EPICONDILITIS
Aspectos generales y epidemiología
– La epicondilitis es la causa más frecuente de dolor del codo en la población general.
– Afecta al 1%-3% de los adultos anualmente.
– Es más frecuente entre los 3.5 y los .SO años de edad.
– Se da habitualmente en el brazo dominante.
– La incidencia es similar en hombres y en mujeres.
– La epicondilitis afecta al 10%-50% de las personas que juegan al tenis con ánimo recreativo.
– Factores de riesgo de padecerla son la mala técnica del juego, utilizar una raqueta demasiado pesada, el tamaño inadecuado del mango y el exceso de tensión en el cordaje.
– La epicondilitis se debe sobre todo a contracciones excéntricas del músculo supinador corto en los golpes de revés.
– También hay causas laborales de epicondilitis; por ejemplo, en personas que manejan herramientas pesadas o realizan tareas repetitivas de agarre o alzado.
Anatomía normal y patológica
Anatomía fundamental:
– Los hallazgos patológicos se encuentran fundamentalmente en la inserción del supinador corto del carpo.
– El supinador largo y el extensor radial largo del carpo se insertan en el húmero más proximalmente que el extensor radial corto del carpo.
– El supinador corto y el extensor común de los dedos tienen una parte inicial tendinosa y se encuentran más profundamente que el supinador largo, cuyo origen es muscular. Los extensores comunes van por fuera del complejo ligamentoso colateral externo proximalmente y del supinador distalmente.
– El tendón del supinador corto va por fuera de la cápsula articular y, por lo tanto, es accesible por vía artroscópica.
– El nervio interóseo posterior entra al supinador distalmente a la cabeza del radio. La compresión en este punto (túnel radial) puede coexistir con la epicondilitis.
Histología:
– La lesión primaria de la epicondilitis se encuentra característicamente en el origen del músculo supinador corto, pero también puede darse en el extensor común de los dedos.
– En las preparaciones histológicas se encuentra lo que Nirschl denominó «hiperplasia angiofibroblástica».
– Entre los hallazgos típicos se pueden incluir neovascularización, infiltración por mucopolisacáridos, desorganización estructural del colágeno, formación de hueso y proliferación angiofibroblástica.
– No suelen verse signos de inflamación, aunque es probable que exista en las fases iniciales.
– La lesión se da en una zona relativamente avascular y poco irrigada, lo que limita las posibilidades de curación.
Diagnóstico
Anamnesis:
– El inicio de los síntomas es típicamente atraumático.
– Los síntomas frecuentemente se desarrollan a consecuencia de movimientos de extensión de la muñeca repetitivos, pero pueden también ser insidiosos, sin que se detecte una causa evidente.
– El dolor se localiza en la cara anterodistal del epicóndilo, a veces con irradiación al antebrazo.
– Los síntomas empeoran al apretar fuerte el puño, al levantar objetos (especialmente con la palma hacia abajo) y con movimientos repetitivos de extensión de la muñeca.
Diagnóstico diferencial:
– Plica posterolateral.
– Inestabilidad rotatoria posterolateral.
– El síndrome del túnel radial (compresión del nervio interóseo posterior) coexiste con la epicondilitis en el 5% de los pacientes.
– Fractura oculta.
– Radiculopatía cervical.
– Osteocondritis disecante del cóndilo humeral.
– Tendinitis tricipital.
– Artrosis de la articulación radiohumeral.
– Herpes zóster.
Examen físico:
– El dolor a la palpación, característicamente focal, se localiza en la cara anterodistal del epicóndilo (inserción del supinador corto).
– La extensión de la muñeca contra resistencia con el antebrazo en pronación reproduce los síntomas en el codo, que son peores con la extensión que con la flexión.
– La flexión pasiva de la muñeca en pronación causa dolor en el codo.
– Puede notarse menor fuerza al apretar el puño.
– La evaluación del túnel radial incluye la palpación del mismo (3 a 4 cm distal y anterior al epicóndilo), dolor a la extensión del dedo índice contra resistencia y dolor con la supinación del antebrazo contra resistencia.
– La flexión pasiva del codo en pronación y supinación provoca dolor y un crujido palpable en la plica posterolateral.
– La infiltración intraarticular de corticoides alivia el dolor.
– Debe practicarse evaluación de la columna cervical, incluyendo el signo de Spurling, puesto que la radiculopatía C6 puede asemejarse a la epicondilitis.
Estudios de imagen:
– Las radiografías simples pueden mostrar calcificaciones en el interior del músculo extensor (presentes hasta en el 20% de los pacientes). También pueden poner de manifiesto problemas causados por intervenciones quirúrgicas previas (desbridamiento excesivo del epicóndilo o epicondilectomía que provoca inestabilidad rotatoria posterolateral).
– La RM no es necesaria para diagnosticar la epicondilitis; es más útil para descartar otras causas de dolor.
– Las alteraciones patológicas del supinador corto (engrosamiento, edema, degeneración del tendón) se aprecian en la resonancia magnética (RM) hasta en el 90% de los casos. Hallazgos similares se ven también en el 14% al 54% de los codos de pacientes asintomáticos, aunque no se correlacionan con la gravedad de los síntomas ni deben considerarse como indicación quirúrgica si no hay hallazgos positivos en el examen físico.
– La ecografía es útil para diagnosticar la epicondilitis cuando la utilizan con regularidad especialistas experimentados.. El tendón del supinador corto aparece engrosado e hipoecoico en la ecografía. La sensibilidad y la especificidad de esta técnica son variables.
Tratamiento no quirúrgico
– Cuando la epicondilitis es un diagnóstico aislado sin patología intraarticular sintomática clara, debe intentarse en primer lugar el tratamiento no quirúrgico: cambios de la actividad, antiinflamatorios no esteroidales, fisioterapia, inyecciones y uso de órtesis.
– La fisioterapia ha demostrado eficacia en el 91% de los casos al cabo de un año.
– Las infiltraciones de corticoides son muy útiles para el alivio de los síntomas a corto plazo. Parece que no mejoran los desenlaces a largo plazo, e incluso en algunos estudios se acompañan de peores resultados tardíos.
– La toxina botulínica puede funcionar temporalmente al paralizar el complejo extensor y disminuir la tensión sobre el origen del músculo supinador corto. Los estudios randomizados con este tratamiento han mostrado resultados contradictorios.
– Pueden inyectarse sangre o plasma rico en plaquetas autólogos. Aunque estas técnicas se han usado bastante, los datos científicos sobre sus beneficios son contradictorios y hasta ahora no se ha demostrado rotundamente que sean mejores que los corticoides o el placebo.
– Las férulas pueden funcionar al reducir la tensión en la zona de origen de los extensores. Férula funcional de muñeca: bloquea la contracción de los extensores. Brazalete de contrapresión: la compresión sobre el vientre del músculo descarga el origen del extensor.
– No se ha demostrado definitivamente si uno de estos dos sistemas de órtesis, la férula de muñeca o el brazalete de codo, es superior al otro. Tampoco está comprobado que los brazaletes mejoren los síntomas del codo de tenista, aunque se usan mucho.
– Otros tratamientos: acupuntura, iontoforesis/fonoforesis, terapia con ondas ultrasónicas extracorpóreas.
– No hay evidencias definitivas sobre la eficacia de las ondas de choque. Los estudios prospectivos randomizados recientes han mostrado resultados contradictorios.
Tratamiento quirúrgico
Indicaciones:
– Síntomas persistentes tras 6-12 meses de terapias no quirúrgicas.
– Diagnóstico confirmado (epicondilins aislada).
– Patología intraarticular (incidencia entre el 11% y el 44%).
Contraindicaciones:
– No ser adecuados para el tratamiento no quirúrgico. Tratamiento no quirúrgico de índole o por tiempo inadecuados.
– Pobre cumplimiento del tratamiento no quirúrgico recomendado por parte del paciente.
Cirugía abierta:
– La incisión cutánea se practica sobre el epicóndilo.
– Se cercena a fondo la inserción del extensor. Hay que elevar el músculo supinador largo para separarlo del extensor corto, que se localiza más profundamente y algo posterior.
– Se extirpa el tejido degenerado y desestructurado.
– Se decortica el epicóndilo.
– Si la cápsula está rota, se repara. Luego se sutura el tendón superficial laterolateralmente.
Tratamiento mediante artroscopia:
– La artroscopia permite visualizar y tratar la posible patología intraarticular.
– Se reseca la cápsula externa hacia delante no más allá de la mitad de la cabeza del radio, para no lesionar el ligamento colateral cubital.
– Se libera la inserción del supinador corto hasta el punto en el que comienza el tejido muscular.
– El epicóndilo puede decorticarse con una fresa.
Resultados:
– Se han documentado mejorías tanto con la técnica artroscópica como con la cirugía abierta, en su mayoría con resultados buenos o excelentes, aunque muchos pacientes continúan notando síntomas persistentes.
– Los resultados del tratamiento abierto son del 94% al 97% de mejoría de los síntomas, aunque muchos pacientes continúan con síntomas tras la intervención (24% al año).
– El tratamiento con artroscopia parece ser también beneficioso. El 93%-100% de los pacientes se encuentran «mejor» o «mucho mejor» a una media de dos años tras la intervención. No obstante, del 20% al 38% de los pacientes continúan presentando dolor en la parte externa del codo.
Complicaciones
– Lesión del ligamento colateral cubital (que provoca inestabilidad rotatoria posterolateral).
– Lesiones nerviosas (más frecuentes con la liberación por vía artroscópica).
– Osificación heterotópica alrededor del epicóndilo.
– Infecciones.
– Presencia de patología concomitante pasada por alto, como inestabilidad rotatoria posterolateral o atrapamiento del nervio radial.
Recomendaciones prácticas
– Raramente se necesita la intervención quirúrgica si el tratamiento no quirúrgico es adecuado y el paciente lo cumple razonablemente.
– Si se indica intervención quirúrgica, es fundamental afrontar las expectativas del paciente, porque pueden conseguirse mejorías aunque los síntomas no desaparezcan del todo.
– La familiaridad con la anatomía del ligamento colateral cubital y sus relaciones con el epicóndilo, la cabeza del radio y la inserción del supinador corto permite al cirujano evitar la inestabilidad rotatoria posterolateral iatrogénica.
– La eliminación concienzuda de los fragmentos tras la decorticación reduce el riesgo de formación de hueso heterotópico alrededor del epicóndilo.
EPITROCLEÍTIS
Aspectos generales y epidemiología
– La epitrocleítis está mucho menos estudiada que la epicondilitis.
– Es un problema mucho menos frecuente que la epicondilitis; su incidencia es solamente un 10% a 20% de la de la epicondilitis.
– La epitrocleítis aparece con más frecuencia en la cuarta y la quinta décadas de la vida.
– Afecta a hombres y mujeres por igual.
– El brazo dominante es el afectado en el 75% de los casos.
– La causa fundamental es la sobrecarga repetitiva, aunque también puede deberse a un traumatismo.
– Se ve sobre todo en atletas (lanzadores de béisbol, lanzadores de jabalina, golfistas, jugadores de bolos, levantadores de pesas y deportistas de raqueta) y también en determinados trabajadores manuales (ej. carpinteros o trabajadores de la construcción).
Anatomía normal y patológica
Anatomía:
– La epitrocleítis afecta más frecuentemente a los orígenes de los músculos pronador redondo y flexor radial del carpo.
– El mecanismo de la lesión es la sobrecarga repetitiva o el exceso de uso, que causan microtraumatismos en la inserción de los músculos flexores-pronadores.
– Es frecuente que haya irritación del nervio cubital a causa de la inflamación local.
– La epitrocleítis en los atletas se debe a esfuerzos repetidos con el codo forzado en valgo, que son absorbidos por el grupo flexor-pronador con el fin de reducir la tensión sobre el haz anterior del ligamento colateral cubital.
– El haz anterior del ligamento colateral cubital está situado más profundamente que el pronador redondo y el flexor radial del carpo y es el principal estabilizador del valgo del codo.
Histología:
– La histopatología de hiperplasia angiofibroblástica que describió Nirschl para la epicondilitis también se encuentra en la epitrocleítis.
– Al igual que en la epicondilitis, no suelen verse células inflamatorias.
Diagnóstico
Anamnesis:
– Se recaba información sobre movimientos repetitivos del codo, sobrecargas en valgo reiteradas y movimientos de agarre repetitivos.
– Dolor que empeora con el movimiento de prensión localizado en la epitróclea.
– La historia de parestesias o cosquilleo en los dedos anular y meñique sugiere neuropatía cubital.
– Deben documentarse los antecedentes de traumatismos sobre el codo.
Diagnóstico diferencial:
– Lesión del ligamento colateral cubital y la consiguiente inestabilidad.
– Síndrome del túnel cubital.
– Fractura oculta.
– Radiculopatía cervical.
– Tendinitis tricipital.
– Herpes zóster.
Examen físico:
– Se aprecia dolor a la palpación ligeramente anterior y distal a la epitróclea, sobre las inserciones del pronador redondo y del flexor radial del carpo.
– La flexión de la muñeca y la pronación del antebrazo contra resistencia exacerban los síntomas a nivel del codo.
– La inflamación local puede manifestarse por aumento de volumen y calor.
– En los casos crónicos pueden verse contracturas en flexión.
– Evaluación del ligamento colateral cubital: el dolor es más profundo y se reproduce con los movimientos con sobrecarga en valgo y la maniobra de ordeño, más que con la flexión de la muñeca contra resistencia. Lo habitual es el antecedente de lanzamientos o lesiones en el deporte.
– Evaluación del síndrome del túnel cubital: prueba de Tinel en el túnel cubital, test de compresión en flexión del codo.
Estudios de imagen:
– Radiografías: las radiografías simples son habitualmente normales. Pueden obtenerse radiografías con carga en casos de sospecha de lesión del ligamento colateral cubital. Los osteofitos posteromediales y el estrechamiento del espacio articular pueden hacer pensar en el síndrome de sobrecarga de extensión en valgo.
– Resonancia magnética: La RM no es diagnóstica de epitrocleítis, pero puede detectar lesiones en la inserción complejo flexor-pronador. Puede detectar la lesión del ligamento colateral cubital, cuerpos extraños libres en la articulación del codo o cambios artrósicos posterointernos. También puede mostrar roturas de la inserción del complejo flexor-pronador en el epicóndilo.
– Los estudios de electromiografía/velocidad de conducción nerviosa son útiles si se sospecha disfunción del nervio cubital con la anamnesis y el examen físico.
Tratamiento no quirúrgico
– El tratamiento no quirúrgico de la epitrocleítis es similar al de la epicondilitis. En la epitrocleítis aislada debe intentarse en primer lugar el tratamiento no quirúrgico.
– Cambios de la actividad.
– Antiinflamatorios no esteroidales.
– Fisioterapia (estiramiento y fortalecimiento del complejo flexor-pronador).
– Infiltraciones: si se intentan, deben administrase en la zona profunda de la inserción del complejo flexor-pronador. Debe evitarse la inyección posterior para evitar lesiones del nervio cubital.
– Acupuntura.
– Férulas (muñequeras, brazalete de codo).
– lontoforesis, fonoforesis.
Tratamiento quirúrgico
Indicaciones:
– Falta de respuesta tras 6-12 meses de terapias no quirúrgicas.
– Diagnóstico confirmado (descartadas otras causas).
Contraindicaciones:
– Tratamiento no quirúrgico de índole o por tiempo inadecuados.
– Pobre cumplimiento del tratamiento no quirúrgico recomendado por parte del paciente.
Técnica quirúrgica:
– La incisión se centra justo por delante y distal a la epitróclea, protegiendo el nervio cutáneo medial del antebrazo.
– El nervio cubital debe identificarse y protegerse por detrás de la epitróclea. Si hay síntomas de neuropatía cubital preoperatorios relevantes, la descompresión o la transposición del nervio deben considerarse parte del procedimiento quirúrgico.
– Se identifica y se corta el espacio entre el pronador redondo y el flexor radial del carpo.
– Se extirpa el tejido patológico del tendón.
– Se decortica el epicóndilo.
– Se evalúa el estado del haz anterior del ligamento colateral cubital situado profundamente respecto al complejo flexor-pronador.
– El tratamiento postoperatorio consiste en un período de inmovilización seguido de reanudación precoz del rango de movilidad. Los ejercicios de fortalecimiento no se inician hasta la sexta semana.
– Los resultados son peores cuando hay síntomas relacionados con neuropatía cubital antes de la operación. Los datos sobre los resultados globales del tratamiento quirúrgico de la epitrocleítis son dispersos.
Complicaciones
– Lesión del nervio cubital por tracción o traumatismo directo quirúrgico.
– Neuropatía del cutáneo medial del antebrazo.
– Infecciones.
Recomendaciones prácticas
– Es fundamental el diagnóstico correcto. La interpretación correcta de los datos del examen físico y la indicación adecuada de los estudios de imagen permite diferenciar entre las lesiones del ligamento colateral cubital y la epitrocleítis.
– Las indicaciones quirúrgicas correctas son fundamentales, pues los pacientes con patología del nervio cubital concomitante tienen peores resultados.
– Para no lesionar los nervios cubital y cutáneo medial del antebrazo, es importante identificarlos y protegerlos adecuadamente.