Aspectos generales y epidemiología
– El dolor de talón, talalgia o síndrome doloroso subcalcáneo es el síntoma relacionado con el pie que con mayor frecuencia induce a los pacientes a solicitar asistencia médica para el pie.
– El dolor de talón puede aparecer a cualquier edad.
– La incidencia máxima tiene lugar entre los 40 y 60 años.
– Las mujeres de mediana edad parecen tener la incidencia más alta de talón doloroso.
– La raza y la etnia no desempeñan ningún papel en esta entidad.
– Las fracturas por estrés son más frecuentes en las mujeres que en los hombres; también son más habituales en los reclutas del ejército que en la población general.
Etiología
– El dolor de talón puede tener diversas etiologías, como traumatismos, enfermedades y procesos degenerativos del envejecimiento.
Diagnóstico
Anamnesis y examen físico:
– La anamnesis y el examen físico son extremadamente importantes al evaluar el dolor de talón, porque los estudios de imagen y las pruebas de laboratorio pueden tener un valor limitado.
– Debería examinarse el pie para identificar el punto de máximo dolor.
Diagnóstico diferencial
– La fascitis plantar es la causa más común de dolor de talón.
– El dolor de talón central, la fractura por estrés del calcáneo y el atrapamiento de la primera rama del nervio plantar lateral también deberían ocupar un lugar destacado en el diagnóstico diferencial.
– Es necesario un alto índice de sospecha para diagnosticar otras causas menos habituales de síndrome de talón doloroso, como tumores o infecciones.
– En los ancianos y pacientes con presentaciones atípicas, el dolor de talón debería investigarse para descartar tumores y fracturas por insuficiencia.
Diagnósticos diferenciales:
– Fascitis plantar
– Rotura de la fascia plantar
– Atrofia de la almohadilla grasa
– Contusión de la almohadilla grasa
– Fractura por estrés del calcáneo
– Atrapamiento de la primera rama del nervio plantar lateral
– Apofisitis del calcáneo (enfermedad de Sever) Tumores (ej. osteoma osteoide)
– Síndrome del túnel tarsiano
– Gota
– Artropatías inflamatorias (ej. artritis psoriásica)
– Espondiloartropatlas (ej. síndrome de Reiter)
– Infección
– Radiculopatía
– Enfermedad de Paget
– Neuropatía
– Reacción a cuerpo extraño
FASCIITIS PLANTAR
Aspectos generales y epidemiología
– En todos los rangos de edad, la fascitis plantar afecta por igual a hombres y mujeres.
– Algunos factores de riesgo son la dorsiflexión limitada del tobillo a causa de rigidez del tendón de Aquiles, la obesidad (índice de masa corporal >30) y la carga de peso prolongada.
– La fascitis plantar también puede asociarse a ciertas variaciones anatómicas (ej. pie plano, pie cavo o anteversión femoral excesiva).
– Se ha descrito una tríada de dolor de talón que incluye disfunción tendinosa del músculo tibial posterior, fasciitis plantar y síndrome del túnel tarsiano.
– Aunque el 50% de los pacientes con fascitis plantar tienen un espolón plantar en el talón -que habitualmente se localiza en el origen del flexor corto del hallux-, no se considera que los espolones sean la causa del dolor de talón en estos pacientes.
Etiología
– La etiología de la fascitis plantar es un microtraumatismo repetitivo en la fascia plantar que causa microdesgarros y periostitis.
Diagnóstico
Ananmesis y examen físico:
– Los pacientes con fascitis plantar refieren muy frecuentemente dolor en la parte inferior del talón «al arrancar», y es posible que prefieran deambular sobre los ortejos durante los primeros pasos.
– El dolor acostumbra a mejorar con la deambulación y luego aumenta con la actividad, especialmente sobre superficies duras.
– Puede producirse un desgarro traumático de la fascia plantar en la región del mediopié.
– El punto de máximo dolor se localiza en el origen proximal de la fascia plantar.
– La palpación de la fascia plantar con los ortejos y el tobillo en dorsiflexión aumenta la sensibilidad de la evaluación.
– El tobillo debería examinarse en busca de rigidez del tendón de Aquiles.
Estudios de imagen y otros:
– Radiografías. Las proyecciones lateral y axial del retropié con carga de peso pueden servir para evaluar cambios artrósicos, anomalías estructurales o patología ósea. No son necesarias en la visita inicial.
– Un cintigrama óseo puede ayudar a cuantificar la inflamación y guiar el tratamiento.
– No es necesaria la tomografía computarizada (TAC).
– La resonancia magnética (RM) puede ser beneficiosa antes de una liberación quirúrgica.
– Las pruebas de laboratorio no son necesarias a menos que se sospechen otras etiología (ej. artritis inflamatoria, infección).
Tratamiento no quirúrgico
– Como medidas iniciales, pueden considerarse la administración de antiinflamatorios no esteroidales (AINEs), ejercicios de estiramiento (con y sin carga de peso), férulas nocturnas, protectores del talón (almohadillas de silicona) de venta sin receta y una reducción de la actividad.
– Un programa de ejercicios de estiramiento específico para la fascia plantar y el estiramiento del tendón de Aquiles sin carga de peso parecen ser más efectivos que el programa tradicional de ejercicios de estiramiento del tendón de Aquiles con carga de peso.
– Puede ser necesario aplicar un yeso corto de la pierna durante 8-10 semanas.
– Las inyecciones de corticoides deberían utilizarse lo menos posible, porque pueden aumentar el riesgo de rotura de la fascia plantar y atrofia de la almohadilla grasa.
– La Food and Drug Administration estadounidense ha aprobado recientemente el uso de terapia con ondas de choque extracorpóreas, electrohidráulicas o electromagnéticas para el dolor crónico del tobillo plantar que se prolonga durante más de seis meses y no responde a otras opciones de tratamiento; sin embargo, la eficacia de esta terapia sigue siendo controvertida. Es una opción de tratamiento segura, y varios estudios apoyan su uso después de haber demostrado una mejoría en las escalas de dolor de los pacientes.
Tratamiento quirúrgico
Indicación:
– Dolor continuado después de nueve meses de tratamiento no quirúrgico.
Contraindicaciones:
– Absolutas: insuficiencia vascular, infección activa.
– Relativas: antecedentes hipersensibilidad, síndrome de dolor regional complejo, tabaquismo intenso, obesidad o trastornos médicos concomitantes que contribuyan al dolor (neuropatía, fibromialgia, etc.).
Procedimientos quirúrgicos:
– Mediante un procedimiento abierto o endoscópico, se practica una incisión en el tercio o los dos tercios mediales de la fascia plantar.
– Cuando hay evidencia de fasciitis plantar y neuropatía por compresión, debe efectuarse un procedimiento abierto. Este procedimiento consiste en una descompresión mediante un túnel tarsiano distal y liberación parcial de la fascia plantar.
– Con descompresión mediante un túnel tarsiano distal y liberación parcial de la fascia plantar, se han descrito tasas de éxito del 70%-90%.
– Algunos autores han reportado el tratamiento satisfactorio del dolor pedio rebelde (como la fascitis plantar) con una recesión aislada del músculo gastrocnemio.
Complicaciones:
– Entre las complicaciones, destacan la lesión del nervio plantar lateral; la rotura completa de la fascia, con la pérdida consiguiente del arco longitudinal medial; la reacción de estrés del mediopié dorsolateral, y el dolor continuo.
FRACTURA POR ESTRÉS DEL CALCÁNEO
Aspectos generales y epidemiología
– El calcáneo es el hueso más grande del tarso. Está compuesto principalmente por hueso esponjoso.
– El calcáneo absorbe, de media, una fuerza igual al 110% del peso corporal durante la marcha y del 200% del peso corporal durante la carrera.
– Las fracturas por estrés del calcáneo suelen orientarse vertical u oblicuamente en la tuberosidad del calcáneo.
– Las mujeres parecen ser más proclives a las fracturas por estrés que los hombres. Algunos factores de riesgo son los trastornos menstruales que provocan déficit de estrógenos u otras hormonas, el aporte calórico inadecuado, una menor densidad ósea, la discrepancia en la longitud de las extremidades y la paresia.
Etiología
– La etiología de las fracturas por estrés del calcáneo corresponde a una carga repetitiva que da lugar a fatiga ósea.
Diagnóstico
Anamnesis y examen físico:
– Los pacientes refieren generalmente un inicio insidioso del dolor que mejora con el reposo y se intensifica con la actividad. Los pacientes indican frecuentemente un incremento reciente de la actividad física.
– Durante la evaluación, debería tenerse en cuenta la «tríada de la deportista femenina» (trastornos alimentarlos, amenorrea y osteoporosis).
– El punto de máximo dolor se alcanza con la compresión medial y lateral del calcáneo sobre el talón con carga de peso.
– Puede haber una aumento de volumen difusa.
Estudios de imagen:
– Radiografías. Las radiografías iniciales suelen normales. Entre dos y cuatro semanas después del inicio de los síntomas puede observarse una banda de densidad aumentada en la cara posterior del calcáneo.
– Un cintigrama óseo o una RM son útiles cuando las radiografías resultan normales.
Tratamiento no quirúrgico
– El tratamiento convencional implica restricción de la actividad dolorosa durante 4-6 semanas y colocación de una plantilla almohadillada.
– Si el paciente presenta dolor con la marcha normal, deberían colocarse una bota o un yeso corto de pierna. Después, se permite que el paciente reanude la actividad gradualmente a medida que se alivia el dolor.
– Puede ser necesaria la derivación del paciente a un endocrinólogo si se sospechan alteraciones metabólicas.
Tratamiento quirúrgico
– Las fracturas por estrés del calcáneo no requieren tratamiento quirúrgico a menos que exista desplazamiento.
ATRAPAMIENTO DE LA PRIMERA RAMA DEL NERVIO PLANTAR LATERAL
Aspectos generales y epidemiología
– El nervio plantar lateral es una rama del nervio tibial (ciático poplíteo interno).
– La primera rama del nervio plantar lateral es un nervio mixto (sensitivo y motor). Las ramas del nervio pasan por debajo de la fascia profunda de los músculos abductor del hallux y flexor corto del hallux, en posición distal inmediata a la apófisis medial de la tuberosidad del calcáneo. El nervio inerva el periostio del calcáneo, el flexor corto de los dedos y el abductor del quinto ortejo. El nervio discurre en posición plantar al músculo cuadrado plantar.
– El atrapamiento de la primera rama del nervio plantar lateral es más frecuente en deportistas o profesionales que se apoyan sobre los ortejos durante mucho tiempo (ej. velocistas y bailarines de ballet).
Etiología
– La etiología del atrapamiento de la primera rama del nervio plantar lateral es la compresión entre la fascia profunda del abductor del hallux y el margen inferomedial del músculo cuadrado plantar.
Diagnóstico
Anamnesis y examen físico:
– El diagnóstico de atrapamiento de la primera rama del nervio plantar lateral se basa en los hallazgos clínicos.
– Los pacientes habitualmente refieren un dolor que se irradia en dirección distal y proximal desde la cara medial del talón; también pueden referir parestesias.
– El dolor puede irradiarse en dirección proximal hacia la pantorrilla (fenómeno de Valleix).
– Puede haber un signo de Tinel positivo (la percusión del nervio irritado causa hormigueo o parestesias que se irradian a la distribución del nervio).
– Puede concurrir atrofia del abductor del quinto ortejo, pero es difícil de detectar.
– El punto de máximo dolor se localiza en el talón medial.
– La dorsiflexión y la eversión del tobillo pueden exacerbar los síntomas.
Estudios de imagen y otros:
– Los estudios de imagen no están indicados a menos que se sospeche una lesión expansiva/ compresiva, situación en la cual debería obtenerse una RM.
– La electromiografía y los estudios de la velocidad de conducción nerviosa no son consistentes.
Tratamiento no quirúrgico
– El tratamiento no quirúrgico debería intentarse durante un mínimo de seis meses. La primera línea de tratamiento consiste en reposo, modificación de la actividad, AINEs, estiramientos y hielo.
– Las plantillas acolchadas con un soporte del arco longitudinal medial pueden reducir la presión en el área de atrapamiento.
Tratamiento quirúrgico
Indicaciones:
– Dolor continuado después de nueve meses de tratamiento no quirúrgico.
– Lesión expansiva/compresiva confirmada por RM.
Contraindicaciones:
– Absolutas: insuficiencia vascular, infección activa.
– Relativas: antecedentes de hipersensibilidad, síndrome de dolor regional complejo, tabaquismo intenso, obesidad o trastornos médicos concomitantes que contribuyan al dolor (ej. neuropatía, fibromialgia).
Procedimientos quirúrgicos:
– Debería realizarse una descompresión abierta.
– Si se sospecha una fascitis plantar proximal concomitante, frecuentemente se practica una incisión en el tercio medial de la fascia plantar.
– Se libera la fascia profunda del músculo abductor del hallux.