Factores de riesgo de artrosis

Conocimientos Generales

Introducción
La inmovilización con yeso es un tratamiento que no está exento de riesgos, especialmente cuando es aplicado por personas con poca experiencia y/o cuando el paciente es de alto riesgo de sufrir complicaciones. El médico debe ser capaz de identificar los pacientes en riesgo de desarrollar problemas por la inmovilización y, además, reconocer las ventajas y desventajas inherentes a los distintos materiales utilizados. Se debe vigilar la evolución durante todo el período en que este puesto el yeso, conocer los riesgos de la inmovilización prolongada y las potenciales complicaciones al momento de removerlo.
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Materiales para la colocación de un yeso
Los materiales más comunes para la inmovilización con yeso son el yeso natural y el yeso sintético basado en fibra de vidrio. Cada uno tiene ventajas y desventajas que deben considerarse.
– Yeso natural:
Es más barato y moldeable, pero la mayor ventaja sobre el yeso sintético para la prevención de úlceras por presión y de compresión de la extremidad es su mayor flexibilidad y habilidad para expandirse luego de haber fraguado. Las desventajas son la poca resistencia al agua y la necesidad de un mayor número de capas para mantener una rigidez adecuada, debido a su menor resistencia por peso.
Al colocar un yeso natural, se genera una reacción química exotérmica al ponerlo en contacto con el agua. En general, la cantidad de calor producido varía dependiendo de los distintos yesos, la velocidad de fraguado, número de capas colocadas, temperatura del agua, etc. Por este motivo, existe el riesgo de ocasionar quemaduras en la piel.
– Yeso sintético de fibra de vidrio:
Este tipo de material es más liviano y resistente, por lo que se necesitan menos capas para colocar el yeso. Suelen ser más rádiolúcidos que el yeso natural, lo que permite una mejor visión con rayos x con el yeso puesto y, por otro lado, el calor generado al colocarlo es menor, disminuyendo las probabilidades de sufrir alguna lesión por calor. Además, puede combinare con revestimientos resistentes al agua y permitir que el paciente se bañe e incluso nade con el yeso puesto. Sus desventajas incluyen el mayor costo y dificultad para moldear el yeso.
Yeso natural (izquierda) y yeso sintético de fibra de vidrio (derecha)
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– Materiales adicionales al yeso:
Para el espacio entre el yeso y la extremidad inmovilizada se puede utilizar algodón simple, materiales sintéticos o incluso materiales resistentes al agua.
El algodón es el más barato y usado. Puede ser utilizado bajo un yeso natural o sintético. Tiene la desventaja de que no pueden ser mojados, ya que el algodón retiene agua. Se debe tener un especial cuidado al instalar un yeso sobre heridas traumáticas o quirúrgicas. No se debe instalar una capa de algodón circunferencial alrededor de una herida, ya que el algodón absorbe sangre, se endurece y aumenta la presión de compresión sobre la extremidad a medida que aumenta el edema. En estos casos, se prefiere el uso de gasas estériles, que se estiran con el aumento de volumen.
Los materiales sintéticos pueden ser o no resistentes al agua. Son más costosos, pero algunos materiales nuevos han mostrado menor irritación cutánea.
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Complicaciones
Las complicaciones pueden ocurrir desde el momento en que se aplica el yeso hasta que se remueve por completo. No todas son evidentes, y a veces puede ocurrir que se logra identificar un problema solamente al final del periodo de inmovilización.
1. Aplicación del yeso:
– Quemaduras: los 2 principales factores que aumentan el riesgo de lesión por calor son la temperatura del agua y el grosor del material que se usa para colocar el yeso. Inicialmente, hay que evitar apoyarlo en almohadas o cubrir un yeso natural con fibra de vidrio para reforzar porque evitan la correcta disipación de calor.
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– Deslizamiento del yeso: es muy frecuente que ocurra en niños debido a que el yeso no queda correctamente moldeado sobre la extremidad. Por ejemplo, en un yeso largo de extremidad superior uno debe moldear la palma de la mano, la porción interósea del antebrazo y la porción supracondílea del codo para lograr una mayor estabilidad de la fractura y evitar el deslizamiento distal del yeso.
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Moldeo intereso (izquierda) para aumentar la estabilidad de la fractura.
Moldeo medial y lateral sobre los epicóndilos humerales (derecha) para evitar deslizamiento distal.
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– Longitud incorrecta: se debe evitar la aplicación de yesos en las extremidades superiores que se extiendan por sobre las cabezas de los metacarpianos. Este tipo de yesos no permiten mantener la movilidad normal de los dedos, lo que resulta en rigidez. Cuando se necesita mantener una inmovilización distal, se debe mantener los dedos en una posición de seguridad (70o de flexión metacarpofalángica y extensión interfalángica) para prevenir rigidez metacarpofalángica. Por otro lado, en la instalación de yesos cortos de extremidades inferiores que terminan en la cabeza del peroné, puede ocurrir una parálisis del nervio peroneo por compresión, por lo que se debe tener conciencia de terminar el borde proximal de yeso un poco mas distal.
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2. Período de inmovilización:
– Síndrome compartimental: se debe evaluar siempre a un paciente inmovilizado con yeso que presente con molestias o dolor. La mayoría de las veces, las extremidades se sienten mejor después de la inmovilización. Por lo tanto, un aumento del dolor o la presencia de cambios neurovasculares deben ser rápidamente evaluados por el equipo médico. El aumento de volumen de los tejidos blandos, que puede haber estado o no durante la aplicación del yeso, puede llevar a la aparición de un síndrome compartimental. Este es un cuadro clínico que se establece cuando la presión tisular en el interior de un compartimento aumenta hasta detener el flujo sanguíneo hacia los tejidos. Como consecuencia, se produce isquemia secundaria, con posterior necrosis muscular y nerviosa.
El aumento de presión se puede deber a circunstancias que aumenten el contenido del compartimento, como edema o hematoma y/o la aplicación de medidas que reduzcan su distensibilidad, como la instalación de un yeso, vendajes apretados, suturas, etc. Las fracturas mas frecuentemente asociadas a este cuadro son las de tibia, antebrazo y codo, especialmente las fracturas supracondileas infantiles. El hecho de que una fractura sea expuesta no impide que se pueda establecer un síndrome compartimental. En el manejo inicial, la primera medida que se debe realizar es retirar el yeso circunferencial para disminuir la presión, y luego mantener la extremidad elevada para evitar aumentar el edema. Si el cuadro no cede, se debe realizar una fasciotomía de urgencia de los compartimientos afectados.
Para prevenirlo, se puede colocar un yeso bivalvo en la etapa aguda de una fractura. Esto permite que el yeso se expanda ante un aumento de volumen y se evite el aumento de presión sobre los tejidos blandos.
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– Dolor y úlceras por presión en zonas de prominencias óseas: es un problema frecuente, especialmente con los yesos de fibra de vidrio. Se puede evitar teniendo especial cuidado de colocar una adecuada cantidad de algodón u otro material de acolchado en las prominencias óseas (por ejemplo: apófisis estiloides, maléolos, talón, olécranon, etc). Ocasionalmente se puede llegar a producir úlceras por presión.
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– Aflojamiento del yeso luego de disminución del edema: el edema asociado a la fractura puede ser extraordinariamente intenso y constituir parte importante del volumen de la extremidad. Con la reducción de la fractura, el edema tiende a disminuir, por lo que el yeso pierde su función de inmovilización y se puede perder la reducción de la fractura, especialmente en niños. En caso de ocurrir, se debe cambiar el yeso, reduciendo nuevamente la fractura y manteniendo la inmovilización.
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– Trombosis venosa profunda: en la población adulta, la trombosis venosa profunda (TVP) corresponde a uno de los problemas más frecuentes e importantes en pacientes sometidos a inmovilización prolongada de las extremidades inferiores.
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En pacientes con yeso de extremidades inferiores por 3 semanas, se ha encontrado una incidencia de TVP de alrededor de 15% al 36%.
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– Yeso mojado o húmedo: si el yeso utilizado no es resistente al agua y se moja, se debe cambiar el yeso. No hacerlo puede resultar en irritación cutánea e infecciones. Humedecimientos localizados pueden ser secados con un secador de pelo, evitando aumentar demasiado la temperatura. La persistencia de humedad requiere la evaluación de la piel cubierta por la inmovilización y el recambio del yeso.
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– Prurito: se desaconseja la introducción de palillos u otros objetos. De ser muy intenso es necesario cambiar el yeso.
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3. Remoción del yeso:
– Quemaduras o cortes: al remover el material de inmovilización se deben utilizar materiales diseñados para estos fines, con sierras que no corten la piel y tijeras con puntas romas. Un error frecuente consiste en deslizar la sierra a lo largo del yeso, lo que genera altas temperaturas y mayor riesgo de quemaduras. El procedimiento adecuado consiste en deslizar la sierra desde la superficie hasta el acolchado, y luego retirarla antes de seguir avanzando. Se debe hacer con calma para evitar que la sierra se caliente.
4. Post-inmovilizacion prolongada:
– Osteopenia y fracturas patológicas: En pacientes con inmovilización prolongada, por ausencia del stress generado por el uso diario de la extremidad, se produce un fenómeno de desmineralización del hueso, generando osteopenia y osteoporosis. Esto puede resultar en fracturas en hueso patológico durante o después de la inmovilización. Los pacientes con parálisis cerebral o alguna otra patología paralítica y aquellos pacientes usuarios de anticonvulsivantes tienen un riesgo mayor. Para evitar estos problemas, se ha propuesto la movilización precoz de la extremidad afectada, el uso de yesos que permitan la carga de peso e inmovilizaciones menos rígidas.
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– Otras complicaciones: Una inmovilización prolongada puede causar problemas como rigidez articular, atrofia muscular, degradación cartilaginosa y debilitamiento de los ligamentos. Estos problemas deben ser sopesados con los beneficios de la inmovilización. Dependiendo del paciente, del ambiente y de los recursos, se debe evaluar alternativas que disminuyan en lo posible los efectos adversos derivados de la inmovilización.
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Pacientes de alto riesgo
Se incluye dentro de este grupo a los pacientes con incapacidad de comunicar efectivamente el estímulo dañino que están recibiendo, ya sea por imposibilidad de comunicarse (comprometidos de conciencia, politraumatizados o en coma), por incapacidad de sentir el estímulo (pacientes con anestesia regional o general) o por problemas al diferenciar entre un estímulo dañino o irritabilidad (niños sanos o con retraso del desarrollo psicomotor).
Pacientes con alteraciones en la sensibilidad tienen alto riesgo de presentar lesiones por calor y presión. En este grupo se incluyen aquellos con lesiones en la médula espinal, mielomeningocele y enfermedades sistémicas como diabetes
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mellitus. La inmovilización prolongada en este grupo de pacientes va a potenciar la osteopenia existente, lo que aumenta el riesgo de una fractura patológica, requiriendo un nuevo período de inmovilización, convirtiéndose así en un círculo vicioso.
Los pacientes espásticos también tienen un mayor riesgo de complicaciones, ya que suelen tener otros problemas como dificultad para comunicarse, desnutrición, etc. Estos factores aumentan el riesgo para desarrollar úlceras por presión secundarias al tono aumentado luego de colocar la inmovilización.
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