Escoliosis y deformidades vertebrales

Definición

La escoliosis corresponde a una incurvación lateral de la columna vertebral (mayor a 10º según el método de Cobb en una radiografía PA en bipedestación) asociada a rotación variable de los cuerpos vertebrales.
El inicio y evolución de la escoliosis suele ser silencioso, por lo que padres, profesores, pediatras y médicos generales deben conocer esta afección para poder pesquisarla precoz y oportunamente.

Clasificación

En términos generales, podemos clasificar a la escoliosis en 2 grandes grupos:

– Escoliosis estructurales (o verdaderas): Son aquellas fijas, que no se modifican al evaluarlas con radiografías con inclinación (bending) o tracción. La forma más común de escoliosis estructural es la escoliosis Idiopática, que representa aproximadamente el 85% de los casos.

– Escoliosis no estructurales (funcionales): Son aquellas que sí se modifican con las maniobras mencionadas. En este caso están ausentes las alteraciones estructurales de partes blandas (ligamentos) y óseas de la columna, conservando la anatomía y la función normal. Por lo tanto, estas desviaciones laterales, en rigor, no son escoliosis. Las escoliosis no estructurales suelen ser posturales, antiálgicas o secundarias a patología fuera de la columna (por ejemplo, asimetría de longitud de las extremidades inferiores). Generalmente desaparece en decúbito supino.

Causas de escoliosis

1. No estructural

– Postural
– Histérica
– Ciática
– Inflamatoria
– Compensatoria

2. Estructural

– Idiopática (85%):
Infantil: <3 años (< 1%)
Juvenil: 3-10 años (10-20%)
Adolescente: >10 años (80-90%)

– Neuromuscular:
Neuropática (parálisis cerebral, siringomielia, poliomielitis, etc.)
Miopática (artrogriposis, atrofias musculares, etc.)

– Congénita (malformaciones vertebrales, fusión costal, etc.)

– Neurofibromatosis

– Enfermedades del mesénquima (Marfán, Ehlers-Danlos, osteogénesis imperfecta, etc.)

– Artritis reumatoidea

– Trauma (fracturas, luxaciones)

– Contracturas extraespinales

– Distrofias osteocondrales

– Infección

– Trastornos metabólicos (raquitismo, osteoporosis infantil, etc.)

– Relacionadas a la articulación lumbosacra (espondilolisis, espondilolistesis)

– Tumores

El resto del capítulo se centrará en la escoliosis idiopática por ser ésta la de mayor frecuencia.

Escoliosis Idiopática del adolescente

Descripción

La prevalencia de la escoliosis Idiopática del Adolescente (la más frecuente), alcanza el 3.2% de la población general (para curvaturas mayores de 30 grados es entre 0.1-0.3%). Sin embargo, menos del 10% de éstos, requerirá tratamiento.
Para curvas sobre 20°, la relación mujeres/hombres alcanza 5-6/1, lo que sugiere progresiones más importantes en el género femenino.

Factores de riesgo de progresión de la curva incluyen:

– edad de inicio precoz

– sexo femenino

– mujer premenárquica al momento de diagnóstico

– falta de madurez esquelética (signo de Risser, estadío de Tanner)

– mayor grado de incurvación

Evaluación clínica

La anamnesis de un paciente con escoliosis debe consignar:

– edad de la menarquia

– grado de maduración según Tanner

– presencia de dolor

– rigidez de columna

– síntomas neurológicos (incluyendo disfunción de esfínteres)

– historia familiar.

La escoliosis raramente ocasiona dolor. Si está presente, deben sospecharse etiologías como infecciones o tumores (ej.: osteoblastoma). El motivo de consulta más habitual es la deformidad del tórax y la asimetría del talle o en altura de hombros.

El examen físico debe hacerse con el paciente desnudo, con el objeto que la observación sea completa.

Debe examinarse al paciente de pie, sentado y acostado. En pacientes con escoliosis es característica la presencia de una giba costal, con prominencia de las costillas y musculatura paravertebral en la convexidad de la curva, la cual es detectable mediante el test de Adams.

Debe examinarse además, el estado neurológico, cardiorrespiratorio, el desarrollo puberal con escala de Tanner y la búsqueda dirigida de otras alteraciones (pie cavo, atrofias musculares, etc.).

Existen una serie de pruebas clínicas que se pueden realizar ante la sospecha de escoliosis, las que permitirán determinar la magnitud de la deformidad:

– Evaluar la horizontalidad de los ojos, pabellones auriculares, de altura de los hombros y de altura y prominencia de las escápulas.

– Triángulo del talle: Espacio formado por el perfil del tronco, el perfil de la región glútea y la extremidad superior.

Cuando hay escoliosis, éste es asimétrico y traduce el desplazamiento lateral del tronco a nivel toracolumbar.

– Altura de las crestas ilíacas: Se examina poniendo ambas manos sobre ellas. La diferencia de altura traduce dismetría en las extremidades inferiores (real o aparente).

Test de Adams: se realiza con el paciente de pie, inclinado hacia adelante, con lo que la prominencia de las apófisis espinosas se hace más evidentes, evidenciándose si la columna está recta o curva. Si el test de Adams está alterado (columna curvada), debe examinarse al paciente sentado, eliminando así una posible diferencia en la longitud de extremidades inferiores.

Con el paciente inclinado hacia adelante se puede observar, además, la asimetría del tronco, la que se evidencia como una giba costal. Ésta debe medirse utilizando un escoliómetro, el que se ubica sobre el nivel vertebral de máxima prominencia costal, permitiendo medir el ángulo de rotación torácica (ART). Se considera alterado un ART mayor a 5º. En la escoliosis Idiopática lo usual es la giba costal derecha.

– Test de la plomada: permite evaluar el equilibrio del tronco. Consiste, con el paciente de pie, en suspender un peso desde la apófisis espinosa de C7 y medir cuánto se aleja lateralmente del pliegue interglúteo.

Si cualquiera de estas pruebas resulta alterada, debe solicitarse una radiografía de columna total en bipedestación (en proyección PA y lateral), determinar el riesgo de progresión y derivar a un traumatólogo.

En resumen, los signos clínicos sugerentes de escoliosis son:

– Visión anterior del cuerpo:

– Asimetría en la horizontalidad de ojos y pabellones auriculares.

– Asimetría del cuello.

– Altura asimétrica de los hombros

– Asimetría del tronco.

– Altura asimétrica de las crestas ilíacas.

– Visión posterior del cuerpo:

– Presencia de giba costal. (Test de Adams alterado)

– Asimetría del tronco.

– Altura asimétrica de las escápulas.

– Asimetría entre los Triángulos del talle.

– Test de la plomada alterado.

– Altura asimétrica de las crestas ilíacas.

– Evidente curvatura lateral de columna.

Signos de alarma (banderas rojas o red flags): estos pacientes deben ser derivados a traumatólogo con prioridad y ser
estudiados con RM.

– Dolor de espalda significativo.

– Rigidez vertebral importante.

– Curvas atípicas. (ej; curva dorsal hacia izquierda)

– Examen neurológico alterado.

– Progresión rápida o súbita en escoliosis previamente estable.

– Inicio precoz: escoliosis Infantil o Juvenil.

Evaluación radiográfica

El examen radiológico es fundamental para confirmar la sospecha clínica de escoliosis. El examen de elección es la radiografía de columna total en bipedestación (en proyección PA y lateral), que se utiliza para:

1. Medición de la angulación lateral de la escoliosis mediante el método de Cobb: cuando el ángulo de Cobb es menor a 10º, se considera dentro de la normalidad.

– Identificar vertebras extremas (superior e inferior) de la escoliosis.

– Trazar una línea paralela a la placa vertebral superior de la vertebra superior.

– Trazar una línea paralela a la placa vertebral inferior de la vertebra inferior.

– Trazar una línea perpendicular a cada una de las anteriores.

– Medir el ángulo formado por la intersección de las líneas perpendiculares.

2. Estimación del grado de rotación de los cuerpos vertebrales mediante la técnica de Nash y Moe (en radiografía PA)

3. Localización de la curva: las curvas se clasifican según la localización de la vértebra apical, es decir, de la vértebra más alejada del eje vertical central del tronco. De esta forma, la escoliosis se define como Dorsal (entre T2 y T11), Dorsolumbar (entre T12 y L1) o Lumbar (entre L2 y L4). Generalmente, las escoliosis dorsales son convexas hacia la derecha. Hasta un 20% de las escoliosis dorsales con incurvación izquierda se asocian a patologías neuromusculares o del SNC subyacentes, por lo que se deben estudiar con RM.

Las escoliosis dorsolumbares y lumbares, son normalmente convexas hacia la izquierda.

4. Valoración de la madurez esquelética mediante el Test de Risser: se mide en función del desarrollo del núcleo de osificación
de la cresta iliaca. Cuando se alcanzan los grados 4 y 5, se considera que el crecimiento esquelético está terminado y, por lo
tanto, que la escoliosis tiene poco riesgo de progresión.

Clasificación de Risser para evaluar madurez esquelética

Tratamiento

Objetivos generales del tratamiento:

– Prevenir progresión de la enfermedad.

– Mantener balance del tronco.

– Mantener y optimizar función ventilatoria.

– Evitar o disminuir el dolor.

– Preservar el estado neurológico.

– Cosmético.

Existe un importante número de pacientes “inmaduros”(niñas premenárquicas y Risser 0-1), con presencia de curvas flexibles con menos de 25º de inclinación, en cuyo caso sólo será necesario observarlos y controlarlos periódicamente, tanto clínica como radiográficamente (cada 4-6 meses).
En general, a estos pacientes se les indican ejercicios kinésicos para mantener la columna flexible y mejorar la potencia muscular, abdominal y paravertebral.

Tratamiento ortopédico

En pacientes con curvaturas entre 25° y 40° (“inmaduros”y niños en etapa Risser 2-3), es necesario el uso de corsé (el más empleado es el corsé de Milwaukee) durante la mayor parte del día (óptimo 23 horas).
El objetivo principal del tratamiento con corsé es detener el progreso de la curva. Además, en algunos casos, se logran corregir en cierto grado, las curvas laterales y la giba costal.
Los porcentajes de corrección alcanzados al finalizar el tratamiento son variables. Lo más frecuente es que sólo se detenga la progresión de las curvas, sin embargo, en algunos casos se logran disminuir hasta en un 20%.
El uso del corsé se prolonga habitualmente hasta el fin del crecimiento. El retiro del corsé es lento y progresivo, quitándose una vez que se ha demostrado que la columna ha logrado su estabilidad, en controles radiográficos sucesivos.

Tratamiento quirúrgico

El tratamiento quirúrgico está indicado en aquellos pacientes que están fuera del alcance ortopédico, es decir:

– Pacientes con curvas severas mayores de 40º, con potencial importante de crecimiento (pre-menárquicas o Risser 0-1 y
niños Risser 2-3).

– Pacientes adultos con curvas mayores de 50º.

– Pacientes con aumento de escoliosis a pesar del uso adecuado de corsé.

El tratamiento quirúrgico pretende detener la progresión de las curvas, lograr la máxima corrección permanente en
las tres dimensiones y mejorar las deformaciones estéticas, con el mínimo de complicaciones a corto y largo plazo. Esto se
logra a través de la fusión de la zona comprometida de la columna, una vez corregidas las curvas y desrotados los cuerpos
vertebrales.

Complicaciones

La escoliosis supone una alteración estética importante de la imagen corporal que es mal aceptada por el paciente,
especialmente en la adolescencia. Cuando la escoliosis es severa y se inicia a edades tempranas, se asocia a alteraciones del
desarrollo de la caja torácica que pueden generar, en la edad adulta, insuficiencia respiratoria, cardiaca y eventualmente, cor
pulmonale