Evaluación del paciente de trauma

• Definición y epidemiología
• Mortalidad, evaluación, prehospitalaria y de urgencia
• Tratamiento inicial de urgencia y reanimación
• Lesiones asociadas
• Resolución quirúrgica

Definición y epidemiología

– Un paciente víctima de un traumatismo grave es todo el que ha sufrido lesiones letales o potencialmente letales o con riesgo de pérdida de una extremidad y necesita ingresar en el hospital.
– Los traumatismos son la cuarta causa de mortalidad en Estados Unidos y la primera en menores de 44 años. En el año 2004, uno de cada 14 fallecimientos se debió a lesiones traumáticas. Las muertes por traumatismo supusieron más de la mitad de los casos en el grupo de edad de 13 a 32 años. Cuatro de cada cinco muertes traumáticas se dieron entre los 18 y los 19 años.
– A nivel mundial, los accidentes causan una décima parte de las muertes.
– Cada año 1,5 millones de personas ingresan en el hospital por un traumatismo y representan el 8% de las altas. De las visitas al servicio de urgencias, el 38% se deben a lesiones traumáticas.
– El costo del tratamiento de los traumatismos en Estados Unidos se estima en 1.100 millones de dólares por las lesiones mortales, 33.700 millones por los ingresos hospitalarios, 31.800 millones por las visitas a urgencias y 13.600 millones por las visitas ambulatorias. Las pérdidas de productividad se estiman en 142.000 millones por las lesiones mortales, 58.700 millones por los ingresos y 125.300 millones por las lesiones que no precisan ingreso (cifras ajustadas al dólar actual).
– Los ancianos (65 años o m;is) tienen el riesgo más alto de accidentes, mortales o no, que requieren
hospitalización. La incidencia de lesiones que acaban provocando la muerte es de 120 por cada 100.000 en los pacientes de 65 años o más y de 169 por cada 100.000 en los pacientes de 75 años o más.
– Lesiones mortales: las causas principales de mortalidad por traumatismos son las lesiones del sistema nervioso central (40% a 50%) y las hemorragias (30% a 35%). Las muertes no accidentales representan el 31% de las muertes traumáticas, de las que el 63% corresponden a suicidios y el 37% a homicidios.
– Lesiones no letales: las lesiones no letales más frecuentes son las caídas (que representan el 39% de los ingresos). Las lesiones de las extremidades son la causa más frecuente de ingreso (47%) y de visitas a los servicios de urgencias tras un traumatismo no letal. Una tercera parte de las lesiones de extremidades que precisan ingreso tienen una puntuación en la escala AIS (Abbreviated Injury Scale) de 3 o más. Se trata de lesiones moderadamente graves o graves que pueden tener un largo período de recuperación y dar lugar a incapacidades permanentes.

MORTALIDAD, EVALUACIÓN PREHOSPITALARIA Y DE URGENCIA

Cronología

– Hay tres momentos en los que la mortalidad tras un traumatismo es mayor:
1. El 50% se da en los primeros minutos, por lesiones neurológicas o hemorragia masiva.
2. Otro 30% aparece en los primeros días del accidente, casi en su totalidad por lesiones neurológicas.
3. El 20% restante se da en los siguientes días y semanas tras la lesión a consecuencia de infección o fallo multiorgánico.

El período crítico («la hora dorada»)

– Se define como el intervalo durante el cual tratarse las lesiones potencialmente letales o con riesgo de pérdida de extremidad para que miento ofrezca un resultado satisfactorio.
– Puede oscilar entre minutos si hay compromiso de la vía aérea hasta varias horas en una fractura expuesta.
– Aproximadamente el 60% de las muertes hospitalarias prevenibles se dan en este período.
– La sepsis es la causa principal de morra morbilidad en los pacientes traumatizado do este período.

Atención prehospitalaria y triage en el lugar del accidente

Principios generales:
– Evaluación rápida para identificar lesiones con riesgo vital.
– Triage en el lugar del accidente, esencial para aprovechar los recursos al máximo. Sólo del 7% al 15% de los pacientes con trauma necesitan los recursos de un centro traumatológico de nivel I o I!.
– Intervenciones para tratar las situaciones con riesgo vital (vía aérea, ventilación, circulación, control de hemorragias externas). El objetivo del tratamiento prehospitalario es reducir al mínimo las muertes prevenibles.
– Traslado rápido.

Objetivos del triage en el lugar del accidente

– Combinar las necesidades del paciente con los recursos del hospital.
– Trasladar a todos pacientes con traumatismos graves al hospital adecuado.
– Determinar qué recursos se necesitan a la llegada del paciente.
– Identificar a los pacientes con traumatismo grave.
– Monitorizar las tasas de clasificación de gravedad por exceso y por defecto.

Componentes del triage en el lugar del accidente

– Toma de decisiones rápida según criterios fisiológicos, anatómicos, mecanismo lesional (para evaluar la cantidad de energía absorbida en el momento del accidente) y las situaciones y enfermedades asociadas.
– Los criterios fisiológicos incluyen los signos vitales, como presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia y esfuerzo respiratorios, nivel de conciencia y temperatura. Los cambios o tendencias de los mismos pueden tardar algo de tiempo en manifestarse, sobre todo en jóvenes.
– Entre los criterios anatómicos están los datos del examen físico, como heridas penetrantes de cabeza, cuello o torso; fracturas evidentes; quemaduras, y amputaciones. La evaluación de algunos de estos aspectos puede ser difícil en el lugar del accidente, en particular en pacientes inconscientes.
– Los mecanismos lesionales que pueden traer consecuencias graves incluyen caídas desde más de 4-5 m; accidentes de coche en los que ha habido fallecidos, un pasajero ha salido despedido, el rescate entre los hierros del vehículo ha tardado más de 20 minutos o se ha atropellado a un peatón; accidentes de motocicleta a más de 30-35 km/h, o heridas penetrantes evidentes. Emplear únicamente el mecanismo lesional para evaluar la gravedad de las lesiones puede llevar a exagerar la clasificación, mientras que combinar este dato con la evaluación anatómica o fisiológica mejora la clasificación de riesgo.
– Los factores asociados incluyen la edad avanzada, enfermedades crónicas y situaciones agudas como intoxicación por drogas o alcohol.
– Hay numerosas escalas numéricas para el triage en el lugar del accidente, que emplean todos o parte de los aspectos mencionados.

Objetivos de la evaluación en el lugar del accidente

– Debe ser rápida y sistemática.
– Los pacientes con las lesiones más graves o potencialmente letales deben ser trasladados rápidamente al hospital adecuado más cercano.
– El tratamiento definitivo de las hemorragias internas no puede hacerse en el lugar del accidente.

Evaluación primaria (ABCDE)

– Vía aérea, Respiración, Circulación, Discapacidad, Exposición.
– Se realiza según el protocolo ATLS (Advanced Trauma Life Support [Soporte Vital Avanzado del Trauma]) para establecer las prioridades del tratamiento.
– El tratamiento se inicia a medida que se van detectando los problemas (igual que en el ATLS).
– Indicaciones de intubación en el lugar del accidente:

– Puntuación en la escala del coma de Glasgow de menos de 8 (incapacidad para mantener la vía aérea en condiciones).
– Necesidad de ventilación.
– Lesiones de las vías aéreas peligrosas (ej. inhalación de humos o hematoma del cuello en expansión).
– Se necesita ventilación si la frecuencia respiratoria es de menos de 10 por minuto.

– Las hemorragias externas se controlan mediante compresión directa.
– La colocación de vías venosas en el lugar del accidente sigue siendo un tema discutido. En general, no es aconsejable demorar el traslado sólo por este motivo.

Evaluación secundaria

– Se practica una vez abordados los problemas agudos, quizás durante el traslado.
– Historia clínica según el acrónimo AMPLE (Alergias a fármacos, Medicamentos que toma el paciente, antecedentes médicos Pertinentes, última comida que tomó, Eventos que causaron las lesiones).
– Evaluación de cabeza a pies. Puede ser necesario repetirla si el paciente está obnubilado o inconsciente.

Traumatismos de las extremidades

– Las hemorragias causadas por las fracturas pueden ser letales.
– Las hemorragias externas se controlan mediante compresión directa. Sigue discutiéndose la pertinencia de aplicar torniquetes en las extremidades. No se deben hacer pinzamientos a ciegas.
– La inmovilización de la extremidad ayuda al control de la hemorragia interna. La corrección provisional de deformaciones evidentes también mejora la perfusión tisular y reduce ulteriores complicaciones de los tejidos blandos.
– En las heridas críticas, es suficiente la inmovilización con un tablero. En los demás casos, cada una de las fracturas deben entablillarse o colocarse bajo tracción.
– El entablillado en tracción es lo recomendable en las fracturas de fémur porque estabiliza la fractura y reduce el dolor. Está contraindicado en pacientes con lesiones o deformidades de la rodilla evidentes.

Amputaciones

– Las partes amputadas deben limpiarse enjuagándolas con solución de Ringer lactato.
– Luego se cubren con gasas estériles humedecidas con dicha solución y se introducen en una bolsa de plástico.
– La bolsa se etiqueta y se mete dentro de un contenedor con hielo.
– Las partes amputadas no deben congelarse ni sumergirse directamente en un líquido.
– Las partes amputadas se trasladan con el pariente.

Escalas para la evaluación de los traumatismos

– Las escalas actuales incorporan datos fisiológicos, anatómicos, combinaciones de ambos y resultados de estudios especializados.
– Ninguna de las escalas propuestos es de aceptación universal, pues todos tienen sus ventajas y sus limitaciones.

Tipos de escalas fisiológicas:

1. Acute Physiology and Chronic Health Evaluation:

– Combina las enfermedades previas con aspectos fisiológicos actuales.
– Es de uso frecuente para evaluar a los pacientes con patologías médicas y quirúrgicas en las unidades de cuidados intensivos, pero no es del todo buena para los pacientes con traumatismos.
– Una de las limitaciones en el contexto de los traumatismos es que incluye datos recogidos pasadas las 24 horas del ingreso.

2. Systemic Inflammatory Response Syndrome Score:

– Califica las frecuencias cardíaca y respiratoria, la temperatura y los leucocitos.
– Predice la mortalidad y la duración del ingreso en los pacientes con trauma.

Tipos de escalas anatómicas:

1. La escala de coma de Glasgow:
– Pretende graduar la situación funcional del sistema nervioso central (nivel de conciencia ).

2. Abbreviated Injury Scale (AIS):

– Se desarrolló con la finalidad de evaluar con precisión y poder comparar las lesiones sufridas en accidentes de tráfico.
– Las lesiones se puntúan desde 1 (leyes) a 6 (mortales en las primeras 24 horas).
– Incluye score para 73 tipos diferentes de lesiones, pero no hay posibilidad de combinar las puntuaciones individuales en un índice conjunto.

3. Injury Severiry Score (ISS):

– El índice de gravedad global se obtiene de la suma de los cuadrados de las tres puntuaciones más altas en la escala AlS de seis zonas corporales (cabeza y cuello, cara, tórax, abdomen, pelvis, extremidades).
– A cada una de estas zonas se le adjudica una puntuación de 1 (lesiones leyes) a 6 (lesiones casi siempre fatales).
– A cualquier zona con una puntuación AlS de 6 se le asigna directamente un valor ISS de 75, que representa lesiones incompatibles con la sobrevida.
– La puntuación de 15 o más es el límite a partir del cual se considera un traumatismo grave y se correlaciona bien con la mortalidad.
– Como el índice ISS evalúa sólo una lesión por zona, no es fiel reflejo de la morbilidad de los pacientes con fracturas múltiples de las extremidades inferiores.

El nuevo score ISS:

– La modificación del ISS utiliza la suma de los cuadrados de las puntuaciones AlS de las tres lesiones más graves, aunque estén en la misma zona.
– Predice mejor la sobrevida que el índice ISS original.
– En un estudio sobre pacientes con traumatismos cerrados se encontró que el nuevo ISS era superior al ISS original.

Escalas combinadas:

1. Trauma and Injury Severity Score:

– Predice la mortalidad en función de las alteraciones anatómicas y fisiológicas posteriores.
– Incluye la edad, Revised Trauma Score (cuantificado en el servicio de urgencias), el ISS (calculado a partir del diagnóstico al alta) y si el mecanismo lesional fue contuso o penetrante.
– Permite comparar los resultados de cada centro con la mortalidad del registro Major Trauma Outcomes Study realizado por el American College of Surgeons en 1990.

2. Harborview Assessment for Risk of Mortality: consta de 80 variables, incluyendo los códigos diagnósticos CIE-9, enfermedades asociadas, mecanismos de las lesiones, lesiones accidentales o autoinfligidas, lesiones múltiples y edad.

TRATAMIENTO INICIAL DE URGENCIA Y REANIMACIÓN

Objetivos

– El diagnóstico y el tratamiento de las lesiones potencialmente letales prevalecen sobre la planificación secuencial, detallada y definitiva del abordaje a los problemas.
– El protocolo ATLS, que compendia el planteamiento sistemático para enfrentarse a los pacientes con trauma, se elaboró para difundir este concepto y mejorar en última instancia la sobrevida de los pacientes.

Componentes del protocolo ATLS

Evaluación primaria:
– La actuación sistemática para identificar las lesiones potencialmente letales se aplica inmediatamente.
– El tratamiento de rescate se lleva a cabo a la vez que se van identificando los problemas.
– Consiste en la evaluación de los aspectos ABCDE y puede ser necesario repetirla varias veces, pues las circunstancias del paciente van cambiando continuamente durante este período.

Evaluación secundaria:

– Se realiza más tarde y consiste en una evaluación sistemática de cabeza a pies, además de una anamnesis detallada.
– Está dirigida a diagnosticar y tratar lesiones que no suponen peligro vital inmediato mientras se normalizan los signos vitales del paciente.
– En esta fase se practican los estudios radiológicos, de tomografía computarizada (TAC) y analíticos complementarios.

Shock

– El shock hipovolémico es el más común en los pacientes con traumatismos.
– Signos y síntomas:
– Pulsos periféricos y central débiles; la vasoconstricción periférica es el mecanismo compensador inicial en el shock.
– Extremidades pálidas, frías y con sudor pegajoso; un paciente con taquicardia y con la piel fría y pegajosa está en shock hipovolémico mientras no se demuestre lo contrario.
– La frecuencia cardíaca por encima de 120-130 en un adulto accidentado en principio se debe atribuir al shock.
– La reducción del nivel de consciencia puede indicar traumatismo cerebral, shock hipovoIémico o ambos; la clave para evitar lesiones cerebrales secundarias es prevenir (o tratar, si están presentes)la hipoxia y la hipotensión.
– Basarse únicamente en las medidas de presión arterial sistólica puede ser engañoso. Gradas a los mecanismos compensadores, puede perderse hasta el 30% del volumen hemático antes de que el paciente presente hipotensión .
– La presión del pulso puede caer con pérdidas de volemia menores del 15%.
– La oliguria, aunque útil para evaluar el éxito de las medidas de recuperación, no es de mucho valor en la evaluación inicial.

Tratamiento de rescate del shock

– Comienza con la administración de 2 l de solución cristaloide, que puede repetirse si no se restablece la situación hemodinámica.
– Los pacientes que responden bien a la administración de líquidos tienen un déficit de volumen del 10% al 20%. Los que no responden tienen pérdidas mayores.
– Tras administrar la segunda dosis debe solicitarse transfusión.

Estudio radiológico inicial

– El estudio radiográfico inicial incluye placas de tórax y de pelvis posteroanteriores. En pacientes con pérdida de conciencia o sospecha de lesión cervical (signos de déficit neurológico, dolor u otra lesión equívoca), se requieren también placas de columna cervical. Las placas laterales de columna cervical apenas aportan datos y han sido remplazadas por la TAC.
– Las radiografías posteroanteriores de pelvis y de tórax pueden ayudar a identificar posibles fuentes de hemorragia.
– En los pacientes con hipotensión persistente se aplica el protocolo FAST (Focused Assessment for the Sonographic Evaluation of the Trauma Patient). Al igual que las radiografías, el protocolo de evaluación ecográfica FAST es rápido de aplicar y puede hacerse en la zona acotada del accidente.
– El FAST es útil para detectar líquido intraperitoneal libre y colecciones hemáticas en el saco pericárdico y en los cuadrantes superiores del abdomen y en la pelvis, pero no permite detectar lesiones de las asas intestinales ni retroperitoneales.
– Tomografía computarizada: está indicada para la evaluación de pacientes con traumatismos abdominales cerrados, lesiones neurológicas, lesiones extrabdominales múltiples y hallazgos dudosos en el examen físico. Los pacientes enviados a estudio de TAC deben estar hemodinámicamente estables.
– Puede ser necesario lavado peritoneal diagnóstico.

LESIONES ASOCIADAS

Lesiones en el cuello

– En todo paciente con traumatismo por encima de la clavícula y que está inconsciente o tiene signos neurológicos hay que presuponer que tiene lesión de columna cervical.
– El cuello se inmoviliza hasta que no se demuestre la ausencia de lesiones.

Hemorragia pélvica (retroperitoneal) o intrabdominal

– Ambas lesiones pueden coexistir.
– Si se practica lavado peritoneal diagnóstico en presencia de fractura de pelvis, debe ser supraumbilicai y practicarse precozmente, antes de que el hematoma pélvico se extienda hacia adelante.
– Como alternativa puede recurrirse a la TAC (siempre que el paciente esté hemodinámicamente estable).
– El lavado peritoneal diagnóstico tiene un 15% de resultados falsos positivos en este contexto. Los falsos negativos son raros.
– Las fracturas pélvicas inestables deben estabilizase lo antes posible. Las fajas pélvicas o las propias sábanas son métodos sencillos y rápidos para logrado. Las fajas no deben tenerse más de 24 horas puestas, pues pueden lesionar los tejidos blandos.
– A los pacientes hemodinámicamente inestables con fracturas pélvicas mínimamente desplazadas o “en libro abierto” que no responden a las medidas de estabilización inicial debe practicárseles angiografía.

Traumatismos craneales

– Al estar alterada la autorregulación del flujo cerebral tras un traumatismo craneal, el flujo se hace dependiente de la presión arterial media.
– Puede haber lesiones cerebrales secundarias si hay hipoperfusión o hipoxia tras la lesión inicial.
– Se sigue debatiendo si el tratamiento quirúrgico precoz de las fracturas influye desfavorablemente sobre los desenlaces neurólogicos. Hay al menos un estudio con tests neuropsicológicos en el que se demuestra que no es tal el caso. Un objetivo importante durante la intervención sigue siendo el mantenimiento de la perfusión y la oxigenación del cerebro.
– La cirugía precoz requiere más sangre y líquidos, y también monitorización cruenta para asegurar que el flujo cerebral durante la intervención es adecuado.

RESOLUCIÓN QUIRÚRGICA

Aspectos generales

– Antes del año 1970, el tratamiento definitivo de las fracturas se hacía de forma diferida.
– Pasó a adoptarse el tratamiento total precoz cuando se demostró que la estabilización inicial de las fracturas de los huesos largos en pacientes politraumatizados (ISS ≥ 18) reducía las complicaciones pulmonares y tal vez la mortalidad en los casos más graves.
– No se sabe bien qué subgrupos de pacientes tienen riesgo con la intervención precoz, en particular en los que tienen fracturas femorales diafisarias estabilizadas con clavos intramedulares acerrojados.
– Anteriormente se trataban primordialmente los pacientes con lesiones torácicas, pero el consenso actual es que la extensión del daño pulmonar se relaciona con la gravedad del traumatismo torácico inicial.
– Aunque sigue en discusión, hay datos que confirman que los pacientes con hipotensión oculta tienen tasas de complicaciones más altas con la intervención definitiva precoz, al igual que los que no se compensan suficientemente desde el inicio.

Técnicas ortopédicas para minimizar los daños

– Los huesos largos se estabilizan temporalmente con fijaciones externas, que se pasan a definitivas una vez estabilizada la situación hemodinámica del paciente. Se recomienda que la conversión a fijación definitiva se realice en las primeras dos semanas tras la terapia de rescate, para evitar los riesgos de complicaciones quirúrgicas (infección).
– Las tasas de complicaciones con este abordaje son más bajas que con las fijaciones definitivas precoces.

Hipotermia

– Debe detectarse y corregirse antes de la fijación definitiva de las fracturas.
– Aumenta la mortalidad en los pacientes con trauma.
– Se define a temperaturas centrales por debajo de 35°C.
– Los pacientes con hipotermia y con un índice internacional normalizado (INR) >1,5 presentan coagulopatía, salvo que se demuestre lo contrario.
– Los pacientes con traumatismo craneal grave tienen riesgo de hipotermia.

Determinación del alcance del tratamiento de rescate

– Determinar qué pacientes tienen shock compensado y cuáles han sido completamente recuperados es difícil.
– La distinción, de todos modos, es crítica, pues si la terapia de rescate es insuficiente, permite que la inflamación local se transforme en sistémica, lo que puede dar lugar a disfunciones de órganos distantes, como el síndrome de compromiso respiratorio del adulto y el fallo multiorgánico.
– Los pacientes con perfusión anormal también tienen riesgo del fenómeno de la segunda línea, que se refiere a que el sistema inmunitafio sensibilizado tiene una respuesta supranormal a una segunda estimulación (pérdida hemática quirúrgica).
– Los signos vitales, entre ellos la presión arterial, la frecuencia cardíaca y la diuresis, son anormales en pacientes con shock descompensado y se normalizan al compensado.
– Evidencia de nivel 1 muestran que el déficit de bases o la lactacidemia al ingreso predicen las tasas de complicaciones y la mortalidad, pero los parámetros hemodinámicos no.
– Evidencia de nivel 2 señalan que el seguimiento del déficit de bases o del lactato (tiempo hasta la normalización) predice el resultado de la terapia de rescate.
– Los pacientes con riesgo de complicaciones tras el tratamiento definitivo precoz son:
– Shock evidente: presión arterial sistólica menor de 90 mmHg mantenida.
– Déficit de bases o lactato. Depende no sólo del valor absoluto sino también de la tendencia. La normalización es un signo positivo, mientras que el empeoramiento o la falta de mejoría puede indicar hemorragia persistente.