Esguinces de tobillo

ESGUINCE DEL COMPLEJO LIGAMENTARIO LATERAL DEL TOBILLO

Introducción
– Los esguinces de los ligamentos laterales del tobillo son la causa más frecuente de lesión musculoesquelética durante la práctica de deporte.
– En Estados Unidos, se estima que se produce un esguince de tobillo por cada 10.000 personas al día.
– Un año después de la lesión, puede haber dolor intermitente ocasional hasta en el 40% de los pacientes.
– Pocas de estas lesiones causan problemas crónicos.

Mecanismo de lesión:
– La mayoría de los esguinces de tobillo se producen por torsión o giro del tobillo, sea por rotación interna o externa.
– El mecanismo de lesión y el ligamento lesionado dependen de la posición del pie y de la dirección de la fuerza:
– Con la flexión plantar del tobillo, las lesiones por inversión sobrecargan en primer lugar el ligamento peroneoastragalino anterior y a continuación el ligamento peroneocalcáneo.
– Con la flexión dorsal y la inversión del tobillo, la lesión generalmente se limita al ligamento peroneocalcáneo. Con la flexión dorsal y la rotación externa del tobillo, es más probable que la lesión afecte a la sindesmosis. Los ligamentos que forman la sindesmosis y en particular los ligamentos tibioperoneos posterior e inferior, también pueden lesionarse con la flexión dorsal del tobillo y la rotación interna del pie.
– En los esguinces severos puede producirse pinzamiento tibioastragalino medial y dolor o contusiones óseas aparentes en la resonancia magnética.

Diagnóstico
Evaluación clínica:
– Frecuentemente los pacientes describen una sensación de crujido o desgarro en el tobillo y recuerdan el comienzo inmediato del dolor después de un traumatismo que sugiere inversión del tobillo.
– Algunos pacientes presentan inflamación de comienzo agudo en la zona de los ligamentos laterales del tobillo y dificultad para la marcha debido al dolor.
– Los signos importantes durante la evaluación son la aumento de volumen, la equimosis, el dolor a la palpación, la inestabilidad, la crepitación, los cambios sensitivos, la situación vascular, la disfunción muscular y la deformidad.
– La localización del dolor ayuda a delimitar los ligamentos afectados y puede situarse en la cara lateral del tobillo, la cara anterior del peroné, la cara medial del tobillo y en la región de la sindesmosis. Habitualmente están afectados el ligamento peroneoastragalino anterior y/o el ligamento peroneocalcáneo
– El valor de las pruebas de esfuerzo en la lesión aguda de los ligamentos colaterales del tobillo es controversial:
– En el momento de la lesión, antes de que se produzcan el edema y la inflamación, puede obtenerse una valiosa información sobre el estado de los ligamentos colaterales laterales del tobillo realizando un cajón anterior y una maniobra de inversión forzada.
– En los pacientes que consultan varias horas después de la lesión y que presentan una importante inhibición refleja, la prueba de esfuerzo sin anestesia es poco probable que proporcione información clínica valiosa.
– Mediante la evaluación debe diferenciarse una lesión de los ligamentos colaterales laterales del tobillo de otras lesiones ligamentosas periarticulares. Una importante equimosis inicial a lo largo del talón indica un posible esguince de los ligamentos subastragalinos. Para evaluar la posible lesión de la sindesmosis se realizan pruebas de compresión y rotación externa forzada (ver más adelante).

Evaluación por imágenes:
– En la mayoría de los pacientes probablemente será necesaria una serie radiológica del pie y el tobillo para descartar lesiones ocultas.
– Las radiografías estándar del tobillo deben incluir la proyección de la mortaja y las laterales con carga. Si hay dolor alrededor de la zona anterior del calcáneo o del quinto metatarsiano, se deben añadir proyecciones del pie.
– Deben descartarse las siguientes fracturas: de la base del quinto metatarsiano, del navicular, de la apófisis anterior del calcáneo, de la apófisis lateral del astrágalo, del hueso trígono, de la cúpula del astrágalo (osteocondritis disecante) y del maléolo posterior.
– La presencia de osteofitos mediales o laterales sugiere que existe una laxitud recidivante crónica.

Radiografías de estrés:
– En situación aguda es probable que las radiografías de estrés no sean de utilidad.
– Prueba de inclinación medial del astrágalo positiva: inclinación medial en las radiografías forzadas de más de 3° respecto del lado sano o de más de 10° en total.
– Prueba del cajón anterior positiva: las radiografías forzadas muestran un bostezo (traslación) 3 mm mayor respecto del lado sano o mayor de 10 mm en valor absoluto.

Resonancia magnética (RM):
– La RM y la artrografía por RM (artro-RM) pueden mostrar el esguince, aunque no aportan mucho más que el examen físico.
– La utilidad principal de la RM es evaluar la presencia de otras lesiones (rotura de los tendones peroneos, fracturas ocultas, lesiones osteocondrales del astrágalo, contusión ósea, coalición tarsiana o lesiones por pinzamiento). Debe practicarse también RM si el dolor persiste más de ocho semanas tras el esguince de tobillo.

Lesiones asociadas:
– Lesiones condrales (15%-25%).
– Cuerpos libres (20%).
– Patología de los peroneos (≤ 25%)

Diagnóstico diferencial del esguince de tobillo:
– Patología del tubérculo externo del astrágalo
– Fractura de la base del quinto metatarsiano
– Fractura del tubérculo anterior del calcáneo
– Lesión por pinzamiento de los tejidos blandos
– Lesión por pinzamiento óseo
– Patología del tendón peroneo (rotura o tendinosis)
– Inestabilidad lateral del tobillo
– Inestabilidad subastragalina
– Coalición tarsiana
– Lesión osteocondral del astrágalo

Clasificación
Clasificación descriptiva:
– La inestabilidad aguda lateral del tobillo se clasifica en tres grados, según la gravedad de la distensión de los ligamentos.
– Esguince de tobillo leve (grado I): los pacientes presentan mínima pérdida funcional, sin cojera, e inflamación mínima o nula. Al simular el mecanismo de lesión, se reproduce el dolor.
– Esguince de tobillo moderado (grado II): los pacientes presentan una pérdida funcional moderada, con incapacidad para saltar o ponerse de puntillas sobre el tobillo lesionado, cojera con la marcha, aumento de volumen localizada y dolor puntual.
– Esguince de tobillo severo (grado III): se caracteriza por aumento de volumen difusa, inflamación e incapacidad parcial para el apoyo de la extremidad. Puede asociarse a pinzamiento tibioastragalino medial y dolor o contusiones óseas aparentes en la resonancia magnética (RM).
– Este sistema no describe el ligamento específico afectado.

Tratamiento
– En los esguinces agudos de tobillo es preferible que el tratamiento inicial sea no quirúrgico.
– El tratamiento inicial implica reposo, frío local, compresión (media elástica o vendaje compresivo) y elevación (RICE, por sus siglas en inglés).
– La carga de peso precoz y el uso de una férula protectora durante las actividades ayudan a la recuperación más que la restricción de la carga de peso o la inmovilización.
– Del conjunto de los esguinces de tobillo, el 90% se resuelven con RICE y rehabilitación funcional precoz.

Esguinces grado I:
– Puede iniciarse de forma precoz la movilización, los ejercicios de rango de movilidad y los ejercicios isométricos.

Esguinces grado II:
– Una vez resuelta la fase inflamatoria inicial el paciente puede empezar un programa de rehabilitación domiciliario consistente en ejercicios de fortalecimiento del grupo muscular eversor, reentrenamiento propioceptivo y órtesis de protección mientras regresa de forma gradual a sus actividades deportivas y funcionales.
– Las órtesis o los vendajes funcionales generalmente se suspenden de 3 a 4 semanas después de iniciada la actividad deportiva; en los esguinces más graves, se mantienen 6 meses durante las actividades deportivas y se realiza un programa supervisado de rehabilitación.

Esguinces grado III:
– Puede inmovilizarse el tobillo en posición neutra o en ligera flexión dorsal durante los primeros 10 a 14 días y luego iniciar la movilización, los ejercicios de rango de movilidad y los ejercicios isométricos. Los bastones se abandonan cuando el paciente puede tolerar la carga de peso completa sobre el tobillo.

– La posible inestabilidad funcional residual se debe tratar con un ciclo de fisioterapia dirigida a entrenamiento de resistencia y a ejercicios isométricos, fortalecimiento de los peroneos, recuperación del rango de movilidad y entrenamiento cinestésico. La potenciación de la musculatura peronea puede compensar la inestabilidad ligamentosa mecánica.
– Los pacientes que continúan con dolor en el tobillo que no disminuye con el tiempo deben evaluarse de nuevo para detectar una lesión ósea oculta o una lesión condral.
– Los pacientes pueden retornar a su actividad habitual sin restricciones cuando son capaces de correr y saltar en una pierna sin dolor.
– Los pacientes con antecedentes de esguince recurrente de tobillo que sufren una nueva lesión aguda deben tratarse como se ha descrito anteriormente.
– La inestabilidad mecánica residual se puede tratar con vendas o férulas.
– La cirugía es una opción muy infrecuente si los intentos de tratamiento no quirúrgico no consiguen controlar los síntomas de inestabilidad.

Rehabilitación
– Los esguinces de tobillo son las lesiones deportivas más frecuentes. Pueden comprender distensiones de los ligamentos deltoideo y lateral y de la sindesmosis.
– Una de las modalidades de tratamiento más adecuadas para las lesiones agudas de los ligamentos del tobillo es la combinación de reposo, hielo, compresión y elevación.
– La disminución de la temperatura de los tejidos reduce su flujo sanguíneo y su metabolismo.
– El enfriamiento es eficaz para reducir la inflamación y aliviar el dolor hasta la primera semana tras la lesión.
– En los esguinces leves (grado I) y moderados (grado II) del complejo ligamentoso lateral del tobillo, se recomienda la movilización precoz con protección mediante férula y vendaje elástico; este sistema protege de nuevas lesiones a la vez que comprime adecuadamente la zona y ha demostrado excelentes resultados a corto y medio plazo en más del 95% de los pacientes.
– En las distensiones graves (grado III) de los ligamentos laterales, el tratamiento funcional consigue los mismos excelentes resultados a corto y medio plazo.
– Algunos casos de distensiones graves no responden adecuadamente al tratamiento funcional; estos pacientes son candidatos a una reparación quirúrgica si hay episodios recidivantes de fallo del tobillo.
– Después de controlar el aumento de volumen, reanudada la carga de peso y restablecido el rango de movilidad del tobillo se inicia el programa de rehabilitación, que incluye entrenamiento sensitivo-motor y ejercicios de fortalecimiento y específicos del deporte. En las lesiones ligamentosas ligeras, moderadas y graves debe completarse el programa de 10 semanas de entrenamiento sensitivo-motor incluyendo ejercicios de equilibrio. A la vez, se practican los ejercicios de fortalecimiento muscular y específicos del deporte de forma progresiva.
– La recuperación de la pérdida de fuerza tarda tiempo y depende de la gravedad de la lesión inicial.
– El retorno a la competición se autoriza cuando se han restablecido el arco completo de movilidad, la fuerza muscular y el control sensitivo-motor del tobillo y la actividad no provoca dolor ni aumento de volumen de la articulación.

Prevención de los esguinces de tobillo
– La premisa básica en la prevención de las lesiones ligamentosas del tobillo es que estas lesiones no se dan aleatoriamente, sino en patrones que son reflejo de las causas subyacentes.
– En consecuencia, es importante conocer los factores de riesgo de estas lesiones frecuentes.
– Ello no sólo facilitará el desarrollo de programas de prevención, sino que también permitirá identificar qué deportistas tienen mayor riesgo y, por lo tanto, a quiénes aplicar las intervenciones preventivas.
– Uno de los factores de riesgo más evidentes de esguince de los ligamentos laterales del tobillo es haber presentado un episodio previo.
– Además, la reducción de la flexión dorsal, la cinestesia alterada, el mayor balanceo postural y los desequilibrios de potencia de los músculos que abarcan el tobillo son factores asociados con mayor riesgo de lesiones de los ligamentos por inversión.
– Si uno de los factores de riesgo principales de esguince de los ligamentos laterales del tobillo es haber presentado un esguince previo, es evidente la necesidad de llevar a cabo la rehabilitación adecuada tras un esguince de tobillo antes de permitir la reanudación de la actividad deportiva.
– La rehabilitación incluye el concepto de entrenamiento progresivo de la fuerza de los músculos que abarcan el tobillo y el entrenamiento sensitivo-motor de la extremidad inferior.
– Los programas de entrenamiento sensitivo-motor que incluyen un mínimo de 10 minutos de control del equilibrio cinco días por semana durante por lo menos 10 semanas, con actividades como sostenerse sobre una pierna sobre tablas de equilibrio inestable, pueden mejorar de manera notoria el control sensitivo-motor.
– El riesgo de sufrir un episodio de esguince (ya sea por primera vez o bien repetido) puede reducirse con vendas o férulas.
– Hay datos de que el vendaje previene los esguinces de tobillo, aunque un tobillo vendado pierde hasta el 40% del rango de restricción al cabo de 10 minutos de ejercicio.
– Los problemas de los vendajes han llevado al empleo moderno de férulas de tobillo.

ESGUINCE DEL COMPLEJO LIGAMENTARIO MEDIAL DEL TOBILLO (DELTOIDEO)

Introducción
Fisiopatología:
– Las lesiones del ligamento deltoideo se producen con un mecanismo de pronación.
– La rotura del ligamento deltoideo profundo inestabiliza la parte interna del tobillo, lo que raramente ocurre con los esguinces laterales.
– Si se asocian fracturas de Maisonneuve o de peroné, la reducción anatómica con fijación interna de los huesos y de la sindesmosis asegura la adecuada restauración de la alineación, permitiendo que el ligamento deltoideo cicatrice por sí solo.
– En pacientes con debilidad crónica del ligamento deltoideo, se debe descartar una desalineación. La deformidad más común es el pie valgo (pie plano).

Diagnóstico
Anamnesis y examen físico:
– Traumatismo producido en pronación.
– Inestabilidad.
– Deformidad progresiva.
– Dolor en la parte interna.
– Inestabilidad en valgo.
– Deformidad del tobillo en valgo.

Estudios de imagen:
– Las radiografías con carga en proyecciones lateral y de la mortaja ponen de relieve la deformidad en valgo del tobillo.
– Las radiografías forzadas en valgo y varo del tobillo confirman el diagnóstico y determinan si la deformidad es fija o dinámica.

Tratamiento
– En presencia de rodilla valga o pies planos, la cirugía correctora debe incluir el restablecimiento de la alineación correcta de la extremidad para evitar sobrecargar el ligamento deltoideo.
– Se han descrito procedimientos para la reparación directa del ligamento y de prolongación del mismo.
– No se ha evaluado científicamente la eficacia de las diferentes técnicas comparativamente.
– La artrodesis del tobillo es un procedimiento de último recurso.

ESGUINCE DE LA SINDESMOSIS DEL TOBILLO (TIBIOPERONEA DISTAL)

Introducción
Aspectos generales:
– La sindesmosis o articulación tibioperonea distal comprende los ligamentos tibioperoneo anteroinferior, tibioperoneo interóseo y tibioperoneo posteroinferior.
– Los esguinces de la sindesmosis corresponden a aproximadamente el 1% de los esguinces de tobillo.
– Se estima que hasta el 20% de los pacientes con esguinces graves del ligamento lateral tienen también afectada la sindesmosis.
– Estas lesiones pueden abarcar desde leves esguinces de la sindesmosis, que se consideran estables, hasta lesiones graves que suponen una rotura de las sindesmosis combinada con fractura del peroné y que son, por su propia naturaleza, inestables.
– Este tipo de esguinces pueden ocurrir sin que haya una fractura ni una diástasis franca.
– Muchas de estas lesiones probablemente no se diagnostican y son causa de dolor crónico de tobillo.
– Las lesiones de los ligamentos de la sindesmosis tienen más probabilidades de producir una mayor pérdida funcional que los esguinces simples de los ligamentos laterales del tobillo. En los deportistas, los esguinces de la sindesmosis se asocian a un período más prolongado sin poder realizar deporte.

Fisiopatología:
– La combinación de fuerzas en flexión dorsal y rotación externa puede causar lesiones en la sindesmosis.
– Las lesiones más graves se producen con la rotura asociada del ligamento deltoideo y la fractura del peroné.
– La inestabilidad provoca desplazamiento lateral y rotatorio del astrágalo.
– Estos esguinces de tobillo altos necesitan un tiempo de recuperación más prolongado.

Diagnóstico
Evaluación clínica:
– Anamnesis: traumatismo agudo con mecanismo de giro.
– Examen físico: inmediatamente después de un esguince de la sindesmosis del tobillo, el paciente presenta dolor a la palpación muy localizado en la zona del esguince, pero poco después, con la consiguiente inflamación y equimosis, la localización precisa del esguince suele ser más difícil.
– En general, los pacientes consultan varias horas, si no días, después de la lesión, con dificultad para la marcha, equimosis que se extiende hacia la porción superior de la pierna y que supone una importante aumento de volumen. La clave para diagnosticar un esguince de la sindesmosis crónico subclínico es el antecedente de un dolor vago en el tobillo en la fase de despegue de la marcha y con pruebas de imagen normales.
– El examen físico incluye palpar los ligamentos y huesos afectados. El peroné debe palparse de proximal a distal. También hay que evaluar la articulación tibioperonea proximal en busca de dolor a la palpación o de una lesión asociada. Generalmente hay dolor a la palpación cerca de la sindesmosis y el ligamento deltoideo.
– Pueden emplearse dos maniobras clínicas para el diagnóstico de una lesión aislada de la sindesmosis:
– La prueba de compresión: consiste en comprimir el peroné en el tercio medio de la pierna. Si esta maniobra desencadena dolor tibioperoneo distal, es probable que el paciente haya sufrido algún tipo de lesión en la región de la sindesmosis.
– La prueba de rotación externa forzada: con el paciente sentado, con la rodilla flexionada 90°, se le estabiliza la pierna y se aplica rotación externa al pie. Si esta maniobra reproduce el dolor en la sindesmosis, la prueba es positiva y debe asumirse que, en ausencia de lesiones óseas, hay una lesión en la sindesmosis.

Evaluación por imágenes:
– En situación aguda debe intentarse realizar las radiografías del tobillo en carga (proyección anteroposterior, de la mortaja y lateral) y si son negativas se obtendrá una proyección en rotación externa forzada.

Radiografías simples:
– La proyección anteroposterior muestra menor superposición entre tibia y peroné.
– La proyección de la mortaja muestra el aumento del espacio libre entre tibia y peroné.
– Hay que practicar también radiografías de tibia para descartar una fractura proximal del peroné (fractura de Maisonneuve).
– En los casos dudosos, el diagnóstico puede confirmarse con radiografías con carga o forzadas (en eversión y rotación externa), comparándolas con las del lado opuesto.
– En la proyección de la mortaja con carga debe evaluarse:
– Ausencia de ensanchamiento del espacio radiotransparente medial, entre el maléolo medial y el borde medial del astrágalo.
– Un espacio radiotransparente tibioperoneo (el intervalo entre el borde medial del peroné y el borde lateral del maléolo tibial posterior) de 6 mm o menos.
– En los esguinces agudos puede aparecer una pequeña avulsión ósea en la radiografía lateral. De igual forma, en algunas lesiones crónicas pueden aparecer calcificaciones de la sindesmosis o de la zona posterior de la tibia, que sugieren la presencia de una lesión de la sindesmosis.

Resonancia magnética (RM) y tomografía computada (TAC):
– En casos agudos de difícil diagnóstico o en presentaciones subclínicas, la RM puede evaluar la sindesmosis y definir la lesión de sus ligamentos.
– La tomografía computarizada ayuda a evaluar el espacio de la sindesmosis, en especial en casos crónicos.

Clasificación
Clasificación de Edwards y DeLee:
– Tipo I: subluxación lateral sin fractura.
– Tipo II: implica una subluxación lateral con deformación plástica del peroné.
– Tipo III: implica una subluxación/luxación posterior del peroné.
– Tipo IV: implica una subluxación/luxación superior del astrágalo dentro de la mortaja.

Tratamiento
Tratamiento no quirúrgico:
– Las lesiones de la sindesmosis tibioperonea pueden beneficiarse de un tratamiento conservador más restrictivo durante la fase inicial.
– La recuperación tiende a ser más prolongada, al menos el doble que en los esguinces de tobillo habituales.
– Se inmoviliza la lesión en un yeso, sin carga de peso, durante 2 a 3 semanas. Se continúa la protección mediante una órtesis articulada de tobillo que evite las fuerzas de rotación externa sobre el tobillo durante un período variable, según las necesidades funcionales y las actividades deportivas del paciente.
– La carga de peso se retrasa hasta que el dolor haya desaparecido por completo.

Tratamiento quirúrgico:
– Debe considerarse el tratamiento quirúrgico en los pacientes con una diástasis tibioperonea irreductible.
– Requieren reducción abierta y fijación interna con tomillo de sindesmosis.
– Si el peroné está fracturado, la reducción abierta y fijación interna del peroné restablece su longitud y la rotación y facilita la reducción de la sindesmosis.
– El tamaño del tornillo, el número de corticales abarcado, la fijación con botones de sutura, las restricciones a la carga de peso y la necesidad de retirar el tornillo más adelante son aspectos abiertos a la controversia.
– En general se colocan dos tornillos, sin compresión, desde el peroné hasta la tibia, en el borde superior de la sindesmosis.
– El paciente se mantiene sin cargar peso durante 6 semanas y los tornillos se retiran aproximadamente en 12 a 16 semanas tras la fijación.
– Las presentaciones tardías o las lesiones crónicas se pueden tratar con una reconstrucción de los ligamentos y fijación de la sindesmosis.

Rehabilitación
– Es importante convencer al paciente de que el período de rehabilitación y restablecimiento de las lesiones del complejo ligamentoso de la sindesmosis es más largo que el de las lesiones aisladas de los ligamentos laterales.
– El tratamiento de las lesiones de la sindesmosis sin fractura del peroné requiere particular atención al mantenimientode la reducción anatómica de la mortaja tibioperoneoastragalina y de la sindesmosis.
– Si la lesión de la sindesmosis se considera estable, el tratamiento debe incluir la combinación de reposo, hielo, compresión y elevación con la aplicación de una férula posterior con el tobillo en posición neutra y evitación de la carga de peso durante cuatro días por lo menos.
– Después, se autoriza la carga de peso parcial con muletas y bota ortopédica o tobillera con estribo, para ir progresando hasta carga completa según se vaya tolerando.
– Tras controlar el aumento de volumen, soportar la carga de peso y restablecer el rango de movilidad del tobillo se da comienzo al mismo programa de entrenamiento sensitivo-motor y de ejercicios específicos del deporte que se describió anteriormente para las lesiones del ligamento lateral.
– Los esguinces de la sindesmosis considerados inestables se deben tratar en las primeras 12 semanas. Estas lesiones generalmente requieren reducción y fijación con tornillos.
– La rehabilitación de estas lesiones graves incluye protección durante 12 semanas y el programa antes detallado para las lesiones estables.
– El tratamiento de las lesiones crónicas (>12 semanas tras la lesión) de la sindesmosis suele requerir una reconstrucción de la misma.