Examen físico del hombro y codo

Inspección general

– Se describe la postura general del paciente, cualquier deformidad ósea o de tejidos blandos, cicatrices o incisiones quirúrgicas, zonas tumefactas o eritematosas, atrofias musculares y asimetrías. Ambas escápulas se examinan buscando la apariencia en reposo y posibles discinesias en todo el rango de movilidad del hombro.

Palpación

– Se palpan los puntos de referencia anatómicos de hombros y codos en busca de aumento de volumen, calor, dolor, deformidad, crepitación o inestabilidad. En la zona anterior, estos puntos son las articulaciones esternoclaviculares, las clavículas, las articulaciones acromioclaviculares, las apófisis coracoides y las ardculaciones glenohumerales por su parte anterior.
– Por detrás, los bordes de las escápulas, los tejidos blandos periescapulares y las articulaciones glenohumerales por su parte posterior. La palpación de las losas supraespinosa e infraespinosa puede revelar atrofias de pequeña magnitud no siempre evidentes a la inspección.
– Lateralmente, se palpan en el húmero proximal las tuberosidades menor y mayor con las correspondientes inserciones del manguito rotador, al igual que las correderas bicipitales y los espacios subacromiales.
– Se describe cualquier crujido o crepitación al movimiento pasivo de las articulaciones glenohumerales o escapulotorácicas. Si se desencadena dolor a la palpación, el evaluador debe comprobar si se corresponde con los síntomas relatados por el paciente.

Rango de movilidad

– El rango de movilidad activo del hombro se aprecia inicialmente con el paciente en posición ortostática. Se observan los siguientes movimientos: elevación en anteposición, abducción, rotación externa (con el brazo en aducción) y rotación interna llevando el brazo detrás de la espalda.
– Para aislar el movimiento de la articulación glenohumeral, la aducción horizontal y la rotación interna y externa a 90° de abducción se miden con el paciente en decúbito supino.
– Ambos hombros se exploran simultáneamente, anotando cualquier diferencia en el ritmo y el rango de movilidad máxima. Simultáneamente se evalúa la movilidad escapulotorácica, con el paciente de pie y observando la elevación, la depresión, la protracción y la retracción.
– Se observa el rango de movilidad pasivo de la articulación glenohumeral, anotando posibles limitaciones o, menos comúnmente, movimientos pasivos exacerbados. En la siguiente tabla se resumen los valores normales para cada uno de los posibles movimientos. Estos valores pueden variar mucho entre los diferentes pacientes, por lo que lo más práctico es comparar los movimientos de un hombro con los del contralateral.

Evaluación de la fuerza del manguito rotador

– Se explora al paciente de pie, con la escápula retraída y deprimida. Los músculos que forman el manguito rotador se exploran uno a uno por separado. La fuerza muscular se gradúa según la escala del Medical Research Council (0-5).

– El músculo supraespinoso se explora con el brazo en abducción de 70° a 90° en el plano de la escápula y en rotación interna, con el antebrazo en pronación máxima («test de la lata vacía»). El evaluador empuja hacia abajo el antebrazo a la vez que indica al paciente que intente resistirse.
– El músculo infraespinoso se explora con el brazo en aducción y el codo flexionado a 90°. El paciente intenta rotar externamente el brazo desde los 45° de rotación interna contra la resistencia del evaluador. Si el paciente no puede mantener el brazo a 45° de rotación externa y el brazo se repliega espontáneamente a 0°, se cataloga el resultado como signo del brazo caído positivo, que indica debilidad del músculo infraespinoso.
– El músculo redondo menor se explora con el brazo en 90° de rotación externa y 90° de abducción.
– La fuerza se evalúa cuando el evaluador trata de forzar la rotación interna del brazo desde la posición de abducción y rotación externa.
– El músculo subescapular puede evaluarse con las tres maniobras que se describen a continuación:
– La «maniobra de Napoleón» se realiza haciendo que el paciente presione con su mano sobre el epigastrio, con el codo por delante de la muñeca y el codo en el plano coronal. Se observan tanto la fuerza con la que presiona la mano como cualquier tendencia del codo a colocarse detrás de la muñeca.
– El test de Gerber o prueba de despegue se practica con el hombro en rotación interna y con el dorso de la mano en reposo del paciente colocada sobre la articulación sacroilíaca ipsilateral. Para evitar limitaciones por rigidez articular, el evaluador separa pasivamente la mano del paciente de la espalda y le pide que la mantenga así. Se evalúa la fuerza del paciente para levantar el dorso de la mano frente a resistencia.
– La maniobra del «abrazo de oso» requiere que el paciente ponga la palma de la mano en el hombro opuesto, con el codo en situación anterior respecto del cuerpo. El paciente mantiene la fuerza de rotación interna en esta posición mientras el evaluador intenta rotar hacia afuera el brazo del paciente. La debilidad del brazo comparada con el lado contralateral se considera resultado positivo, que indica desgarro del borde superior del músculo o del tendón subescapular.

Pruebas especiales

1. Déficit de rotación interna glenohumeral/pinzamiento intrínseco en deportistas lanzadores:
– Esta patología se define por la pérdida, en grados, de la rotación interna de la articulación glenohumeral en el hombro lesionado (el que lanza) comparado con el hombro no afectado. La pérdida se mide como la diferencia en la rotación interna en abducción con la escápula estabilizada.
– La pérdida de la rotación interna se relaciona con contractura capsular posterior simultánea; la rotación externa suele estar aumentada por atenuación de la cápsula anterior y los ligamentos glenohumerales. A medida que progresa la contractura, el centro de rotación de la cabeza del húmero se desplaza hacia arriba y hacia atrás, lo que provoca el pinzamiento del labrum glenoideo y del manguito rotador entre el troquíter y la cavidad glenoidea cuando el brazo se separa en hiperrotación externa.
– Este pinzamiento subacromial puede provocar desgarros parciales en el lado articular del manguito rotador y lesiones anteroposteriores del labrum glenoideo superior (SLAP), por lo que debe descartarse en deportistas lanzadores con dolor en el hombro. Se consideran en riesgo de padecerla los hombros con más de 20° de déficit de rotación interna glenohumeral en comparación con el hombro contralateral.

2. Pinzamiento: pruebas de Neer y Hawkins-Kennedy.

– Para practicar la prueba de pinzamiento de Neer se estabiliza pasivamente la escápula del paciente y el brazo se mueve de forma pasiva en todo el arco de elevación en anteposición. El dolor en el borde anterior del acromion en los últimos grados de elevación del brazo en anteposición puede indicar síndrome de pinzamiento subacromial o patología del manguito rotador. El diagnóstico se confirma si el dolor se alivia infiltrando 10 ml de lidocaína al 1% por debajo de la cara anterior del acromion.
– En la prueba de Hawkins-Kennedy el evaluador coloca el brazo del paciente en rotación interna y 90° de abducción en el plano escapular. El dolor en esta posición puede indicar síndrome de pinzamiento subacromial o patología del manguito rotador, al presionar el troquíter contra el ligamento coracoacromial y el acromion.

3. Articulación acromioclavicular: inestabilidad, prueba del brazo cruzado, prueba de Paxinos.

– Inestabilidad de la articulación acromioclavicular. En la disyunción acromioclavicular tipos 1 y 2 habrá dolor sobre la cápsula articular acromioclavicular y quizás un resalte palpable en comparación con la articulación contralateral. Con grados mayores de disyunción acromioclavicular y rotura del ligamento coracoclavicular se aprecia que el extremo distal de la clavícula se hace progresivamente más inestable. Lo más habitual es que la clavícula distal se desplace hacia proximal y hacia posterior en relación al acromion.
– Para practicar la prueba del brazo cruzado, se lleva el brazo del paciente hasta 900 de elevación en anteposición y en aducción máxima, provocando compresión axial sobre la articulación acromioclavicular. El dolor en la misma puede indicar patología degenerativa. Si se realiza con el paciente en posición supina y la escápula estabilizada también sirve para comprobar si hay rigidez capsular posterior. El dolor en la zona posterior de la articulación glenohumeral con reducción del rango de movilidad en comparación con el lado opuesto indica contractura sintomática.
– La prueba de Paxinos se practica con el brazo del paciente relajado pegado al cuerpo. El evaluador provoca entonces tensión cizallante sobre la articulación acromioclavicular presionando con el pulgar sobre la parte posterior del acromion y con el índice en la clavícula distal. El dolor en la articulación acromioclavicular puede señalar cambios degenerativos en la misma.

4. Lesión tipo SLAP: prueba de O’Brien, prueba de aprensión, test de carga del bíceps, prueba de deslizamiento anterior.

– La prueba de O’Brien (también llamada prueba de compresión activa) se practica con el brazo del paciente elevado 90° en anteposición, el codo en extensión máxima y el hombro en rotación interna máxima (el pulgar hacia abajo) y aducción de 10° a 15°. El evaluador presiona el antebrazo hacia abajo y el paciente intenta resistirse. El dolor en la articulación glenohumeral que no aparece cuando la prueba se repite con el hombro en rotación externa máxima (antebrazo supinado) indica lesión tipo.
– En la prueba de aprensión, el paciente está sentado y el evaluador le coloca el brazo a 160° de elevación en anteposición en el plano escapular. La articulación glenohumeral se fuerza axialmente en esta posición siguiendo el eje del húmero mediante rotación pasiva interna y externa. El dolor, particularmente con la rotación externa del húmero o si se acompaña de sensación de bloqueo, indica lesión tipo.
– El test de carga del bíceps 2 se utiliza para evaluar posible patología SLAP aislada, al contrario que el test de carga del bíceps 1, que se indica en pacientes con inestabilidad anterior del hombro y lesión tipo. Para el test de carga del bíceps 2 el paciente se coloca en decúbito supino con el brazo elevado 120° en anteposición y rotación externa máxima. Con el codo flexionado a 90°, se supina el antebrazo. Se pide entonces al paciente que flexione el codo y el evaluador intenta evitarlo. Si esta maniobra genera un dolor más intenso que el basal, el resultado se considera positivo.
– La prueba del deslizamiento anterior se realiza con el paciente sentado o de pie, las manos sobre las caderas y los pulgares hacia atrás. El evaluador ahueca su mano sobre la parte superior del hombro del paciente tocando con la punta del dedo índice la cara anterior del acromion. Con la otra mano, el evaluador fuerza el codo del paciente moviendo la cabeza del húmero hacia delante y hacia arriba mientras le pide que intente resistirse a ello. El dolor o un chasquido procedente de la parte anterior del hombro señalan la positividad de la prueba.
– Numerosos estudios han demostrado el escaso rendimiento diagnóstico de las diversas maniobras exploratorias para detectar las lesiones tipo SLAP. El diagnóstico es más preciso si se demuestran resultados positivos en varias de las pruebas específicas de patología SLAP.

5. Patología de la cabeza larga del bíceps: prueba de Speed, prueba de Yergason.

– Para la prueba de Speed, el brazo del paciente se eleva 90° en anteposición en el plano sagital, con el codo extendido y el antebrazo en supinación. El dolor en la parte anterior del hombro al empujar hacia abajo el antebrazo indica lesión del tendón de la cabeza larga del bíceps.
– En la prueba de Yergason, el brazo del paciente se coloca en aducción, flexionado a 90° en el codo y en pronación máxima. El evaluador intenta mantener forzadamente el antebrazo en pronación mientras el paciente intenta contrarrestarlo mediante supinación. El dolor en
la corredera bicipital con la supinación contra resistencia es señal de patología del tendón de la cabeza larga del bíceps en el codo y en pronación máxima. El evaluador intenta mantener forzadamente el antebrazo en pronación mientras el paciente intenta contrarrestarlo mediante supinación. El dolor en la corredera bicipital con la supinación contra resistencia es señal de patología del tendón de la cabeza larga del bíceps.

6. Inestabilidad de la articulación glenohumeral:

Evaluación general:

– Es importante evaluar la laxitud ligamentosa generalizada. Serían signos de la misma la hiperextensión de codos y rodillas, la facilidad para tocar el suelo con las palmas de las manos con las rodillas extendidas y la posibilidad de alcanzar el antebrazo con los pulgares. El desplazamiento excesivo de la cabeza del húmero sobre la cavidad glenoidea en esta situación puede no ser patológica si no provoca dolor ni limitación funcional.

– La maniobra de tracción-contratracción se practica con el paciente en decúbito supino o sentado con la espalda apoyada para estabilizar la escápula. El evaluador pone una mano sobre el húmero proximal y con la otra fuerza axialmente el húmero centrando la cabeza sobre la fosa glenoidea. Se moviliza a continuación la cabeza del húmero en sentido posterior y anterior observando el grado de desplazamiento y cualquier posible síntoma acompañante. Para cuantificar el grado de desplazamiento se utiliza el sistema de gradación de Hawkins modificado.

– Para evaluar el signo del surco se aplica tracción axial sobre el brazo con el paciente sentado. El evaluador debe buscar si se forma un surco o indentación en el espacio subacromial cuando la cabeza del húmero se subluxa en dirección inferior desde la fosa glenoidea. Esto puede ser signo de hiperlaxitud generalizada o de inestabilidad inferior del hombro. La evaluación debe repetirse con el hombro en rotación neutra y en rotación externa máxima. Este signo se considera especialmente indicativo de laxitud inferior si está presente tanto en rotación neutra como en rotación externa.
Los hallazgos deben compararse con los del hombro contralateral.

Inestabilidad anterior: tests de aprensión anterior, reducción y sorpresa.
– Para el test de aprensión anterior el paciente se coloca en decúbito supino con el cuerpo en el borde de la camilla de evaluación. El evaluador mueve el brazo del paciente a 90° de abducción y rotación externa máxima. El test es positivo si se reproduce la sensación de inestabilidad.
– El test de reducción se practica después del anterior. Esta maniobra se realiza cuando el test de aprensión anterior provoca en el paciente la sensación de inestabilidad con el brazo en abducción y rotación externa.
En tal caso y con el brazo en la misma posición, se empuja la cabeza del húmero hacia atrás y se reduce en la fosa glenoidea. La sensación de alivio de la inestabilidad señala la positividad del test.
– El test de la sorpresa es el componente final de esta serie de maniobras para evaluar la inestabilidad anterior del hombro.
Tras practicar la maniobra de reducción, se mueve el brazo del paciente a mayor grado de abducción y rotación externa. El resultado positivo consiste en que se reproduzca de nuevo la sensación de inestabilidad al soltar el empuje de reducción hacia atrás sobre el hombro.

Inestabilidad inferior: prueba de hiperabducción de Gagey.
Para realizar esta prueba, el brazo del paciente debe estar en 90″ de abducción. Tras estabilizar la escápula y el acromion, se evalúa la capacidad de hiperabducir pasivamente el brazo mediante la articulación glenohumeral. La hiperabducción de 20″ o más de uno de los brazos respecto del otro se correlaciona con la inestabilidad sintomática del hombro.

Inestabilidad posterior: maniobra de sacudida (Jerk test).
– Para realizar esta prueba, el paciente se sienta con el brazo elevado 90° en anteposición y a 90° de rotación interna. Se aplica carga axial sobre el húmero empujando hacia atrás, desplazándolo en el rango de movilidad en el plano axial. El evaluador intenta subluxar la cabeza del húmero del paciente hacia atrás y a continuación extiende el hombro hacia 90° de abducción. La sensación de inestabilidad o un ruido sordo al reducirse la cabeza del húmero con la extensión del hombro son señales de positividad de la prueba.

7. Evaluación neurovascular:

8. Columna cervical:

– La evaluación del hombro debe completarse evaluando el cuadrante superior, en especial si el paciente tiene síntomas de parestesias que irradian al borde interno de la escápula o por debajo del codo. En esta evaluación se incluyen el rango
de movilidad de la columna cervical, la maniobra de Spurling del cuello para evaluar el dolor radicular y la evaluación neurológica de la fuerza muscular, reflejos y sensibilidad por dermatomas.

CODO

Postura

– Generalmente, la evaluación se practica con el paciente sentado. Algunas pruebas de inestabilidad lateral tienen que practicarse con el paciente en decúbito supino con el brazo levantado por encima de la cabeza.

Inspección general

– Se describe la presencia de deformidades de huesos y tejidos blandos, como alteraciones del ángulo de postura del codo. Es normal un cierto valgo cubital de 11° a 14° en hombres y 13° a 16° en mujeres (medido en máxima extensión del brazo y supinación del antebrazo). Se comparan los codos de ambos lados.
– En el codo se explora si hay cicatrices quirúrgicas o traumáticas, zonas de aumento de volumen o eritema, atrofias musculares o asimetrías. Los derrames intraarticulares se aprecian observando la pérdida del hoyo normal lateral en el triángulo del ancóneo.
– En los casos de rotura de la cabeza larga del bíceps, se aprecia la deformidad de tipo Popeye, que en el caso de retracción del tendón bicipital distal roto forma la deformidad de Popeye inversa.

Palpación

– Se palpan los puntos de referencia anatómicos de hombros y codos a la busca de aumento de volumen, calor, dolor, deformidad o inestabilidad.
– Si a lo largo de la palpación el evaluador encuentra alguna estructura dolorosa, debe asegurarse que el dolor corresponde al que el paciente refiere espontáneamente.
– Los puntos de referencia externos del codo son el epicóndilo, la inserción del tendón extensor común de los dedos, el nervio interóseo, la articulación humerorradial, la cabeza del radio y el cóndilo humeral.
– Internamente, deben evaluarse la articulación humerocubital, la epitróclea, el túnel y el nervio cubitales y la inserción del tendón flexor común de los dedos.
– Por detrás, pueden palparse el olécranon y la birsa olecraniana, la articulación radiocubital proximal y el tendón del tríceps.
– La apófisis coronoides y el tendón distal del bíceps se exploran por delante.

Rango de movilidad

– El rango de movilidad activa puede evaluarse con el paciente sentado o de pie. Se observan los siguientes movimientos: flexión/extensión del codo y pronación/supinación con el codo en flexión de 90°. Luego se evalúa el rango de movilidad pasivo y Se describen las limitaciones.
– Ambos codos se exploran simultáneamente, anotando cualquier diferencia en el ritmo y el rango de movilidad máxima alcanzado.
– Debe notarse también si hay crepitación al evaluar el rango de movilidad del codo.
– Debe observarse la relación del dolor con el rango de movilidad. El dolor en la mitad del arco de movimiento señala inflamación articular aguda, mientras que el dolor en los extremos del arco apunta más a contracturas articulares y a artrosis.

Fuerza muscular

– Se explora al paciente sentado o de pie con el codo flexionado a 90° y el antebrazo en rotación neutra. Cada uno de los movimientos se aísla y se explora por separado. La fuerza muscular se gradúa según la escala del Medical Research Council.
– Se analizan la flexión y la extensión del codo contra resistencia; la potencia de extensión generalmente es un 70% de la de flexión. También se analizan la pronación y supinación contra resistencia; la potencia de pronación generalmente es un 80% de la de supinación. Debe anotarse también si cualquiera de los movimientos contra resistencia provoca dolor.

Pruebas especiales

1. Inestabilidad:

– Varo/valgo: el paciente se coloca sentado con el hombro en máxima rotación externa para estabilizar el movimiento de la articulación glenohumeral. El codo se flexiona 30° para desacoplar el olécranon de su fosa (que en extensión máxima bloquea el codo y da una falsa sensación de estabilidad).
– El complejo ligamentoso lateral, y en concreto el ligamento colateral cubital lateral, se explora forzando la articulación en varo y palpando si hay soluciones de continuidad en el espacio humerorradial. El antebrazo debe estar en supinación durante esta maniobra para relajar los extensores laterales del antebrazo, que actúan como estabilizadores secundarios.
– Para evaluar la inestabilidad del lado interno del codo, se fuerza la articulación en valgo y se palpa si hay soluciones de continuidad en la articulación humerocubital.
Si la hay, es signo de insuficiencia del ligamento colateral interno. El antebrazo debe estar en pronación durante esta maniobra para relajar los flexores mediales del antebrazo, que actúan como estabilizadores secundarios.
– Prueba de valgo forzado: descrita para evaluar a deportistas lanzadores que tienen debilidad sintomática del ligamento colateral interno, esta prueba se practica con el hombro en
abducción a 90°. Se fuerza entonces el valgo del codo y a continuación se mueve rápidamente en todo el arco de movimiento desde la flexión hasta extensión máxima. El dolor que aparece entre los 70° y los 120° de este arco puede indicar insuficiencia sintomática del ligamento colateral interno.
– Maniobra del ordeño: el paciente coloca el brazo en aducción y rotación externa con el hombro y el codo flexionados. A continuación, se toca el brazo contralateral por la parte inferior del codo en cuestión y con la mano del brazo contralateral se aplica tracción al pulgar dd brazo en aducción y rotación externa, lo que provoca una situación de valgo en el codo. La positividad de la prueba consiste en la reproducción del dolor en la cara interna del codo

2. Inestabilidad rotatoria posterolateral:

– En esta forma de inestabilidad, las epífisis del radio y del cúbito funcionan como una unidad con congruencia de la articulación radiocubital proximal. Conjuntamente giran hacia afuera separándose del húmero distal en un espectro de inestabilidad que va desde la subluxación posterolateral de la cabeza del radio a la luxación completa humerocubital posterior. Para que haya inestabilidad rotatoria posterolateral suele ser necesaria la insuficiencia combinada del ligamento colateral cubital lateral y del ligamento colateral radial. Esta situación es diferente de la que ocurre en la inestabilidad de la articulación radiocubital proximal que se ve en las fracturas de Monteggia.
– Pruebas de inestabilidad rotatoria posterolateral (desviación del pivote lateral): el paciente se coloca en decúbito supino y el brazo afectado se levanta por encima de la cabeza. El húmero se estabiliza y se extiende el codo. Entonces, se supina el antebrazo y se aplica carga en valgo dirigida axialmente al codo. En esta posición, el cúbito y el radio están subluxados de sus respectivas articulaciones en la tróclea y el cóndilo humerales. Seguidamente, se va flexionando paulatinamente el codo, maniobra que va acompañada de una sensación de aprensión. En el contexto de la inestabilidad rotatoria posterolateral, la unidad que forman el cúbito proximal y la cabeza del radio se reduce más allá de 40° de flexión (la posición de máximo desplazamiento). Antes de que tenga lugar esta reducción aparece un hundimiento cutáneo proximal a la cabeza del radio.
En el momento de la reducción de la cabeza del radio se palpa un ruido sordo. Esta prueba no es fácil de practicar en pacientes despiertos, que a veces no pueden relajarse lo suficiente como para llevar a cabo la prueba.
– Prueba del cajón posterolateral: el codo se flexiona a 30° y se aplica fuerza anteroposterior para subluxar el cúbito y el radio del húmero distal. La prueba se repite en flexión a 90°. La sensación de inestabilidad se considera resultado positivo de la prueba. La prueba del cajón posterolaterai rotatoria es parecida, pero se practica aplicando fuerza en hipersupinación al antebrazo, lo que provoca subluxación posterolateral anormal excesiva del codo.
– Pruebas de flexiones y de levantarse de la silla: con el paciente en posición de decúbito prono, se le pide que intente levantar la parte superior el cuerpo con los antebrazos en supinación máxima y las manos separadas la anchura de los hombros. Con esto se aplica una carga en valgo al codo en sentido posterior. La positividad de la prueba consiste en aprensión o inestabilidad a medida que el codo va pasando de la flexión a la extensión. La prueba de levantarse de la silla es una variación que consiste en que el paciente se levanta y sienta sucesivamente con las palmas de las manos hacia el interior de los reposabrazos y, por tanto, con el antebrazo en supinación máxima. Como en la prueba de las flexiones, las fuerzas en valgo sobre el codo dirigidas hacia atrás agravan los síntomas de inestabilidad aproximadamente a 40° de flexión. El alivio de los síntomas al repetir la prueba con el antebrazo pronado (palmas hacia el exterior) señala la positividad de la prueba.

3. Plica:

– El chasquido mecánico con el movimiento del codo en su recorrido de movilidad puede deberse a plicas intraarticulares. Su presencia puede causar inflamación y, con el tiempo, condromalacia secundaria.
– La prueba de flexión-pronación se usa para evaluar las plicas anterolaterales en la articulación humerorradial. Al flexionar pasivamente el codo en pronación completa, el paciente siente un chasquido doloroso.
– La prueba de extensión-supinación se usa para evaluar las plicas posterolaterales en la articulación humerorradial. Al extender pasivamente el codo en supinación completa, el paciente siente un chasquido doloroso.
– El cúbito varo puede alterar el rector de fuerza del músculo tríceps, provocando la subluxación de su porción distal sobre la epitróclea del húmero. Cuando esta alteración es sintomática, se llama luxación medial del tríceps.
Esta situación también se da en pacientes con hipertrofia de los tríceps, como por ejemplo los levantadores de pesas.

4. Tendón distal del bíceps:

– Las roturas del tendón distal del bíceps suelen manifestarse por dolor y aumento de volumen en la fosa antecubital. La flexión del codo y la supinación del antebrazo contra resistencia pueden ser dolorosas. Si el tendón roto se retrae, se aprecia la deformidad de Popeye inversa. El vientre del bíceps puede verse «subiendo y bajando» con la flexión y la extensión activas del codo. La prueba del gancho se utiliza para evaluar las roturas del tendón distal del bíceps. En esta prueba, el paciente flexiona el hasta 90° y coloca el antebrazo en supinación máxima. El evaluador mete el dedo lateralmente debajo del bíceps distal haciendo gancho y tirando del tendón hacia adelante. La imposibilidad de hacerlo indica que el tendón distal del bíceps está desgarrado.

5. Epitrocleítis:

– Llamada también codo de golfista, la epitrocleítis se debe a degeneración y tendinosis del tendón del flexor común de los dedos en su inserción en la epitróclea. La palpación directa sobre la zona reproduce el dolor de la epitrocleítis. El dolor también pueden desencadenarlo la flexión de la muñeca y la pronación del antebrazo contra resistencia o la extensión pasiva de la muñeca y el codo con supinación. Con estas maniobras se sobrecarga el tejido afectado y se exacerban los síntomas, especialmente si además se palpa directamente la inserción del tendón del flexor común de los dedos. La fuerza de la mano del lado afectado al cerrar el puño debe compararse con la del lado sano.

6. Epicondilitis:

– Llamada también codo de tenista, la epicondilitis se debe a degeneración y tendinosis
del tendón del extensor radial corto del carpo en su inserción en el epicóndilo. La palpación directa sobre la zona reproduce el dolor de la epicondilitis. El dolor también pueden desencadenarlo la extensión de la muñeca contra resistencia o la flexión pasiva de la muñeca y el codo con pronación. Con ambas maniobras se sobrecarga el tejido afectado y se exacerban los síntomas, especialmente si además se palpa directamente la inserción del tendón del extensor radial corto del carpo. La fuerza de la mano del lado afectado al cerrar el puño debe compararse con la del lado sano.

7. Nervio cubital

– Es importante evaluar todos los nervios del codo y alrededores en los pacientes con alteraciones de esta articulación, pero el nervio cubital es el que sufre más especialmente en estos casos. Por ello, debe evaluarse a fondo buscando neuritis y compresión asociadas a la lesión del codo.
– Para evaluar el nervio cubital se palpa su trayecto en todo el arco de flexión-extensión, buscando signos de subluxación sobre la epitróclea (aspecto de particular importancia si se piensa practicar una artroscopia, porque la inestabilidad del nervio cubital es una contraindicación relativa de esta técnica).
– El signo de Tinel se explora percutiendo el nervio cubital en todo su trayecto para detectar si hay irritabilidad en algún punto. Para exacerbar los síntomas de compresión, el codo se coloca en hiperflexión con la muñeca extendida durante un minuto, de forma similar a la prueba de Phalen en la muñeca. Se registra la reproducción del parestesias o las parestesias en los dedos cuarto y quinto de la mano. La zona de compresión más habitual es el túnel cubital.
– Los signos de neuropatía cubital avanzada se exploran en la mano. Entre ellos están la disminución de la sensibilidad discriminatoria, la atrofia de los músculos interóseos, los dedos cuarto y quinto en garra, el signo de Wartenberg positivo (incapacidad para la abducción del meñique) y el signo de Froment (flexión de la articulación interfalángica del pulgar al pellizcar).

8. Evaluación neurovascular

IF: interfalángica; IFD: interfalángicas distales; IFP: interfalángicas proximales; MCF: metacarpofalángicas.