(acromioclavicular, dedos, rodilla y tobillo)

Diagnóstico específico / Tratamiento completo / Seguimiento completo

• Disyunción acromioclavicular
• Lesiones capsulo-ligamentosas de la mano
• Lesiones ligamentosas de la rodilla
• Esguince de tobillo

Disyunción Acromioclavicular

Introducción

Las lesiones de la articulación acromioclavicular (AC) dan cuenta de un 9% de las lesiones de la cintura escapular, y ocurren generalmente en adultos jóvenes, en asociación a eventos deportivos (56%), accidentes automovilísticos (31%), caídas (13%) y traumas de alta energía. La disyunción A-C es 5 veces más frecuente en hombres, y las lesiones incompletas de esta articulación duplican en frecuencia a las completas.

Anatomía

La función de la articulación AC es anclar la clavícula a la escápula, actuando como punto de pivote. Permite el movimiento de la escápula en 3 planos, acoplándose en sincronía a los movimientos del brazo a través de la clavícula. Esta articulación está rodeada por una delgada cápsula articular, una membrana sinovial y la superficie articular (constituida por cartílago hialino), que en su interior contiene un menisco fibrocartilaginoso, de tamaño variable, entre los extremos del acromion y la clavícula. La articulación AC es pequeña y requiere de varios ligamentos y estructuras musculares que actúan como estabilizadores estáticos y dinámicos para mantener su posición normal:

– Estabilizadores estáticos: Ligamentos acromioclavicular superior, inferior, anterior y posterior, ligamentos coracoclaviculares (trapezoide y conoides) y ligamento coracoacromial. Estos ligamentos restringen la traslación ántero-posterior de la porción distal de la clavícula.

– Estabilizadores dinámicos: Músculos deltoides, trapecio y serrato anterior. Las fibras de los ligamentos AC superiores se mezclan en la fascia del trapecio y deltoides.

Mecanismo de lesión

Habitualmente se produce por trauma supero-lateral directo en la articulación (con hombro aducido) y por trauma lateral indirecto, en un brazo flexionado en aducción.
Mecanismos directos de lesión AC

Clasificación de las disyunciones AC

Las disyunciones AC son lesiones secuenciales, que comienzan en los ligamentos AC, luego comprometen los ligamentos CC y finalmente los músculos deltoides y trapecio.
La clasificación de Rockwood distingue seis tipos de disyunciones AC, y se basa en el compromiso de ligamentos, posición de la clavícula y distancia coracoclavicular en la radiografía acromioclavicular PA comparativa.

Clasificación de Rockwood

* los ligamentos AC y CC están intactos dada una pseudoluxación de la clavícula a través de una ruptura longitudinal del periosteo. ** la clavícula se encuentra desplazada hacia posterior hacia o a través del trapecio.
*** la clavícula se encuentra desplazada hacia abajo, quedando por debajo del acromion o coracoides.

Evaluación clínica

– Anamnesis: Historia característica de mecanismo de lesión (descrito anteriormente) asociado a dolor en hombro lesionado, principalmente a la flexión por sobre 90°. Eventualmente puede existir deformidad evidente a la inspección, aumento de volumen o equímosis en la zona.

– Examen físico: deben realizarse las siguientes pruebas:

– Test de compresión activa de la articulación AC o test de O’Brien: elevación del brazo a 90o con codo extendido. Aducción de 10-15o y rotación interna del hombro con pronación máxima. Produce dolor en la parte superior del hombro, que aumenta con la palpación de la articulación AC. !

– Test de compresión activa de la articulación AC o test de O’Brien.

– Test de aducción (brazo cruzado): elevación del brazo a 90o, en aducción sobre pecho con codo en 90o. Produce
dolor en la articulación AC, ya que la moviliza.

– Signo de la tecla: en ocasiones y si el dolor es tolerado por el paciente, puede comprimirse hacia inferior la clavícula lesionada en su extremo lateral. Si existe una disrupción AC importante (y el correspondiente ascenso de la clavícula), se producirá un descenso de ésta similar a una tecla. Este signo puede ayudar en la sospecha diagnóstica inicial.

Imágenes

– Radiografía de articulación acromioclavicular P-A comparativa: Radiografía de ambos hombros en simultáneo que permite comparar ambas distancias coracoclaviculares y así clasificar la lesión según Rockwood. Considerar que el ancho normal de la articulación A-C en esta proyección es 1-3mm. Puede solicitarse con carga (3kg en cada mano) lo que eventualmente puede acentuar la distancia coracoclavicular del lado lesionado.

– Radiografía de hombro axilar (axial): Útil para diferenciar lesiones tipo III de IV (evalúa el desplazamiento posterior de la clavícula distal con respecto a la escápula)

– RM: Útil cuando existe alta sospecha de lesión de partes blandas (ej: lesión manguito rotador asociada)

– TAC: Útil cuando existe fractura de clavícula asociada. Visualiza mejor superficies articulares y mal alineamiento articular.

Tratamiento

El tratamiento de la disyunción AC está orientado a corregir la eventual deformidad anatómica, aliviar el dolor, permitir un rango de movilidad normal y recuperar la fuerza.

Los tipos I y II se manejan de forma conservadora, con inmovilización con cabestrillo por no más de 3 semanas. Las lesiones completas (tipo IV, V y VI) requieren tratamiento quirúrgico, ya que presentan luxación articular y disrupción significativa de partes blandas. El tratamiento de las lesiones tipo III es controversial; puede iniciarse manejo ortopédico y recurrir a la cirugía en caso de persistir dolor e incapacidad funcional (en un plazo de 3-6 meses) o indicar resolución quirúrgica inicialmente en pacientes con alta demanda de la extremidad superior, por ejemplo, extremidad dominante de deportista lanzador.

– Tratamiento conservador: Uso de cabestrillo, hielo local y AINEs. Cuando disminuye el dolor en un plazo habitualmente de 2 semanas, se incluyen ejercicios graduales en el rango de movilidad completo, fortalecimiento y retorno controlado a la actividad. Debiese volver a actividad normal, libre de molestias, en aproximadamente 6 semanas.

– Tratamiento quirúrgico: Reducción abierta y estabilización, seguido de inmovilización y analgésicos, con ejercicios pendulares tempranos y movimientos pasivos y activos graduales, fortalecimiento muscular y reincorporación a las actividades. Similar al tratamiento conservador, debiese volver a actividad normal en aproximadamente 6 semanas.

Independiente del tratamiento que se realice, ambos pueden ser apoyados con kinesioterapia, de manera de evitar atrofia muscular, rigidez, y aumentar la confianza del paciente en su hombro.

Derivación: indicaciones de derivación de disyunciones acromioclavicuares a especialista: – Todas las que requieran resolución quirúrgica (tipo III según contexto del paciente, IV, V, VI) – Las que presenten lesiones asociadas (fracturas).

Lesiones Cápsulo-Ligamentosas de la mano

Las luxaciones y esguinces de las articulaciones de la mano ocurren tanto en el ambiente deportivo como laboral, y constituyen un riesgo potencial de discapacidad a largo plazo si no se realiza un tratamiento adecuado.
Los esguinces más frecuentes se presentan en las articulaciones interfalángicas (IF). La luxación más frecuente en mano es la de la articulación interfalángica proximal (IFP) del meñique.

Anatomía

Las articulaciones IFD e IFP tienen gran movilidad en flexo-extensión, pero son relativamente rígidas al varo y valgo. Ambas están estabilizadas por los 4 lados por:

– Placa volar (palmar): engrosamiento de la cápsula articular, triangular, con base distal que evita la hiperextensión.

– Ligamentos colaterales Ulnares y Radiales: En las IFPs se abren como abanico y forman un fascículo principal y uno accesorio. Limitan el varo-valgo de la articulación. Habitualmente existe compromiso de ligamentos radiales (6:1 con respecto a ulnares).

– Dorsal: Complejo extensor, con una banda central a nivel de IFP hasta la base de la segunda falange, y 2 bandas dorsolaterales, conectadas por el ligamento retinacular transverso.

Cuadro clínico

En la anamnesis es importante preguntar por la edad del paciente, su ocupación, deportes y hobbies, etc. La presentación clásica es con antecedente claro de trauma, asociado a deformidad e impotencia funcional del dedo o dedos comprometidos. En el examen físico se debe incluir una evaluación de los siguientes aspectos:

– Piel y partes blandas: evaluación minuciosa, dado que la proximidad de la piel con las estructuras subyacentes aumenta el riesgo de luxaciones expuestas.

– Deformidad: lo típico es que haya hiperextensión en la luxación de IFP, con daño de la placa volar. Puede haber angulación radial o ulnar si hay daño de los ligamentos colaterales. Puede existir deformidad en Boutonniere cuando hay lesión de la bandeleta extensora central, por atrapamiento de la cabeza de la falange proximal entre las bandeletas laterales.

– Neurovascular: evaluar sensibilidad y llene capilar (pre y post reducción). Puede hacerse con test de discriminación de 2 puntos separados por menos de 5mm.
Posterior a la reducción, evaluar además rango de movilidad (pasivo y activo, con y sin resistencia) y estabilidad articular (frente a stress pasivo en todas las direcciones).

Imágenes

Siempre solicitar radiografía simple en proyecciones PA, lateral y eventualmente oblicua del dedo afectado si es que la lesión es a nivel de interfalángicas. En caso de sospechar lesiones de MTCF y CMTC, debe solicitarse radiografía de mano PA, lateral y oblicua. Siempre deben solicitarse antes y después de la reducción, para evaluar el éxito de ésta.

Lesiones asociadas más frecuentes:

– Fracturas avulsivas volares de la base de la segunda falange. Cuando es mayor a 30% de la superficie articular, es luxofractura inestable en extensión.

– Fracturas avulsivas dorsales de la segunda o tercera falange. – Fracturas por impactación de la superficie articular.

Tratamiento

Reducción: el manejo inicial y precoz debe ser la reducción de la articulación afectada para evitar su daño. Las maniobras deben ser gentiles y limitadas a no más de 2-3 intentos. Si se utiliza anestesia, se realiza bloqueo troncular con 2-4cc de lidocaína al 1% sin epinefrina.

– Luxaciones IFD: Tracción axial con manipulación en dirección opuesta a la deformidad. Estas pueden ser irreductibles cuando hay interposición de partes blandas o la consulta es tardía.

– Luxaciones IFP: En las luxaciones IFP dorsales la reducción cerrada suele ser relativamente sencilla, mientras que las luxaciones volares pueden ser de reducción mas difícil, especialmente si se asocian a una deformidad rotacional debido a que la cabeza de la FP queda atrapada entre la banda central y una banda lateral del mecanismo extensor.

– Luxaciones MTCF: Son más frecuentemente dorsales (simples) y la reducción cerrada no presenta mayores dificultades con una suave tracción y flexión de la articulación afectada. Luego debe inmovilizarse en 60-70o de flexión para evitar retracción de los ligamentos colaterales.

– Luxaciones CMTC: Son en su mayoría dorsales, y en etapas tempranas o agudas de la lesión, la reducción con tracción axial y una mínima fuerza opuesta a la deformación suelen ser relativamente sencillas; esta maniobra se ve facilitada mediante una infiltración intra-articular o peri-lesional local de lidocaína. Si la reducción es satisfactoria pero inestable, puede colocarse un yeso “tipo cobra” en dorsiflexión, o una fijación percutánea con agujas K. Si la reducción cerrada no se logra, debe realizarse una reducción abierta por vía dorsal, con retiro de estructuras blandas interpuestas y fijación con agujas K. Ante una luxación irreductible, puede ser planteable la resección de la base del MTC comprometido.

Rehabilitación

El retorno a las actividades depende de la severidad de la lesión, edad, dominancia, tiempo de evolución, etc., por lo que la indicación es individual. Las lesiones de IFD dorsales y estables pueden iniciar ROM activo inmediatamente, pero las inestables requieren uso de férula en 20o por 2-3 semanas; lesiones volares pueden requerir hasta 8 semanas de inmovilización.

En la afección de IFP, la posición y tiempo de inmovilización dependen de la severidad de la lesión y de las estructuras comprometidas. Cuando son luxaciones dorsales y estables, un vendaje solidario puede ser suficiente, lo cual evita la hiperextensión y aprovecha ROM activo y pasivo (en caso de lesiones de ligamentos colaterales, el dedo a embarrilar será el vecino del lado afectado). También puede usarse férula dorsal de aluminio en extensión. El tiempo puede ir de 1 a 6 semanas, dependiendo del cuadro y la evolución. En luxaciones dorsales inestables o asociadas a fractura, se colocará la férula junto con un yeso ABP. Luxaciones volares sin compromiso extensor pueden manejarse con embarrilamiento, mientras que las con lesión extensora exigen una férula en extensión por 4-6 semanas, seguida de 2 semanas con férula extensora dinámica en el día y estática en la noche.

Cirugía

Indicada en toda luxación abierta (para aseo y debridamiento), en lesiones irreductibles de forma cerrada y en lesiones que presenten inestabilidad importante tras la reducción (a pesar de inmovilización ortopédica). Cuando la secuela articular es severa, sobre todo a nivel IFD, asociada principalmente a dolor, puede optarse por una artrodesis; sin embargo, esta opción siempre es utilizada como procedimiento de salvataje, una vez agotadas todas las otras opciones terapéuticas.

Complicaciones

En fase aguda, las complicaciones más frecuentes son inestabilidad secundaria con pérdida de la reducción, lesiones parciales que se hacen completas (especialmente la banda central del aparato extensor), rigidez (complicación que puede afectar cualquier etapa de la recuperación, sobre todo en las lesiones IFP) y aparición de lesiones cutáneas, por ejemplo, ulceraciones o heridas (generalmente aparecen durante la primera semana). Debido a la posibilidad de complicaciones, se recomienda controlar tempranamente.

Derivación: deben derivarse a especialista todas las lesiones que requieran resolución quirúrgica o que presenten lesiones asociadas (ej.: fracturas avulsivas).

Lesiones ligamentosas de la rodilla

Junto con las lesiones meniscales, las lesiones ligamentarias (esguinces) de la rodilla son las más frecuentes en traumatismos de esta articulación. Los ligamentos juegan un rol muy importante en la estabilidad de la rodilla y, por lo tanto, su ruptura llevará a inestabilidad (aguda o crónica). La estabilidad de la rodilla es mantenida tanto por elementos anatómicos pasivos (como los ligamentos) como por elementos anatómicos activos, representados fundamentalmente por los músculos (siendo el cuádriceps el más importante).

Anatomía

Desde el punto de vista funcional, las estructuras ligamentosas de la rodilla pueden ser agrupadas en: – Un pivote central formado por los ligamentos cruzados anterior (LCA) y posterior (LCP).

– Un compartimiento interno (medial) constituido por el ligamento lateral interno (LLI), el ligamento oblícuo posterior y el tendón reflejo del semimembranoso.

– Un compartimiento externo (lateral), formado principalmente por el ligamento lateral externo (LLE) y los tendones del músculo poplíteo y bíceps.

Mecanismos de lesión

– Mecanismo con rodilla en semiflexión, valgo forzado, y rotación externa de la tibia: Puede producir una lesión del LLI, ruptura meniscal interna y ruptura del LCA. Este conjunto de lesiones corresponde a la llamada «Triada maligna de O’Donogue».

– Mecanismo con rodilla en ligera flexión, varo forzado y rotación interna de la tibia: Provocará una lesión de LCA, luego una lesión de LLE y ruptura meniscal interna o externa.

– Mecanismo con rodilla en extensión y valgo forzado: Provocará una lesión del LLI y secundariamente una lesión del LCA o del LCP.

– Mecanismo con rodilla en extensión y varo forzado: Producirá una lesión de LLE, luego del LCP y LCA.

– En el plano frontal puro, un choque directo en la cara anterior de la rodilla puede provocar una lesión de LCP, o una hiperextensión brusca (ej: fallar una patada) puede provocar una lesión pura de LCA.

Clasificación

Estas lesiones pueden clasificarse en tres grados:

– Esguince grado 1: Simple distensión del ligamento.

– Esguince grado 2: Ruptura parcial del ligamento.

– Esguince grado 3: Ruptura total del ligamento o avulsión de su inserción ósea.

Cuadro clínico

Será importante averiguar el mecanismo que produjo la lesión, el dolor e incapacidad funcional. En ocasiones hay historia de un ruido al romperse el ligamento, o de sensación de inestabilidad o falla a la marcha posterior a la lesión.

Al examen físico se encontrará una rodilla con dolor, en posición antiálgica en semiflexión, impotencia funcional relativa a la marcha y con signos de hemartrosis en caso de haber lesión de ligamentos cruzados (sin derrame articular en caso de lesión aislada de ligamentos laterales).

En el caso de lesión de ligamentos laterales, el dolor puede ser más intenso en los puntos de inserción de los ligamentos, o en el eventual sitio de su ruptura.

– Signo del bostezo: signo más patognomónico de ruptura de los ligamentos colaterales, ya sea medial o lateral, que debe ser buscado en extensión completa y en flexión de 30° (así aislamos el componente estabilizador de los cruzados, evaluando sólo los colaterales).

En caso de lesión de los ligamentos cruzados, serán positivos los signos del cajón anterior (compromiso de LCA), o del cajón posterior (compromiso del LCP). En presencia de una lesión de LCA aguda, el signo del cajón anterior puede ser negativo y deberá buscarse simultáneamente el signo de Lachman. Otro signo que puede ser positivo en presencia de ruptura del LCA es el signo del pivot shift.

– Cajón anterior: rodilla en 90o de flexión. Se realiza traslación anterior de tibia. Es positivo si no hay tope o es mayor al lado contrateral sano.

– Cajón posterior: misma posición que cajón anterior pero se realiza traslación posterior de la tibia. Positivo si es mayor de 5 mm o mayor al lado contralateral sano.

– Lachman: igual que el cajón anterior pero con rodilla en 30o de flexión

– Pivot shift: al extender la rodilla en rotación interna se produce una subluxación anterior del platillo tibial externo.

El diagnóstico inicial es muchas veces difícil, tanto por el dolor y/o derrame, como por lo habitual de lesiones combinadas y/o asociadas a lesiones meniscales (por ejemplo, lesión del LLI y menisco interno). Desde el punto de vista ligamentario, el clínico debe tratar de precisar si la lesión afecta a las estructuras periféricas del compartimiento interno o externo, o si afecta a los ligamentos cruzados (el LCA es el más frecuentemente lesionado, siendo el LCP rara vez afectado).

La evolución natural de una ruptura de ligamentos llevará a una inestabilidad crónica de rodilla, que provocará en el paciente la sensación de inseguridad en ella, la presencia de fallos (siente que la rodilla «se le corre» o “se le sale”) y/o episodios de derrame a repetición, impidiéndole la actividad deportiva y muchas veces limitación en actividades de la vida diaria.

Imágenes

El estudio radiológico en dos planos (PA y lateral) permitirá descartar la existencia de fracturas o arrancamientos óseos a nivel de las inserciones de los ligamentos.
Actualmente, el examen de elección es la RNM, la que permite confirmar el diagnóstico clínico y evaluar la presencia de lesiones asociadas. Puede solicitarse en agudo (servicio de urgencias) o programada, dentro de las primeras dos semanas, según condiciones económicas del paciente.

Tratamiento

En las lesiones de ligamentos laterales grados 1 y 2, el tratamiento es fundamentalmente ortopédico, por un plazo de 3-4 semanas, con deambulación tan pronto el dolor haya cedido y KNT para fortalecer los músculos extensores y flexores de la rodilla. En las lesiones grado 3, con ruptura de ligamentos, se debe derivar al paciente para resolución quirúrgica (mediante sutura o fijación con grapas del ligamento desinsertado), siempre acompañado de inmovilización enyesada y rehabilitación precoz.

Las lesiones del LCA plantean una controversia terapéutica que deberá ser analizada para cada paciente, considerando su edad, actividad general, laboral y deportiva, y el grado de inestabilidad de su rodilla. Una ruptura de LCA puede ser compensada por los elementos estabilizadores activos (fundamentalmente musculatura del cuadriceps e isquiotibiales), especialmente en adultos mayores, de actividad sedentaria. En caso de diagnóstico precoz de una ruptura de LCA aguda en un paciente joven y deportista, la indicación será la reparación inmediata, y en este sentido ha sido de gran utilidad el uso de la artroscopía, tanto para confirmar el diagnóstico como para intentar la reparación mediante diversas técnicas.

En el caso de lesiones del LCP, algunas lesiones sanan espontáneamente, por lo que se pueden manejar ortopédicamente, con inmovilización por un corto período y luego KNT (fortalecimiento del cuádriceps e isquiotibiales). Cuando hay otras lesiones asociadas (meniscales o ligamento colaterales) o en pacientes deportistas, está indicada la reparación quirúrgica.

Derivación: indicaciones de derivación de esguinces de rodilla a especialista:

– Todas las que requieran resolución quirúrgica (LCA, LCP en algunos casos, esquina posterolateral)

– Las que presenten lesiones asociadas (fracturas, lesiones osteocondrales, lesiones meniscales).

Esguince de tobillo

Definición

Los esguinces de tobillo se definen como una lesión con desgarro de magnitud variable del aparato cápsulo- ligamentoso, con antecedente traumático y radiografía normal. Sin embargo, esto no significa de modo alguno que la lesión, por este solo hecho, deje de tener gravedad. Lesiones de tipo III pueden llegar a adquirir un pronóstico peor que el de una fractura maleolar. Existen esguinces de tobillos no complicados y complicados (requiere intervención quirúrgica).

Anatomía

La articulación del tobillo está conformada por los extremos distales de tibia y el peroné (que forman una mortaja y que articulan en sindesmosis) y el cuerpo del astrágalo. Está sujeta por un complejo lateral (peroneo astragalino anterior [es el menos resistente], peroneo astragalino posterior y peroneo calcáneo) y el complejo medial o ligamento deltoideo, compuesto a su vez por varios ligamentos. La mortaja queda sujeta por los ligamentos tibioperoneos distales anterior y posterior, además de la membrana interósea.

A través del tobillo transcurren trece tendones:

– Tibial anterior, extensor largo del hallux, extensor largo de los dedos y peroneo tercero por anterior. – Aquiliano y plantar por posterior.

– Tibial posterior, flexor largo de los dedos, flexor largo del hallux y tibial anterior por medial.

– Peroneos largo y corto por lateral.

Las estructuras mediales son más fuertes que las laterales.

Existen 5 nervios en relación a la articulación (safeno, sural, tibial, peroneo profundo y peroneo superficial), 2 arterias (tibial anterior y posterior) y 2 venas mayores (safena mayor y menor).

La articulación permite flexión dorsal o dorsiflexión (20-30°) y flexión plantar (30-40°). La inversión y eversión son posibles gracias a la articulación subastragalina (no al tobillo).

Mecanismo de lesión

Todo esguince se asocia a un mecanismo torsional del pie. Diferentes mecanismos se asociarán a mayor o menor posibilidad de lesionar determinadas estructuras. Así por ejemplo, el ligamento más frecuentemente comprometido es el peroneo-astragalino anterior, siendo el mecanismo más frecuente una inversión del pie asociada a flexión plantar.

Clasificación

– Grado I : Leves, con simple distensión o ruptura parcial del complejo medial o lateral. Edema leve y dolor leve-moderado. Sin inestabilidad articular.

– Grado II : De gravedad mediana, con ruptura del ligamento pero sin signos clínicos de subluxación de la articulación. Existirá edema moderado, equimosis, dolor en mayor o menor grado y alteración funcional.

– Grado III : Muy graves, con signos clínicos de desgarro de ligamento interno, externo e incluso de los tibio-peroneos. Con seguridad hay desgarro capsular. En lesiones de este tipo debe considerarse como seguro que ha habido en cierto grado una subluxación de la articulación del tobillo, sea externa o interna, aun cuando el examen radiográfico no logre demostrar la lesión. Hay edema importante, equimosis de mayor magnitud, dolor intenso y franca alteración o impotencia funcional.

Cuadro clínico

En la anamnesis es importante averiguar antecedentes que orienten hacia el diagnóstico y a la magnitud de los daños:

– Peso corporal.

– Carga de peso en el momento del accidente.

– Actividad que se desarrollaba en ese instante (deambulación normal, durante una carrera, caída con el tobillo torcido desde cierta altura, deporte, etc.).

– Intensidad del dolor.

– Rapidez del aumento de volumen y su intensidad.

– Posibilidad de caminar luego de lesión.

– Medidas aplicadas, etc.

Sin embargo, no siempre hay una correlación directa entre la aparente intensidad del traumatismo sufrido y la gravedad real de la lesión. Esto debe ser tomado en cuenta en el momento de formular una hipótesis de diagnóstico en la primera atención de urgencia.

Al examen físico generalmente se encontrará:

– Dolor: Siendo el dolor variable, el paciente puede caminar con normalidad, con dificultad o sencillamente no lo puede hacer. Ocasionalmente puede ser tan intenso, que puede provocar una lipotimia.

– Aumento de volumen: Puede ser instantáneo, progresivo y alarmante para el paciente. Refleja la existencia de un daño orgánico, sea óseo o de partes blandas. La magnitud y rapidez en producirse y progresar suele orientar a la gravedad de la lesión.

– Equímosis: Comienza a desarrollarse a partir de las primeras horas y, depositándose gravitacionalmente, se extiende al tobillo, borde interno o externo del pie, pudiendo llegar hasta los dedos y/o pierna (si el paciente descansa con el pie elevado).

– Palpación dolorosa en puntos variables: Zonas especialmente sensibles en correspondencia al cuerpo de los maléolos o en zonas en torno a ellos, inducen a identificar el sitio del daño, sea óseo o ligamentoso. Es importante realizar el “squeeze test” (compresión con una o dos manos de la tibia contra el peroné a nivel proximal de la pierna) e identificar la existencia de dolor intenso en del área de la sindesmosis tibio-peronea inferior. Este dolor puede estar señalando una lesión de la articulación y eventual compromiso de la mortaja tibio-peronea (sindesmosis).

– Movilidad anormal del astrágalo: Si el daño de la mortaja tibo-peronea es importante, con diástasis articular, puede llegar a pesquisarse el desplazamiento lateral del astrágalo en sentido medial o externo (peloteo astragalino). Se fija la pierna del paciente con una mano, y con la otra, tomando el retropie con fuerza, se busca desplazar el astrágalo en sentido lateral. Su identificación es importante, pero su realización a veces es difícil o imposible por el dolor de la zona traumatizada.

– Pruebas de inestabilidad:

• – Cajon anterior y Test de stress de inversión

Imágenes

El diagnóstico de un esguince de tobillo es clínico. Si existen dudas diagnósticas o para descartar lesiones asociadas, se pueden realizar radiografías (PA, lateral, y oblicua o “mortaja”).

Tratamiento

– RICE (reposo, hielo [ice], compresión y elevación):

• • Reposo: Depende del grado del esguince. Grado 1: 1-5 días. Grado 3: 7-14 días.
• • Hielo local: 20 minutos cada 2-3 horas por 48 horas, o hasta que el edema se haya estabilizado.
• • Compresión: Se puede conseguir con vendaje elasticado, enrollado de distal a proximal, no muy tenso con tal de no comprometer irrigación.
• • Elevación: Mientras esté en reposo, mantener el pie en alto (altura del corazón del paciente) utilizando cojines/ almohadas de manera de evitar mayor edema.

– Inmovilización: Usar una tobillera con barras estabilizadoras (en casos leves) o una órtesis bota corta (en casos graves), con carga a tolerancia. Puede mantenerse hasta por 4-6 semanas, dependiendo de la magnitud de los daños.

– Analgesia: Paracetamol y/o AINEs.

– Rehabilitación: Iniciar KNT a la semana para acelerar recuperación, pero sólo si hay estabilidad (no en grado 3). Ejercitar rango de movimiento, fortalecimiento muscular y entrenamiento propioceptivo (entrenamiento debe ser acorde con el grado de actividad del paciente).

Complicaciones

– Fractura por avulsión de la base del 5° MTT (por tracción del tendón peroneo lateral y fascia plantar)

– Fractura del peroné proximal y lesión de la mortaja.

Las complicaciones se deben sospechar inicialmente con el examen físico dirigido y posteriormente con las imágenes.

Derivación: Indicaciones para derivación de un esguince tobillo:

– Fractura asociada.

– Compromiso neurovascular.

– Ruptura o subluxación de tendón o tendones

– Herida que exponga la articulación.

– Bloqueo mecánico de la articulación.

– Lesión de la sindesmosis.

– Síntomas desproporcionados al examen físico no compatibles con radiografía. – Sintomatología > 6 semanas.