INTRODUCCIÓN
Síntomas relacionados con la patología de cadera
– La región inguinal es la localización clásica donde los pacientes describen el dolor causado por trastornos intraarticulares de la cadera.
– Con menos frecuencia, los pacientes con un trastorno intraarticular de la cadera sólo presentan dolor en la región lateral/posterior de la cadera o en la rodilla.
– El dolor en la región glútea con irradiación descendente hasta el pie es por lo general secundario a patoIogía de la columna vertebral más que a un trastorno intraarticular de la cadera.
– El dolor en la cara externa de la cadera o peritrocantéreo indica una bursitis trocantérea o una tendinitis o alteración de los músculos abductores.
– El dolor en el muslo o en la nalga que aparece sólo con la actividad y mejora de manera específica mediante reposo puede indicar una arteriosclerosis ilíaca y una claudicación vascular.
– Una inyección intraarticular diagnóstica de anestésico local guiada por radioscopia es una técnica útil para distinguir entre una causa intraarticular y extraarticular del dolor.
EXAMEN FÍSICO GENERAL
Deambulación
– Debe observarse la manera de deambular del paciente.
– La marcha de Trendelenburg aparece cuando el paciente se inclina con el centro de gravedad sobre la cadera afectada durante la fase de apoyo.
– La marcha antiálgica se produce cuando un pariente acorta la fase de apoyo durante el ciclo de la marcha para disminuir el tiempo en el que la extremidad inferior afectada soporta el peso del cuerpo.
Palpación
– La palpación de las crestas ilíacas y del trocánter mayor es una maniobra útil para evaluar la fuerza muscular y el equilibrio.
– Una prueba de Trendelenburg positiva (ala ilíaca afectada desciende durante el apoyo monopodal) es indicativa de debilidad de los músculos abductores del mismo lado.
– Las diferencias en la altura palpable de las crestas ilíacas durante el apoyo bipodal puede indicar una diferencia de longitud de las extremidades inferiores o una oblicuidad pélvica por escoliosis vertebral.
– El dolor a la palpación sobre el trocánter mayor indica un componente de bursitis trocantérea.
Rango de movilidad
– El rango de movilidad de la cadera debe evaluarse con el paciente en decúbito supino y la pelvis estabilizada para disminuir la contribución de la movilidad lumbosacra a la movilidad global de la cadera y de la pelvis.
– Debe evaluarse la flexión, la extensión, la aducción, la abducción, la rotación externa y la rotación interna con la cadera en flexión de 90″ y debe compararse con la cadera contraria para detectar diferencias.
– Una rotación interna excesiva en flexión puede indicar una anteversión femoral excesiva.
– El signo del pinzamiento femoroacetabular es positivo cuando se produce dolor en una posición de flexión, aducción y rotación interna de la cadera.
– La disminución de la rotación interna puede indicar un pinzamiento femoroacetabular u otra patología femoroacetabular, como artrosis o artritis inflamatoria.
– La imposibilidad para extender la cadera por completo en posición de decúbito supino con la cadera contraria en posición de flexión para estabilizar la pelvis indica una contractura en flexión de la cadera.
CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS SEGÚN PATOLOGÍAS
Pinzamiento femoroacetabular
– El pinzamiento femoroacetabular es un contacto óseo anormal entre el borde del acetábulo y el fémur proximal durante los movimientos de la cadera que produce dolor y daños en el labrum acetabular y el cartílago articular, y puede contribuir a la aparición de la artrosis.
– El pinzamiento femoroacetabular tipo cam (joroba) está relacionado con un exceso de hueso en la unión entre la cabeza y el cuello del fémur, con la consiguiente disminución del offset en la unión cabeza-cuello, que produce un contacto prematuro entre el fémur proximal y la región anterior del acetábulo durante los movimientos de la cadera.
– El pinzamiento femoroacetabular tipo pincer (pinza) está relacionado con un exceso de hueso a lo largo del borde del acetábulo por un exceso de profundidad de la cavidad acetabular o una retroversión acetabular que, de modo parecido, limita los movimientos de la cadera por un choque con el hueso.
– Muchos pacientes con pinzamiento femoroacetabular presentan un cuadro mixto tipo cam y tipo pincer, que se denomina pinzamiento femoroacetabular combinado.
– Van apareciendo más pruebas de que el pinzamiento femoroacetabular puede ser uno de los principales factores que contribuyen a la aparición de la artrosis de la cadera en muchos pacientes.
Displasia acetabular
– La displasia acetabular corresponde a una cavidad acetabular aplanada sin una luxación patente de la cabeza femoral pero con distintos grados de subluxación lateral superior de la cabeza femoral.
– Muchos casos de displasia acetabular leve o mínima pasan inadvertidos en la evaluación radiográfica.
– El aplanamiento de la cavidad acetabular aumenta las presiones de contacto en el cartílago articular cerca del borde superolateral del acetábulo, con las consiguientes roturas del labrum acetabular y una subluxación lateral progresiva de la cabeza femoral: el denominado síndrome del reborde acetabular.
– Los pacientes con displasia acetabular pueden presentar dolor inguinal o cansancio de la musculatura abductora.
– Las osteotomías de la pelvis, como la osteotomía periacetabular de Bemese, intentan corregir la displasia acetabular mediante una reorientación de la cavidad acetabular en una posición más horizontal, para disminuir las presiones de contacto en el cartílago articular.
Artrosis
Etiología y diagnóstico:
– Los cambios principales de la artrosis son pérdida del cartílago articular, remodelación del hueso subcondral y formación de osteofitos.
– La artrosis afecta por lo general a todos los tejidos que forman la articulación sinovial, como el cartílago articular, el hueso subcondral, el hueso metafisario, la sinovial, los ligamentos, la cápsula articular y los músculos que cruzan la articulación.
– La artrosis es la causa más frecuente de discapacidad a largo plazo en los pacientes mayores de 6.5 años y afecta a todos los grupos étnicos y a todas las Iocalizaciones geográficas.
– La artrosis es más común en mujeres que en hombres.
– La cadera es una localización frecuente de la artrosis, pero la articulación más afectada es la rodilla.
– La inflamación no es un componente principal en la mayoría de los pacientes con artrosis.
– Existe una relación estrecha entre la edad y la artrosis, pero la artrosis no es simplemente la consecuencia del desgaste mecánico por un uso normal de la articulación.
– La causa de la artrosis de la cadera es multifactorial.
– Cada vez hay más pruebas de que las anomalías morfológicas mínimas alrededor de la cadera (pinzamiento femoroacetabular y displasia acetabular) pueden contribuir al proceso mecánico que provoca daños en el cartílago articular y una artrosis avanzada de la cadera.
– A nivel celular, la artrosis es consecuencia del deterioro de la capacidad de los condrocitos para mantener y reparar el cartílago articular.
– Distintos hallazgos indican que los condrocitos sufren una erosión de los telómeros relacionada con la edad y un aumento de la expresión de la β-galactosidasa, un marcador de senescencia, que indican que la senescencia celular es responsable de la pérdida funcional de los condrocitos relacionada con la edad.
Artritis inflamatoria
Consideraciones preoperatorias:
– La artropatía inflamatoria está relacionada frecuentemente con mala calidad del hueso del paciente como consecuencia del tratamiento corticoides oral o de una osteopenia por desuso.
– La alteración del cartílago articular puede ser la indicación para una artroplastia de sustitución, pero las artroplastias de sustitución se realizan también por otros motivos en estos pacientes, como una fractura del cuello femoral o una osteonecrosis de la cabeza femoral.
– La artroplastia total de cadera es más apropiada que la hemiartroplastia de cadera en trastornos como la artritis reumatoide y el lupus eritematoso sistémico, debido a la compromiso de toda la articulación y a la alteración del cartílago.
– Los pacientes con artritis reumatoide tienen un riesgo más alto de infección periprotésica tardía.
– La deformidad de la columna lumbar puede predisponer a los pacientes con artritis reumatoide o con espondilitis anquilosante a una orientación inadecuada del componente acetabular.
– El 90% de los pacientes con artritis reumatoide tienen comprometida la columna cervical.
– En los pacientes con artritis reumatoide es conveniente realizar radiografías laterales de la columna cervical en flexión y en extensión antes de una intervención quirúrgica programada para descartar una inestabilidad atlantoaxial.
– Una diferencia mayor de 9 a 10 mm en el intervalo atlas-apófisis odontoides en las proyecciones en flexión/extensión o un espacio disponible para la médula espinal menor de 14 mm se asocian a un aumento del riesgo de lesión neurológica y por lo general es recomendable corregir estas alteraciones mediante tratamiento quirúrgico.
– Los pacientes con artritis reumatoide pueden presentar también micrognatia o disminución de la movilidad de la articulación temporomandibular.
– Varias artropatías inflamatorias están asociadas a protrusión acetabular.
– En los pacientes con artritis reumatoide juvenil es imprescindible la planificación preoperatoria para asegurarse de que se dispone de los componentes del tamaño apropiado (pequeños).
– El riesgo de infección de la artroplastia de sustitución total es más alto de !o normal en los pacientes con artritis psoriásica, por lo que deben evitarse las incisiones cutáneas a través de lesiones psoriásicas activas, por la elevada colonización bacteriana de dichas lesiones.
Consideraciones intraoperatorias:
– En los pacientes con artropatías inflamatorias se han logrado resultados satisfactorios con componentes protésicos tanto cementados como sin cementar. En la actualidad se utilizan con más frecuencia componentes sin cementar.
– La exposición acetabular puede ser más difícil en los pacientes con protrusión acetabular.
– Puede ser conveniente realizar una osteotomía trocantérea para facilitar la exposición acetabular.
– La osteotomía trocantérea ordinaria tiene una incidencia de pseudoartrosis cercana al 20%. La osteotomía trocantérea ampliada o la osteotomía de deslizamiento trocantéreo pueden ser una alternativa viable para mejorar la exposición.
– En los pacientes con una protrusión acetabular avanzada puede ser necesaria una osteotomía del cuello femoral in situ para facilitar la luxación de la cabeza femoral.
Artroplastia total de cadera en la espondilitis anquilosante:
– La hiperextensión pélvica fija y la disminución de la lordosis lumbar pueden provocar una anteversión funcional excesiva del componente acetabular cuando el paciente adopta la posición erecta.
– Una anteversión excesiva del componente acetabular puede aumentar el riesgo de luxación anterior de la cadera.
– La colocación del componente acetabular en una posición más horizontal con menos anteversión guiándose por las referencias pélvicas intraoperatorias (como el plano pélvico anterior) es una manera de compensar la deformidad lumbopélvica fija, mejorando así la posición funcional del componente acetabular y evitando la luxación anterior.
Osteonecrosis
Epidemiología y aspectos generales:
– La osteonecrosis de la cabeza femoral afecta a 20.000 personas al año en Estados Unidos y representa alrededor de 10% de todas las artroplastias totales de caderas realizadas en este país.
– La media de edad al inicio de la enfermedad está entre 35 y 50 años.
– Los factores de riesgo de osteonecrosis pueden agruparse en causas directas e indirectas.
Causas directas:
– Traumatismo
– Irradiación
– Enfermedades hematológicas (leucemias, linfomas)
– Citotoxinas
– Osteonecrosis disbárica (enfermedad por descompresión)
– Enfermedad de Gaucher
– Anemia o rasgo drepanocítico
Causas Indirectas:
– Corticoides
– Alcoholismo
– Lupus eritematoso sistémico
– Insuficiencia renal
– Trasplante de órgano
– Osteonecrosis idiopática
– Hemofilia
– Trombofilia
– Hipofibrinolisis
– No se conoce por completo ni la etiología ni la fisiopatología de la osteonecrosis.
– La osteonecrosis puede ser bilateral en el 80% de los pacientes. Por esta razón, siempre hay que evaluar la cadera contraria, incluso si está asintomática. El diagnóstico precoz puede mejorar las probabilidades de éxito de las técnicas quirúrgicas con conservación de la cabeza femoral, como la descompresión central o el injerto óseo.
– La osteonecrosis multifocal (la enfermedad afecta a tres o más articulaciones: cadera, rodilla, hombro, tobillo) está presente en el 3% de los pacientes diagnosticados de osteonecrosis. Por tanto, en los pacientes que presentan una osteonecrosis en otra articulación distinta de la cadera debe realizarse una resonancia magnética (RM) de las caderas para descartar una lesión asintomática en la cabeza femoral.
Estudios de imagen:
– La RM tiene una sensibilidad del 99% y una especificidad del 99% para la osteonecrosis.
– Las hiperintensidades focales en las imágenes en T2 o la presencia de una banda hipointensa en las imágenes en T1 son hallazgos de RM patognomónicos en la osteonecrosis.
– En la RM se observa con frecuencia el signo de doble densidad, causado por el borde de avance de la neovascularización y por la formación de hueso nuevo.
– Es necesario distinguir la osteonecrosis de la osteoporosis transitoria, que puede producir cambios parecidos en las pruebas de imagen, como se explica más adelante.
Consideraciones terapéuticas para la osteonecrosis:
– Varios factores son importantes para determinar el tratamiento apropiado de la osteonecrosis, como la presencia de síntomas, la presencia de colapso, el tamaño y la localización de
la lesión, el grado de compromiso de la superficie de carga de la cabeza femoral y el compromiso acetabular secundaria.
– En algunos pacientes se ha empleado el tratamiento farmacológico con bifosfonatos en las fases iniciales de la enfermedad, pero sigue siendo un tratamiento en fase experimental y no ha logrado resultados satisfactorios de manera uniforme.
– El colapso de la cabeza femoral se asocia a peores resultados en todas las técnicas terapéuticas con conservación de la cabeza femoral.
– Las lesiones más pequeñas con bordes escleróticos tienen por lo general mejor pronóstico con técnicas con conservación del hueso.
– La presencia de signos de lesión del cartílago acetabular o de dolor resistente al tratamiento farmacológico es una indicación de artroplastia total de cadera.
– El tratamiento quirúrgico de la osteonecrosis de la cadera asintomática es controvertido.
Técnicas con conservación de la cabeza femoral:
– Pueden emplearse varias técnicas diferentes para tratar la osteonecrosis de la cabeza femoral sin colapso. En la actualidad no es posible recomendar una técnica específica. En general, después de producirse el colapso de la cabeza femoral, el pronóstico de una técnica con conservación de la cabeza femoral es desfavorable.
– Las técnicas que se utilizan con mayor frecuencia son la descompresión central, osteotomías e injerto vascularizado o no vascularizado.
Descompresión central:
– La descompresión central comprende varias técnicas que consisten en perforar un orificio grande o varios orificios más pequeños en la cabeza femoral. Esta técnica puede asociarse también a desbridamiento de la lesión e injerto óseo.
– La descompresión central se ha realizado habitualmente con una broca de 8 a 10 mm o incluso más gruesa, con o sin injerto óseo. Sin embargo, se ha comprobado que también es efectivo perforar varios orificios más pequeños. Hace poco tiempo se ha observado que una técnica en la que se introduce dos o tres veces un clavo de 3,2 mm de grosor en la lesión es efectiva en las fases iniciales de la enfermedad.
Osteotomías:
– El porcentaje de resultados satisfactorios de las osteotomías femorales proximales varía entre el 60% y el 90% de los pacientes en algunas series, pero esta técnica se utiliza menos en Estados Unidos por la distorsión resultante de la región proximal del fémur, con la consiguiente dificultad para la artroplastia total de cadera.
Injerto de peroné vascularizado:
– El injerto de peroné vascularizado es técnicamente difícil, pero varios hospitales han conseguido resultados satisfactorios (tasa de éxito de 80%) con un seguimiento de 5-10 años.
– El dolor en la zona donante y la alteración funcional de la extremidad inferior después de la obtención del injerto son complicaciones frecuentes que disuaden a muchos cirujanos de emplear este tipo de técnica quirúrgica.
– En las técnicas de injerto vascularizado o sin vascularizar, el legrado de la lesión necrótica es un paso imprescindible de la técnica quirúrgica y en realidad es una variante de la descompresión central.
Injerto no vascularizado:
– Las técnicas de injerto sin vascularizar utilizan los implantes siguientes: injerto óseo local obtenido del trocánter mayor o del trayecto de descompresión central, matriz ósea desmineralizada, concentrado de células madre autólogas y barras de tantalio (aunque existe preocupación por las partículas metálicas si es necesaria la conversión en una artroplastia total de cadera).
– Varios artículos publicados presentan tasas de éxito dispares con las técnicas mencionadas. Es necesario realizar estudios randomizados para determinar su eficacia.
Técnicas de artroplastia:
– Para la hemiartroplastia de recubrimiento (resurfacing) es necesaria la presencia de un hueso subyacente adecuado para apoyar el componente femoral, pero el seguimiento a mediano plazo ha puesto de manifiesto unas tasas elevadas de erosión acetabular con necesidad de conversión en artroplastia total de cadera, que limitan la idoneidad de esta técnica.
– La hemiartroplastia convencional con una prótesis unipolar o bipolar ha perdido adeptos debido a las complicaciones, como la aparición de artrosis acetabular secundaria por erosión del cartílago articular, que provoca dolor y la necesidad de conversión en una artroplastia total de cadera.
– La artroplastia total de recubrimiento de cadera evita el problema de la condrosis acetabular secundaria, pero la presencia de lesiones extensas en la cabeza femoral puede comprometer el soporte del componente de la cabeza femoral y provocar un fracaso prematuro de dicho componente. Esta técnica sigue siendo controvertida para el tratamiento de la osteonecrosis de la cadera.
– La artroplastia total de cadera consigue un alivio más previsible del dolor que las técnicas de hemiartroplastia, aunque algunos estudios han encontrado una tasas más altas de aflojamiento y de osteolisis después
Osteoporosis transitoria
– La osteoporosis transitoria de la cadera es una causa poco frecuente de dolor inguinal agudo.
– En la osteoporosis transitoria, los síntomas suelen estar desproporcionados en relación con los hallazgos en las pruebas de imagen.
– La osteoporosis transitoria afecta por lo general a pacientes en la quinta década de la vida y a mujeres embarazadas.
– Los hallazgos en las radiografías simples son osteopenias relativas de la cabeza y el cuello del fémur, frecuentemente un hallazgo radiográfico poco llamativo que pasa desapercibido con frecuencia.
– Los hallazgos RM en la osteoporosis transitoria de la cadera son una imagen parecida al edema óseo, con hiperseñal en las imágenes en T2 e hiposeñal en las imágenes en T1. Los cambios de intensidad de la señal afectan a la cabeza femoral y por lo general se extienden bastante a la región del cuello femoral y a la región intertrocantérea.
– La osteoporosis transitoria no produce el signo de densidad doble característico de la osteonecrosis.
– Por lo general no es necesario un tratamiento quirúrgico de la osteoporosis transitoria. de una artroplastia total de cadera por osteonecrosis que por otras causas (ej. artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, alcoholismo, anemia drepanocítica). Los resultados dependen de las causas subyacentes y de la calidad de la reserva ósea. Los resultados de la artroplastia total de cadera en los pacientes con osteonecrosis pueden mejorar en un futuro próximo gracias al uso de nuevos materiales para las superficies de la articulación.
Fracturas por estrés
– Las fracturas de estrés en el cuello femoral son otra causa posible de dolor inguinal y no deben pasar desapercibidas.
– El antecedente de aumento de la duración y/o de la intensidad del ejercicio, sobre todo con actividades de alto impacto, como correr, debe alertar al médico sobre este diagnóstico posible.
– El diagnóstico de una fractura por estrés puede confirmarse con un cintigrama óseo o una RM de la cadera afectada.
– Las fracturas por estrés del cuello femoral en el lado de compresión del fémur pueden tratarse generalmente mediante inmovilización, mientras que en las fracturas localizadas en el lado de tensión del hueso puede ser necesaria una fijación quirúrgica para evitar la progresión a una fractura completa del cuello femoral desplazada.
Enfermedad tromboembólica venosa después del tratamiento quirúrgico de la cadera
Epidemiología:
– La artroplastia total de cadera se asocia a riesgo de enfermedad tromboembólica venosa femoral sintomática, como trombosis venosa profunda y embolia pulmonar.
– La prevalencia de embolia pulmonar mortal después de una artroplastia total de cadera es baja (0%-0,32%). La prevalencia de embolia pulmonar sintomática es del 1% aproximadamente.
Profilaxis:
– Los expertos coinciden en que la profilaxis es necesaria, pero la pauta apropiada es muy variable, con discordancia entre las recomendaciones del American College of Chest Physicians (ACCP) y la American Academy of Orthopaedics Surgeons (AAOS).
– La elección de un fármaco profiláctico implica un equilibrio entre eficacia y seguridad.
– Las recomendaciones de práctica clínica de la AAOS no recomiendan un fármaco concreto ni una duración específica del tratamiento basándose en los datos disponibles.
– El ACCP recomienda los siguientes fármacos mejor que la ausencia de profilaxis durante un mínimo de 14 días:
– Warfarina.
– Heparina de bajo peso molecular.
– Ácido acetilsalicflico.
– Fondaparinux.
– Rivaroxabán.
– Apixabán.
– Dispositivo de compresión mecánica intermitente.
Enfermedades concurrentes
Obesidad:
– En la bibliografía científica no está definida con claridad la relación entre el índice de masa corporal y la sobrevida a largo plazo de los implantes utilizados para la artroplastia total de cadera.
– La obesidad aumenta la probabilidad de infección debido a los problemas mecánicos de la herida relacionados con las gruesas capas de grasa subcutánea.
– La obesidad aumenta la duración de la secreción en la herida quirúrgica después de una artroplastia total de cadera, lo que se ha relacionado con una tasa más alta de infección periprotésica.
– Algunos estudios publicados indican que la obesidad puede aumentar la probabilidad de aflojamiento aséptico de la artroplastia total de cadera.
– La mayor parte de los estudios que analizan la pérdida de peso después de la intervención quirúrgica muestran que los pacientes siguen estando obesos después de una artroplastia de sustitución total.
Diabetes mellitus:
– La diabetes mellitus es un factor de riesgo independiente de infección después de una artroplastia de sustitución total.
– Cada vez hay más pruebas que indican que una regulación perioperatoria inadecuada de la glicemia durante la intervención quirúrgica para implantar una artroplastia de sustitución total está asociada a una tasa más alta de infección periprotésica.
– Una concentración preoperatoria de hemoglobina A1C mayor de 7% está asociada a un aumento del riesgo de infección periprotésica después de una artroplastia de sustitución total. La intervención quirúrgica debe retrasarse hasta que la glicemia esté bien regulada.
Asimetría del esqueleto axial:
– Al planificar una artroplastia total de cadera, hay que tener en cuenta la presencia de deformidades fijas de la columna vertebral secundarias a escoliosis, artrodesis vertebral previa o espondilitis anquilosante.
– Las deformidades fijas de la columna vertebral pueden alterar la posición funcional del componente acetabular de una artroplastia total de cadera.
– En los pacientes con espondilitis anquilosante, el componente acetabular debe colocarse en una posición más horizontal con menos anteversión, para evitar la luxación anterior.