Factores de riesgo de osteoporosis

Conocimientos Generales

Definición y epidemiología

Trastorno esquelético sistémica caracterizado por una baja masa ósea (MO), deterioro de la micro-arquitectura y fragilidad ósea, que determinan un aumento del riesgo de fractura.

Afecta a 1 de 3 mujeres y 1 de 5 hombres sobre 50 años.

Una mujer blanca > 50 años de edad, tiene un riesgo superior a 50% de fractura. El riesgo es de 16%-17% para fractura de cadera, de 15% a 16% para fractura de Colles y de 16% para fractura vertebral clínica y esto aumenta a 35% cuando se busca radiológicamente.

Chile: estudio 2007 en 555 mujeres post-menopáusicas asintomáticas

– 32% osteoporosis vertebral; 14% en cuello femoral, hasta 53.3% en grupo 80-85 años

– 29.7% al menos una fractura vertebral

– En las con fractura vertebral, 56% no tenía osteoporosis por densitometría ósea, pero si menor densidad mineral ósea (DMO) y mayor edad.

En Chile según datos del INE hay una prevalencia e 1%, siendo 0,2% en hombres y 1,7% en mujeres.

Etiología

Aumento de la pérdida o disminución de la acumulación de masa ósea durante crecimiento

1) Primaria: sin factores causales, obedece al proceso fisiológico de envejecimiento.

– Postmenopáusica: afecta principalmente a mujeres, en hueso trabecular (columna o muñeca).

– Senil: consecuencia final de la pérdida ósea mantenida, generalmente mayores de 70 años.

2) Secundaria: existe un factor causal identificable. Las principales causas de osteoporosis secundaria son algunas enfermedades renales, endocrinas, hemotopoyéticas, del tejido conectivo, algunos medicamentos y algunos factores ambientales.

3) Idiopática: sin una causa secundaria en mujeres pre menopáusicas y hombres jóvenes.
Lo más frecuente es que se trate de osteoporosis primaria, pero es un diagnóstico de exclusión. 80% de osteoporosis en mujeres es primaria, mientras que en hombres es sólo el 50-60%.

Causas de osteoporosis secundaria

Presentación

– Asintomático: lo más frecuente

– Fractura asociada a trauma de baja energía (fractura por fragilidad) (OMS: traumatismo insuficiente para fracturar hueso sano; caída a nivel, desde propia altura o menos): vertebral, fémur proximal, radio distal y húmero proximal son las más frecuentes.

– Otras: dorsalgia, deformidad de columna, pérdida de altura, osteopenia radiológica

– Fracturas vertebrales asintomáticas en hasta 2/3 de los pacientes.

Factores de riesgo de osteoporosis

Diagnóstico

– Fractura por fragilidad:

Sitios: Columna lumbar, cadera, EDR, húmero proximal

Hace diagnóstico de osteoporosis severa, sin necesidad de DMO

– Densitometría ósea (caderas y columna lumbar): para diagnóstico operacional y para determinar el riesgo de fractura.

T-score: la diferencia entre la DMO del paciente y DMO máxima (población adulta joven sana), expresado en desviaciones estándar (DE)

Normal: T-score +1 y -1

Osteopenia: T-score entre -1 y -2.5 DE

Osteoporosis: T-score bajo -2.5 DE

Osteoporosis grave: T-score bajo -2.5 DE y una o más fracturas el tipo osteoporótico.

Z-score: se utiliza en mujeres pre menopáusicas y hombres < de 50 años, compara con población sana de la misma edad: Z-score > a -2: en el rango esperado para la edad.

Z-score ≤ a -2: bajo el rango esperado para la edad, traduce causa secundaria de osteoporosis.

Indicaciones para realizar una DMO (Guía de la International Society for Clinical Densitometry 2007)

– En mujeres ≥ 65 años

– En postmenopáusicas < 65 años si tienen 1 ó más factores de riesgo clínico

– Fractura por fragilidad previa

– Hombre > 70 años

– Hombre < 70 años con factores de riesgo clínico

– Cualquiera que esté siendo considerado para recibir terapia farmacológica

– Cualquiera siendo tratado, para monitorizar el efecto del tratamiento

– Cualquiera que no esté recibiendo terapia, en quien la evidencia de pérdida ósea llevaría al inicio de tratamiento

Si DMO está alterada:

– complementar estudio causas secundarias: hemograma, perfil bioquímico (Ca, P, albúmina, proteínas totales, BUN, crea, ELP), P. hepáticas (FA), 25-hidroxi-vitamina D, calciuria 24 horas, TSH, PTH, PRL, electroforesis de proteínas séricas.

– derivar a especialista: mujeres premenopáusicas, hombres de cualquier edad, Z-score < a –2.0 y/o alteraciones en estos exámenes.

Valoración del riesgo de fractura

FRAX es un programa para la predicción de una fractura osteoporótica mayor en un plazo de 10 años a través el uso de factores de riesgo clínico con o sin el uso de DMO de cuello femoral. El fin es identificar quienes se benefician de tratamiento (http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp?country=50)

Radiografía: NO está indicada.

La radiografía simple es incapaz de detectar osteoporosis precoz, ya que necesita que se pierda al menos un 30-50% del calcio óseo para ver cambios radiográficos los cuales pueden ser aumento de la radiolucencia ósea (osteopenia). La osteopenia radiográfica no implica necesariamente osteoporosis. Otros signos son cambios en el patrón trabecular (se adelgaza) y nódulos cartilaginosos de Schmörl (desplazamiento de una porción del disco intervertebral en el cuerpo vertebral).

Tratamiento

– Recomendaciones universales: (a todos): Prevención y tratamiento

– Alimentación adecuada: rica en calcio, vitamina D, adecuada ingesta proteica, evitar exceso de cafeína, exceso de sodio, tabaco y alcohol

– Realizar ejercicio regular: caminata 30 minutos 3 veces a la semana mantiene y/o mejora densidad ósea y disminuye riesgo de fractura de cadera en mujeres pre y post-menopáusicas. Prevenir desde jóvenes, especialmente con ejercicios de carga e impacto.

– Prevención caídas: corregir déficit sensoriales, inestabilidad de marcha, ambiente cotidiano – Ingesta calcio 1000 – 1500 gr/día (solo dieta ó suplementación asociada)

– Vitamina D 400-800 mg/día.

Considerar en tratamiento farmacológico:

– Pacientes con historia de fractura vertebral o de cadera. – T-score < -2.5

– T-score entre -1 y -2.5 y

– riesgo de fractura de cadera a 10 años ≥ a 3% o

– riego de alguna fractura osteoporótica ≥20% (ambos por FRAX).

Tipos de tratamiento farmacológico

– Bifosfonatos: inhibidores de resorción ósea reduciendo activia de osteoclasotos. ↓fractura vertebral y no vertebral. Dar separado de las comidas. Efectos adversos: Oral: síntomas GI, osteonecrosis de mandíbula (raro). Vía EV: cuadro febril transitorio, dolor óseo si se administra muy rápido.

Ej: alendronato, risenronato, ibanronato, zolendronato, etc

– THR: la osteoporosis por si sola NO es una indicación de THR. De ser indicada por menopausia si se demuestra beneficios en osteoporosis.

– Modulador receptor estrógenos (SERM): Raloxifeno (60 mg/d por 3 años) reduce el riesgo de fracturas vertebrales, riesgo de cáncer de mama y mejora perfil lipídico. No disminuyen el riesgo de otro tipo de fracturas. Aumenta levemente el riesgo de TVP. No se recomienda Tamoxifeno.

– Calcitonina nasal (200 UI/dia por 5 años): inhibe actividad osteoclástica. Aumenta la densidad ósea y posee efecto analgésico en fractura vertebral reciente, puede usarse durante un año.

* No asociar fármacos ya que sólo aumentan los efectos adversos. * Beneficio comienza aprox 6 meses, peak a los 2-3 años.

Seguimiento

No hay consenso claro. Recomendaciones generales:

– Si tienen DMO normal sin factor de riesgo para pérdida ósea acelerada, se recomienda controlar cada 3 – 5 años con DMO.

– Si tto farmacológico, control al 3er mes (evaluar adherencia y tolerancia) y DMO al año. Si presenta estabilidad o mejoría de DMO mantener terapia y controlar cada 1 ó 2 años.

– Si no es posible realizar DMO, solicitar marcadores de recambio óseo a los 3-6 meses y DMO a los 2 años.