– Fracturas desplazadas: Las opciones de tratamiento consisten en una reducción cerrada y posterior inmovilización, reducción cerrada con colocación de alambres o una reducción abierta. El manejo va a depender del patrón de fractura, pero se debe intentar reducir lo antes posible. Las fracturas intraarticulares deben ser reducidas siempre. En las fracturas tipo I y II se puede reducir de forma cerrada y luego inmovilizar por 3 a 6 semanas. Las fracturas tipo III y IV deben quedar con una reducción anatómica perfecta. Se puede intentar realizar esta reducción manipulando de forma gentil -y bajo anestesia general- la zona fracturada. Si la reducción es exitosa, se debe inmovilizar por 4 a 8 semanas, con tiempos de inmovilización más prolongados para las que son tipo IV. Si una fractura tipo III o IV no puede ser reducida exitosamente de forma cerrada, se debe realizar una reducción abierta con fijación interna de forma inmediata. Luego de la reducción, se mantiene la inmovilización por 4 a 6 semanas.

Pronóstico y complicaciones

Las fracturas tipo I y II, si son reducidas adecuadamente, tienen un pronóstico excelente y un crecimiento óseo adecuado. Las excepciones a esta regla son las fracturas que involucran la fisis femoral distal o la tibial proximal. Ambas fisis tienen una estructura ondulante, por lo que un rasgo de fractura transverso puede pasar por varias capas de la fisis y dañar la zona regenerativa. También pueden existir complicaciones si el diagnóstico no es detectado a tiempo y la fractura permanece sin ser reducida, como malunión o pseudoartrosis (no unión).

Las fracturas tipo III y IV pueden presentar una fusión prematura de la placa de crecimiento o un crecimiento asimétrico del extremo óseo. Las fracturas tipo 5 causan una fusión prematura de la fisis y retardo del crecimiento. En el caso de existir una deformidad establecida, ya sea por un crecimiento óseo asimétrico o por malunión de una fractura desplazada, se debe realizar una osteotomía correctiva. Si el crecimiento continúa siendo anormal, la osteotomía puede ser repetida.