Farmacología aplicada a la Traumatología

Farmacocinética

– Rama de la farmacología que estudia los procesos asociados a un fármaco en su paso por el organismo.

– Estudia la liberación, absorción, distribución, metabolismo y excreción de los fármacos.

Farmacodinámica

– Rama de la farmacología que estudia los efectos de un fármaco en el organismo.

– Considera los efectos bioquímicos y fisiológicos, mecanismos de acción y la relación entre la concentración del fármaco y el efecto de éste sobre el organismo.

– Estudia, entre otros, las dosis, selectividad, receptores, afinidad y efectos del fármaco en el organismo.

Dosis efectiva

– Dosis mínima capaz de producir el efecto deseado de un fármaco.

Dosis terapéutica

(margen o ventana terapéutica)

– Rango de dosis entre la dosis efectiva y la dosis que produce más efectos adversos que deseados.

Dosis efectiva 50% (DE₅₀)

– Dosis que produce un efecto terapéutico en el 50% de la población que recibe la droga.

Dosis máxima tolerada

– Dosis máxima de un fármaco sin presentar morbimortalidad asociada a su toxicidad.

Concentración máxima (C_max)

– Nivel máximo de concentración plasmática de cierta dosis de un fármaco.

Efecto máximo

– Efecto de un fármaco en su concentración máxima.

Intensidad del efecto

– Efecto de un fármaco en dosis terapéutica.

Duración del efecto

– Duración de un fármaco en dosis terapéutica.

Tiempo de acción

– Tiempo que demora una dosis de fármaco desde su administración hasta la dosis efectiva.

Tiempo para C_max (T_max)

– Tiempo que demora una dosis de fármaco desde su administración hasta la concentración máxima.

Efecto techo (ceiling effect)

– Fenómeno en el cual un fármaco llega a su efecto máximo e incrementos en su dosis no aumentan su efectividad, pero sí aumenta sus efectos secundarios.

– No todos los medicamentos lo presentan. Ej.: los AINEs sí tienen efecto techo a diferencia de los opioides que no lo tienen.

Volumen de distribución

– Volumen teórico que requiere un fármaco para estar uniformemente distribuido, de manera que en todos los órganos o compartimentos haya una concentración de éste igual a la que hay en el plasma sanguíneo.

– Describe las propiedades físico-químicas que permiten la distribución del fármaco.

– Un volumen de distribución mayor significa que el fármaco es más lipofílico, que presenta menor unión a proteínas plasmáticas y que por consiguiente se distribuye más en los tejidos que en el plasma.

– El volumen de distribución depende del volumen plasmático, por lo que aumenta en casos de insuficiencia renal o hepática.

Biodisponibilidad

– Fracción y velocidad de un fármaco para alcanzar su diana terapéutica (receptores en los tejidos sobre los que actúa).

– A mayor biodisponibilidad, habrá una mayor concentración en mayor tiempo del fármaco.

Porcentaje de unión a proteínas

– La mayoría de los fármacos se unen a proteínas plasmáticas (ej.: albúmina).

– Mientras menos porcentaje de unión a proteínas, el fármaco será más efectivo en atravesar membranas celulares o difundir.

Metabolismo de drogas

– Modificación bioquímica de un fármaco a través de sistemas enzimáticos, habitualmente hepáticos.

– El metabolismo de drogas convierte compuestos lipofílicos a hidrofílicos para su exreción renal.

– La tasa de metabolismo determina la duración e intenisdad de un fármaco.

– El polimorfismo de proteínas asociadas al metabolismo (ej.: citocromo P450), así como otros fármacos o drogas concomitantes puede determinar diferencias de metabolismo entre individuos.

Aclaramiento o depuración

(clearance)

– Capacidad del organismo para eliminar un fármaco.

– Se expresa mediante el número de mililitros de plasma por minuto que se depuran en relación a un fármaco.

Vida media plasmática

(vida media de eliminación)

– Tiempo que demora en eliminarse el 50% de la concentración plasmática máxima alcanzada por una dosis de un fármaco.

Excreción

– Proceso por el cual los fármacos son eliminados del organismo.

– Pueden excretarse inalterados (moléculas de la fracción libre) o modificados como metabolitos a través de distintas vías.

– El riñón es el principal órgano excretor, aunque existen otros, como el hígado, la piel, los pulmones o estructuras glandulares.

Duración de acción

– Tiempo que un fármaco es medible en el organismo.

Principio activo

– Sustancia de un medicamento que es biológicamente activo.

Excipientes

– Sustancias naturales o sintéticas asociadas al principio activo de un medicamento que son farmacéuticamente inertes.

– Permiten la liberación y absorción del medicamento, cuyo proceso pueden alterarlo (ej.: liberación retardada de un medicamento vía oral).

Bioequivalencia

– Evaluación comparativa de la equivalencia terapéutica in vivo entre dos formulaciones de un medicamento que contiene el mismo principio activo o fármaco.

– Para que dos medicamentos sean bioequivalentes deben ser equivalentes farmacéuticos (igual dosis y forma farmacéutica) y su biodisponibilidad, en magnitud y velocidad, debe ser similar en tal grado que sus efectos, en términos de eficacia y seguridad, sean esencialmente los mismos.

– La FDA (Food and Drug Administration) ha definido la bioequivalencia como “la ausencia de una diferencia significativa en la velocidad y cantidad a la que el principio activo o la fracción activa en equivalentes farmacéuticos o alternativas farmacéuticas se hace disponible en el sitio de acción del fármaco cuando es administrado a la misma dosis molar en condiciones similares y en un estudio diseñado adecuadamente”.

Genérico

– Medicamento que no se distribuye con un nombre comercial y posee la misma concentración y dosificación que su equivalente de marca.

– Según la OMS, un medicamento genérico es aquel vendido bajo la denominación del principio activo que incorpora, siendo los suficientemente bioequivalente a la marca original, es decir, igual en composición y forma farmacéutica y con muy parecida biodisponibilidad que la misma.

– A pesar de que los medicamentos genéricos y bioequivalentes deberían ser lo mismo, en la práctica, los segundos son más rigurosos en su definición.

Analgésicos-antiinflamatorios no esteroidales (AINEs)

Salicilatos

Clonixinato de lisina

– Inhibición de la enzima ciclooxigenasa, bloqueando la síntesis de prostaglandinas y tromboxanos.

– Específicamente bloquean la conversión de ácido araquidónico a prostaglandina H2, el cual es precursor de la prostaciclina (PGI₂) y tromboxano A2.

– Las prostaglandinas son mediadores inflamatorios y el tromboxano A2 actúa como facilitador de la agregación plaquetaria en la coagulación.

– La enzima ciclooxigenasa (COX o prostaglandina-endoperóxido sintasa -PTGS-) presenta tres isoformas (COX-1, COX-2, COX-3) y tiene relevancia clínica las dos primeras.

– Los efectos secundarios de los AINEs están relacionados con la selectividad de cada fármaco a las isoformas COX-1 y COX-2.

– El metabolismo de los AINEs es predominantemente hepático.

Derivados indol-acéticos

Sulindac

Derivados aril-acéticos

Diclofenaco

Pirazalonas

Metamizol

Derivados aril-propiónicos

Ketoprofeno

Naproxeno

Fenamatos

Ácido mefenámico

Sulfonanilidas

Nimesulida

Ácidos enólicos

Piroxicam

(diaril-heterocíclicos)

Etoricoxib

Rofecoxib*

Valdecoxib*

Para-aminofenol

Paracetamol

Paracetamol

– Analgésicos puros, acción antiinflamatoria clínicamente no significativa.

– Mecanismo de acción poco claro.

– Se postula que produce inhibición de COX (con alta selectividad por COX-2) y que metabolitos como NAPQI y AM404 actuarían en receptores neuronales TRPA1 y TRPV1 respectivamente, los cuales participan en la modulación del dolor a nivel del sistema nervioso central.

– El metabolismo del paracetamol es predominantemente hepático.

Opioides

Alcaloides del opio

Codeína

– Analgésicos puros.

– Agonistas de receptores opioides del sistema nervioso central (tipos mu, delta y kappa).

– Éstos son receptores de membrana que producen inhibición de la actividad bioeléctrica de las neuronas.

– Liberan además dopamina en el núcleo accumbens, lo que genera potencialmente farmacodependencia.

– El metabolismo de los opioides es predominantemente hepático.

Semi sintéticos

Oxicodona

Sintéticos

Meperidina

Corticoides

Grupo A: tipo hidrocortisona

Cortisona

Prednisolona

Metilprednisolona

Prednisona

– Se combinan con receptores de glucocorticoides citoplasmáticos, modulando la transcripción génica del metabolismo celular y respuesta inmune.

– Una de las proteínas que es inhibida es la enzima fosfolipasa A2, la cual aumenta la liberación de ácido araquidónico.

– Éste es un precursor de las prostaglandinas, por lo que su inhibición disminuye los mediadores de inflamación.

– Los corticoides también suprimen la inmunidad celular y disminuyen la producción y actividad de los leucocitos.

– Junto con el efecto analgésico-antiinflamatorio, los corticoides tienen efecto glucocorticoide y efecto mineralocorticoide.

– Ambos efectos están relacionados con los efectos secundarios y cada compuesto presenta distintos grados de estos efectos.

– El metabolismo de los corticoides es predominantemente hepático.

Grupo B: acetonidas

Budesonide

Grupo C: tipo betametasona

Dexametasona

Grupo D1: ésteres halogenados

Betametasona- dipropionato

Clobetasona

Grupo D2: ésteres pro-drogas

Ciclesonida

Prednicarbato

Expresión

Constitutiva

Inductiva

Células, tejidos u órganos

Mucosa gástrica, riñones, plaquetas.

Células asociadas a la inflamación.

Se expresa también en células endoteliales expuestas a tensión cizallante (shear stress).

Efectos secundarios producto de su inhibición

– Mucosa gástrica: PGE₂ y PGI₂ (prostaciclina) son citoprotectoras, por lo que la inhibición de COX-1 aumenta el riesgo de úlcera gastrointestinal y hemorragia digestiva.

– Riñones: PGE₂ y PGI₂ son vasodilatadoras en las arteriolas glomerulares, por lo que la inhibición de COX-1 disminuye la perfusión renal y función renal (filtración glomerular), provocando retención de sodio (aumento de presión arterial, descompensación de insuficiencia cardíaca congestiva), hiperkalemia y en los casos más severos falla renal aguda.

– Plaquetas: tromboxano A2 es protrombótico, por lo que la inhibición de COX-1 disminuye la agregación plaquetaria, prolongando el tiempo de coagulación.

– Las células endoteliales sintetizan normalmente PGI₂ predominantemente a través de COX-2.

– PGI₂ en las arterias es un vasodilatador y evita la formación de trombos en la enfermedad ateroesclerótica.

– La inhibición de COX-2 aumenta la presión arterial y el riesgo de enfermedad cardiovascular (infarto agudo al miocardio y accidente vascular encefálico).

Valdecoxib

30000

Rofecoxib (retirado del mercado)

833

Nimesulida

31

Ácido mefenámico

9

Celecoxib

1

Indometacina

0

Ibuprofeno

0

Aspirina

0

Naproxeno

0

Ketorolaco

0

Etoricoxib 120

Oral

1.6

1.5

1.8

Diclofenaco 100

Oral

1.8

1.6

2.1

Celecoxib 400

Oral

2.1

1.8

2.5

Paracetamol 1000 + codeína 60

Oral

2.2

1.7

2.9

Paracetamol 500 + oxicodona 5

Oral

2.2

1.7

3.2

Ibuprofeno 400

Oral

2.5

2.4

2.7

Paracetamol 500 + oxicodona 10

Oral

2.6

2.0

3.5

Diclofenaco 25

Oral

2.6

2.2

3.3

Ketoprofeno

Tópico

2.6

2.2

3.3

Paracetamol 650 + tramadol 75

Oral

2.6

2.3

3.0

Ketorolaco 10

Oral

2.6

2.3

3.1

Paracetamol 1000 + oxicodona 10

Oral

2.7

1.7

5.6

Piroxicam 20

Oral

2.7

2.1

3.8

Naproxeno 500/550

Oral

2.7

2.3

3.3

Diclofenaco 50

Oral

2.7

2.4

3.1

Ibuprofeno 200

Oral

2.7

2.5

2.9

Paracetamol 650 + tramadol 112

Oral

2.8

2.1

4.4

Petidina 100

Intramuscular

2.9

2.3

3.9

Tramadol 150

Oral

2.9

2.4

3.6

Morfina 10

Intramuscular

2.9

2.6

3.6

Ketorolaco 30

Intramuscular

3.4

2.5

4.9

Paracetamol 500

Oral

3.5

2.2

13.3

Celecoxib 200

Oral

3.5

2.9

4.4

Paracetamol 1000 + oxicodona 5

Oral

3.8

2.1

20.0

Paracetamol 1000

Oral

3.8

3.4

4.4

Ibuprofeno

Tópico

4.1

2.9

6.9

Paracetamol 600/650 + codeína 60

Oral

4.2

3.4

5.3

Aspirina 600/650

Oral

4.4

4.0

4.9

Piroxicam

Tópico

4.7

3.4

7.7

Tramadol 100

Oral

4.8

3.8

6.1

Tramadol 75

Oral

5.3

3.9

8.2

Paracetamol 325 + oxicodona 5

Oral

5.5

3.4

14.0

Ketorolaco 10

Intramuscular

5.7

3.0

5.3

Paracetamol 300 + codeína 30

Oral

5.7

4.0

9.8

Tramadol 50

Oral

8.3

6.0

13.0

Codeína 60

Oral

16.7

11.0

48.0

AINEs

– Dependen de su selectividad por las enzimas COX-1 y COX-2.

– COX-1: mayor riesgo de complicaciones de sangrado, complicaciones gastrointestinales (dispepsia -malestares gastrointestinales-, úlceras gastrointestinales y hemorragia digestiva) y complicaciones renales (aumento de presión arterial*, insuficiencia renal).

– COX-2: mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares (aumento de presión arterial*, infarto agudo al miocardio, accidente vascular encefálico, tromboembolismo).

– Se debe evaluar el riesgo gastrointestinal y cardiovascular de cada paciente previo a la indicación de AINEs.

– Otras reacciones: asma o urticaria inducida por AINEs, hepatotoxicidad, síndrome de Stevens-Johnson (eritema multiforme mayor), necrolisis epidérmica tóxica, trombocitopenia, anemia, neutropenia, pancitopenia.

– Hipersensibilidad a AINEs y en el caso de coxibes hipersensibilidad a sulfonamidas.

– Embarazo en primer o tercer trimestre.

– Trombofilias.

– Enfermedades cardiovasculares: HTA, insuficiencia cardíaca, enfermedad coronaria.

– Enfermedades gastrointestinales: gastritis, úlceras gastrointestinales, hemorragia digestiva.

– Enfermedades renales: insuficiencia renal.

– Asma o tríada de Samter (tríada de aspirina)**: hipersensibilidad a aspirina, pólipos nasales y asma.

– Insuficiencia hepática (metabolismo hepático).

– Pacientes mayores (mayor riesgo de efectos secundarios).

– Deshidratación (deportistas).

Paracetamol

– Hepatotoxicidad.

– Insuficiencia renal (necrosis tubular aguda o nefropatía asociada a analgésicos).

– Anemia.

– Trombocitopenia.

– Náuseas, cefalea, rash.

– Hipersensibilidad a paracetamol.

– Insuficiencia hepática.

– Insuficiencia renal.

Opioides

– Náuseas y vómitos.

– Somnolencia y mareos.

– Disforia y euforia.

– Retención urinaria.

– Depresión respiratoria y apnea.

– Depresión circulatoria, bradicardia, hipotensión y shock.

– Constipación e ileo paralítico.

– Convulsiones.

– Tolerancia (menor efecto frente a la misma dosis).

– Dependencia y adicción.

– Síndrome de abstinencia en adultos y neonatos.

– Hipersensibilidad a opioides.

– Embarazo. Codeína en lactancia.

– Compromiso de conciencia o depresión del sistema nervioso central (ej.: alcohol).

– Insuficiencia respiratoria.

– Shock circulatorio.

– Íleo paralítico, obstrucción intestinal.

– Insuficiencia hepática.

– Insuficiencia renal.

– Hiperplasia benigna de la próstata.

– Pacientes mayores.

– Después de períodos de uso crónico se debe suspender paulatinamente para evitar síndrome de abstinencia.

Corticoides

– Insuficiencia adrenal y síndrome de Cushing.

– Inmunodepresión.

– Retardo en cicatrización e infecciones.

– Retención de sodio, hipertensión arterial e insuficiencia cardíaca.

– Intolerancia a la glucosa y diabetes mellitus.

– Irritabilidad y psicosis por corticoides.

– Úlcera gástrica.

– Osteopenia, osteoporosis.

– Alcalosis hipokalémica.

– Miopatía por corticoides.

– Roturas tendíneas.

– Glaucoma.

– Supresión del crecimiento.

– Convulsiones.

– Hirsutismo, petequias, equímosis.

– Síndrome de abstinencia.

– Hipersensibilidad a corticoides.

– Embarazo.

– Inmunodepresión.

– Infecciones.

– Hipertensión arterial e insuficiencia cardíaca.

– Diabetes mellitus.

– Patología psiquiátrica.

– Osteoporosis.

– Miastenia gravis.

– Convulsiones.

– Trombofilias.

– Insuficiencia hepática.

– Insuficiencia renal.

– Pacientes mayores.

– Después de períodos de uso crónico se debe suspender paulatinamente para evitar síndrome de abstinencia.

Paracetamol

325-625 c/4-6 hrs o 1000 c/8 hrs

3000

2000 en >65 años y riesgo de hepatotoxicidad

– No altera la función plaquetaria.

– Dosis <2000 mg/día no aumenta el riesgo de complicaciones gastrointestinales.

– Hepatotoxicidad relacionada con uso crónico o sobredosis aguda.

– En caso de intoxicación, el antídoto es la acetilcisteína.

Aspirina

325-650 c/4-6 hrs

4000

– A diferencia de otros AINEs, inhibe irreversiblemente la función plaquetaria (duración: 7 a 10 días)

Naproxeno (sódico)

275-550 c/12 hrs

1375 en agudo

1100 en crónico

– Menor toxicidad cardiovascular dentro de los AINEs no selectivos.

– Naproxeno sódico tiene mayor absorción y velocidad de acción que naproxeno base.

Ibuprofeno

400 c/6-8 hrs

3200 en agudo

2400 en crónico

– Dosis de 200 a 400 mg tiene un efecto analgésico comparable a 650 mg de paracetamol o aspirina.

– Buena alternativa al naproxeno en pacientes sin riesgo cardiovascular.

– Es el AINE más recomendado para uso en niños (desde 6 meses).

Ketoprofeno

50 c/6 hrs o 75 c/8 hrs

300

– Dosis de 25 mg tiene un efecto analgésico comparable a 400 mg de ibuprofeno.

Diclofenaco

50 c/8 hrs

150

– En formulación de uso tópico permite en algunos casos disminuir los requerimientos de AINEs vía oral.

Ketorolaco endovenoso

15-30 c/6 hrs

120 hasta por 5 días

60 en > 65 años o < 50 kg

– Uso frecuente para tratamientos cortos en dolor postoperatorio, excepto en cirugía cardiovascular con injertos de arterias.

– Riesgo de gastropatía aumenta después de 5 días de uso.

– Formulación vía oral no ofrece ventajas por sobre otros AINEs.

– No indicado para tratamientos crónicos.

Meloxicam

7,5-15/día

15

– Lento en acción pero de larga duración.

– COX-2 selectivo en dosis de 7,5 mg/día.

Piroxicam

10-20/día

20

– Dosis mayores de 20 mg/día aumenta riesgo gastrointestinal.

– Alternativa de larga duración para tratamientos crónicos que no responden a otros AINEs.

Celecoxib

200/día o 100 c/12 hrs

400

– Reducción relativa de toxicidad gastrointestinal comparado con AINEs no selectivos.

– Sin efectos en función plaquetaria.

– Riesgo cardiovascular y renal es dosis-dependiente y pareciera ser similar a otros AINEs.

Etoricoxib

30-60/día

120 en agudo

60 en crónico

– Mayor riesgo cardiovascular que celecoxib, con efecto dosis-dependientes.

– Resto de los riesgos y beneficios son similares a celecoxib.

Parecoxib endovenoso o intramuscular

20-40 c/6-12 hrs

80

– Se debe reducir la dosis en adultos mayores y pacientes con <50 kg.

– No indicado para uso crónico.

Riesgo alto

– Historia de úlcera complicada, especialmente reciente

– Factores de riesgo múltiples (mayor de 2)

– Usuario de aspirina en bajas dosis

Riesgo moderado

– Edad mayor de 65 años

– Dosis altas de AINEs

– Historia de úlcera no complicada

– Uso concurrente de aspirina (incluyendo dosis bajas), corticoides o anticoagulantes

–

Riesgo bajo

– Sin factores de riesgo

– No ususario de aspirina en bajas dosis

Tipo de paciente

Riesgo gastrointestinal

Bajo

Moderado

Alto

Riesgo cardiovascular

Bajo

Naproxeno* + PPI o misoprostol

COX-2 selectivo solo

o

AINE no selectivo + IBP** o misoprostol

COX-2 selectivo + IBP** o misoprostol*

Alto

AINE no selectivo (idealmente más COX-2 selectivo, tipo naproxeno y meloxicam)

Naproxeno* + IBP** o misoprostol

No indicar AINEs, incluyendo COX-2 selectivos

Actúan de forma periférica (inhibición de la formación de prostaglandinas)

Actúan de forma central y periférica (receptores neuronales del sistema nervioso central y periférico)

No producen adicción

Pueden producir adicción, dependencia, tolerancia

Efecto antiinflamatorio y antipirético en la mayoría (paracetamol no es antiinflamatorio)

Sin efecto antiinflamatorio

Con efecto techo: aumento de la dosis no aumenta la analgesia pero aumenta los efectos secundarios

Sin efecto techo

Morfina

10 ev/sc/im

2-5 c/2-4 hrs ev

2-10 c/3-4 hrs sc

2-3

3-4

Aplicable para todos los opioides, en casos de intoxicación el antagonista de los receptores opioides es la naloxona.

20-30 vo

10-30 c/4 hrs vo

2-3

3-6

Morfina liberación prolongada

20-30 vo

15 c/12 vo

8-12

Codeína

200 vo

30-60 c/4-6 hrs vo

2-4

4-6

Otras desventajas: polimorfismo asociado a su metabolismo, interacciones medicamentosas y riesgo de acumulación.

Oxicodona

15-20 vo

5-15 c/4-6 hrs vo

2-3

3-6

Oxicodona liberación controlada

10 c/12 vo

8-12

Metadona

10 ev/sc/im

1,25-5 c/4-8 hrs ev/sc/im

12-150

3-4 inicialmente

6-8 en administraciones repetidas

No recomendable por vida media variable (desde 0,5 a 7 días) y farmacodinámica inter-individuos muy amplia.

20 vo

2,5-10 c/4-8 hrs vo

Fentanilo

Dosis única: 100 microgramos (µg) ev/sc

Tratamiento crónico: 250 µg ev/sc

25-50 microgramos (µg) c/1-2 hrs ev/sc

7-12

0,5-1 ev en paciente naïve***

1-2 sc en paciente naïve***

Aumenta después de administraciones repetidas

Se puede administrar como infusión ev o sc.

Fentanilo transdérmico (TD)

60 / 20 / 25

120 / 40 / 50

180 / 60 / 75

240 / 80 / 100

12-25 microgramos (µg) c/72 hrs

17 después de removerlo

48-72 por parche

Hasta 12 después de removerlo

Inicio del efecto: 12-24 hrs.

Buprenorfina

0,3-0,4 ev/im

0,3 c/6-8 hrs

2-3

6

Mayor riesgo de dependencia.

Buprenorfina transdérmica

5-10 µg/h

5 microgramos (µg) por hora cada 7 días

26 después de removerlo

7 días por parche

Inicio tardío del efecto (72 hrs) y duración prolongada después de remover el parche.

Tramadol

–

50-100 c/4-6 hrs

6-9

Dosis única: 4-6

Tratamiento crónico: 3-11

Agonista parcial, por lo que sus efectos adversos son parcialmente reversibles con naloxona.

Dosis máxima: 300 mg/día.

Riesgo de interacción con serotoninérgicos.

No recomendable en pacientes con antecedente de insuficiencia hepática, renal, sd. depresivo y sd. convulsivo.

Tramadol liberación retardada

–

100 mg/día

6-9

Cortisol (hidrocortisona)

1

1

20

1.5

8

Cortisona acetato

0.8

0.8

25

0.5

8

Prednisona

4

0.8

5

1

16-36

Prednisolona

4

0.8

5

3.3

16-36

Metilprednisolona

5

0.5

4

3

18-40

Dexametasona

25-30

0

0.75

5

36-54

Betametasona

25

0

0.75

5

36-54

Triamcinolona

5

0

4

5

12-36

Acetato de fludrocortisona

10

125

–

3.3

24

Acetato de deoxicorticosterona

0

20

–

–

–

Aldosterona

0.3

200-1000

–

–

–

> 40

5-10 mg en la dosis diaria cada 1-2 semanas

5-10% en la dosis diaria cada 1 a 4 semanas

20-40

5 mg en la dosis diaria cada 1-2 semanas

10-20

2,5 mg en la dosis diaria cada 2-3 semanas

5-10

1 mg en la dosis diaria cada 2-4 semanas

<5

0,5 mg en la dosis diaria cada 2-4 semanas

Procedimientos con estrés quirúrgico menor o cirugía con anestesia local

(ej.: síndrome túnel carpiano, suturas de heridas cortantes)

No es necesario suplementar

Procedimientos con estrés quirúrgico moderado

(ej.: reducción y osteosíntesis de fracturas, artroplastías)

Uso de dosis diaria matutina normal.

Previo al procedmiento: hidrocortisona 50 mg ev

Después del procedimiento: 25 mg c/8 hrs ev por 24 hrs

Luego mantener tratamiento crónico.

– Tiempo total de hidrocortisona: 2 días.

Procedimientos con estrés quirúrgicos severo

(ej.: cirugía cardíaca)

Uso de dosis diaria matutina normal.

Previo al procedmiento: hidrocortisona 100 mg ev

Después del procedimiento: 50 mg c/8 hrs ev por 24 hrs

Luego disminuir dosis 50% cada 24 hrs para finalmente mantener el tratamiento crónico.

– Tiempo total de hidrocortisona: 3 días.

Gabapentina

– Actúa a nivel de receptores del sistema nervioso central tipo GABA (ácido gama-aminobutírico) y receptores de calcio voltaje dependientes, inhibiendo la liberación de neurotransmisores y disminuyendo la hiperexcitabilidad neuronal.

– Tiene función también de anticonvulsivante.

– Los efectos más comunes (>10%) son sedación y mareos, sin embargo los efectos secundarios son múltiples.

– Se recomienda iniciar con dosis bajas y aumentar progresivamente ya que efectos secundarios son dosis-dependientes.

– Para descontinuar, disminuir progresivamente en 7 días o más.

– Sin interacciones medicamentosas significativas.

– No son metabolizadas por el hígado y son excretadas por los riñones.

– Se recomienda iniciar el día 1 con 300 mg/día, día 2 con 300 mg c/12 hrs, día 3 con 300 mg c/8 hrs y luego se puede aumentar progresivamente cada dosis.

– Dosis máxima: 3600 mg/día en tres dosis.

– Los efectos más significativos se observan en períodos de 2 meses o más.

Pregabalina

– Actúa a nivel del sistema nervioso central a través de los receptores de calcio voltaje dependientes, inhibiendo la liberación de neurotransmisores y disminuyendo la hiperexcitabilidad neuronal.

– No actúa en receptores GABA.

– Tiene función también de anticonvulsivante.

– Entrega analgesia más rápido que la gabapentina y requiere menos dosis y tiempo para lograr efectos significativos.

– Farmacocinética más estable que gabapentina.

– Se recomienda iniciar con 50 mg c/8 hrs y aumentar progresivamente hasta llegar a 100 mg c/8 hrs a la semana de tratamiento.

– Dosis máxima: 600 mg/día.

Ciclobenzaprina

– Mecanismo exacto desconocido.

– Potencia la acción de norepinefrina y se une a receptores de serotonina, reduciendo la espasticidad.

– Mareos

– Boca seca

– Somnolencia

– Contraindicado en pacientes con riesgo cardiovascular

– Metabolismo hepático.

– Iniciar con 5-10 mg/día o 15-30 mg/día en formulaciones de liberación prolongada.

– Efecto en 1 hora y duración 12-24 hrs.

Clorzoxazona

– Mecanismo exacto desconocido.

– Inhibe reflejos polisinápticos espinales reduciendo la espasticidad.

Benzodiazepinas

Gram positivo

Cocos

Racimos

Staphylococcus

(catalasa +)

Coagulasa +

Staphylococcus aureus

Coagulasa –

(novobiocina sensible)

(novobiocina resistente)

Cadenas

Streptococcus

(catalasa -)

α hemolítico

Streptococcus pneumoniae

Streptococcus viridans

β hemolítico

(bacitracina sensible)

(bacitracina resistente)

ɣ hemolítico

Enterococcus faecalis

Enterococcus faecium

Bacilos

Clostridium

Listeria

Bacillus

Gram negativos

Cocos

Neisseria spp

Neisseria meningitidis

Neisseria gonorrhoeae

Bacilos

Lactosa +

Fermentador rápido

Escherichia Coli

Enterobacter

Fermentador lento

Serratia

Otros

Lactosa –

Oxidasa +

Pseudomona aeruginosa

Oxidasa –

Ureasa +

Helicobacter pylori

Ureasa –

Yersinia enterolytica

Campylobacter jejuni

Shigella dysenteriae

Salmonella

Anaerobio estricto

Bacteroides fragilis

Cocobacilos

Bordetella pertussis

Brucella spp

Francisella tularensis

Pasteurella multocida

Legionella pneumophila

Penicilinas

– Penicilina G (endovenosa), penicilina benzatina (intramuscular), penicilina V (oral).

– Bactericidas.

– Inhiben la síntesis de la pared celular bacteriana bloqueando la formación de enlaces cruzados entre las cadenas de péptidos.

– Esto se realiza a través de la inhibición de la enzima DD-transpeptidasa, la cual es parte de las proteínas de anclaje de penicilinas (PBPs).

– AE para Gram positivos, sobre todo Streptococcus β hemolíticos (S. pyogenes -grupo A- y S. agalactiae -grupo B-) y Clostridium perfringens.

– Ampicilina y amoxicilina: AE para Enterococcus faecalis y Escherichia coli (bacilos Gram negativos).

– Ticarcilina: AE para pseudomonas (bacilos Gram negativos).

– Reacciones adversas (hipersensibilidad), anemia hemolítica.

– Todas las penicilinas pueden producir nefritis intersticial.

– Probenecid inhibe la secreción tubular renal de las penicilinas, carboxipenicilinas y ureidopenicilinas.

– Las penicilinas naturales son la G y V.

Penicilinas resistentes a penicilinasas

(Penicilinas de segunda generación)

– Dicloxacilina, oxacilina, nafcilina, meticilina, cloxacilina y flucloxacilina.

– Bactericidas.

– Mecanismo de acción de las penicilinas (este tipo corresponde a la familia de los β-lactámicos)

– El mismo que las penicilinas pero para bacterias resistentes a la penicilina natural por la enzima β-lactamasa.

Hepatotoxicidad, mayor con metacilina, cloxacilina y flucloxacilina.

Las más utilizadas en USA son dicloxacilina (oral), oxacilina (oral y endovenosa) y nafclinia (oral y endovenosa).

Cefalosporinas de primera generación

– Cefalotina, cefafirina, cefazolina, cefadroxilo.

– Bactericidas.

– Mecanismo de acción de las penicilinas (este tipo corresponde a la familia de los β-lactámicos)

– Efectivas contra Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis y algunos bacilos Gram negativos (Escherichia coli, Klebsiella, Proteus mirabilis).

– No efectivas contra Pseudomonas (bacilo Gram negativo).

– Reacciones adversas (hipersensibilidad) con reacción cruzada entre 3 y 7% con penicilinas, mayor en primera generación.

– Anemia Coombs + en 3% de los casos.

– Segunda y tercera generación pueden producir una reacción tipo disulfiram con el alcohol etílico.

– Cefazolina tiene la vida media más larga en la primera generación.

– Ninguna de las cefalosporinas actúa contra el Enterococcus, excepto las de quinta generación.

– Ceftarolina es lel único β-lactámico con actividad para Staphylococcus aureus multirresistentes.

– Cefalosporinas con actividad antipseudomonas: 3ª generación: sólo ceftazidima y cefoperazona, 4ª generación: todas (cefepime, cefluprenam, cefozopran, cefpiroma, cefquinoma) y 5ª generación: todas (ceftarolina y ceftobiprole).

Cefalosporinas de segunda generación

– Cefoxitina, cefotetan.

– Bactericidas.

– Más efectivas contra Gram positivos.

– No efectivas contra Pseudomonas.

Cefalosporinas de tercera generación

– Cefotaxima, ceftriaxona, ceftazidima, cefoperazona.

– Bactericidas.

– Menos efectivas contra Gram positivos, pero más activas contra Enterobacteriaceae (bacilos Gram negativo).

– Ceftazidima y cefoperazona son efectivas contra Pseudomonas (bacilo Gram negativo).

Cefalosporinas de cuarta generación

– Cefepime.

– Bactericidas.

– Alta efectividad contra Gram positivos

– Mayor efectividad que otras generaciones contra Gram negativos, incluyendo Pseudomonas.

Cefalosporinas de quinta generación

– Ceftarolina, ceftobiprole.

– Bactericidas.

– Alta efectividad contra Gram positivos y Gram negativos, incluyendo Pseudomonas.

– Efectivas contra Staphylococcus aureus multirresistentes y vancomicina-resistentes.

– Efectivas contra Enterococcus.

Vancomicina

– Bactericidas.

– Mecanismo de acción de las penicilinas (este tipo corresponde a la familia de los β-lactámicos)

– Alta efectividad contra Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis.

– AE para Staphylococcus aureus multirresistente.

– AE para pacientes con alergias a penicilina y cefalosporinas.

Síndrome del hombre rojo (rash intenso) en 5 a 13% de los pacientes, nefrotoxicidad, ototoxicidad, neutropenia, trombocitopenia.

Carbapenem

– Ertapenem, imipenem, tienamicina.

– Bactericidas.

– Mecanismo de acción de las penicilinas (este tipo corresponde a la familia de los β-lactámicos)

Mayor espectro que penicilinas, cefalosporinas e Inhibidores de β-lactamasa, incluyendo Gram positivos, Gram negativos y anaerobios, excepto Clamidia (intracelular).

– Reacciones adversas (hipersensibilidad).

– Náuseas, vómitos, diarrea.

– Mareos, convulsiones.

– Hipotensión.

– Su administración es predominantemente por vía endovenosa, dado que su absorción por vía oral es muy baja.

– Mayor resistencia a la β-lactamasa de toda la familia de los β-lactámicos.

– Sin embargo la resistencia bacteriana a los carbapenem está en aumento en el mundo.

Inhibidores de β-lactamasa

– Ácido clavulánico

– Sulbactam

– Tazobactam

– Bactericidas.

– Tienen baja actividad antibiótica, sin embargo son capaces de inhibir la β-lactamasa, familia de enzimas que al romper el anillo β-lactámico son resistentes a los antibióticos de la familia de los β-lactámicos (penicilinas, cefalosporinas, vancomicina, carbapenem)

– En combinación con antibióticos β-lactámicos, son AE para Gram positivos (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis) y Gram negativos (Escherichia coli, Klebsiella).

– Reacciones adversas (hipersensibilidad), anemia hemolítica., nefritis intersticial.

– Se utiliza en combinación con antibióticos β-lactámicos para extender su espectro de acción: amoxicilina + ácido clavulánico (oral), ampicilina + sulbactam (endovenosa), piperacilina + tazobactam (endovenosa), ticarcilina + sulbactam (endovenoso).

Aminoglicósidos

– Gentamicina, tobramicina, estreptomicina, amikacina.

– Bactericidas.

– Inhiben la síntesis de proteínas a través de la unión a la subunidad 30S de los ribosomas bacterianos.

– Gram positivos

– Gram negativos (aeróbicos y Enterobacteriaceae, Pseudomonas).

Nefrotoxicidad y ototoxicidad que puede aumentar con las interacciones medicamentosas.

Macrólidos

– Eritromicina, claritromicina, azitromicina.

– Bacteriostáticos

– Inhiben la síntesis de proteínas a través de la unión a la subunidad 50S de los ribosomas bacterianos.

– Gram negativos (Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella, Clamidia)

– Mycoplasma pneumonia

– Náuseas, vómitos.

– Interacción con warfarina y otros fármacos al estimular el citocromo P450.

Lincosamidas

– Clindamicina, lincomicina.

– Bacteriostáticos o bactericidas, dependiendo de la concentración del fármaco y la susceptibilidad del microorganismo.

– Gram positivos (Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulasa -, Streptococcus)

– Gram negativos anaeróbicos (Bacteroides fragilis)

Colitis pseudomembrtanosa (Clostridium difficile), reacción adversa (hipersensibilidad)

– Alta penetración en el tejido óseo.

– Potencia los bloqueantes neuromusculares.

– La lincomicina es en general menos activa contra los microorganismos que son susceptibles a la clindamicina.

Tetracicilina / Doxiciclina

– Bacteriostáticos.

– Inhiben la síntesis de proteínas a través de la unión a la subunidad 30S de los ribosomas bacterianos.

– Mycoplasma

– Rickettsia

– Borrelia burgdorferi (enfermedad de Lyme).

– Anorexia, náuseas, diarrea.

– Interactúa con calcio (leche), magnesio y aluminio (antiácidos), inhibiendo la absorción del antibiótico.

– Puede causar hepatotoxicidad y fotosensibilidad.

No indicar en menores de 12 años por el riesgo de decoloración de los dientes y alteraciones en el crecimiento óseo.

Glicilciclinas

– Tigeciclina.

– Bacteriostáticos.

Derivada de la tetraciclina, es efectiva contra los microorganismos pero resistentes a ella.

Rifampicina

– Bactericida.

– Se une a la ARN polimerasa inhibiendo la transcripción del ARN.

– Mycobacterium spp (tuberculosis, lepra).

– Utilizado en combinación con penicilina para infecciones de Staphylococcus aureus.

– Decoloración anaranjada de los fluidos corporales, síntomas gastrointestinales, hepatitis.

– Interacción múltiple con otros fármacos, alterando su metabolismo (ej.: ketoconazol) o induciendo hepatotoxicidad (ej.: isoniazida).

Si se utiliza solo, desarrolla rápidamente resistencia bacteriana.

Fluorquinolonas de segunda generación

– Ciprofloxacino, ofloxacino.

– Bactericidas.

– Inhiben la ADN girasa, requerida para la síntesis de ADN bacteriano.

– Gram positivos (Streptococcus)

– Gram negativos (Legionella, Clamidia)

– Mycoplasma

– Anaeróbicos

– Síntomas gastrointestinales (náuseas, vómitos), fototoxicidad, tendinopatías, predisposición a rotura del tendón de Aquiles.

– Interacción con otros fármacos.

– Baja cobertura para Enterococcus.

– Las últimas generaciones presentan mejor cobertura para Gram positivos.

Fluorquinolonas de tercera generación

– Levofloxacino.

Fluorquinolonas de cuarta generación

– Trovafloxacino.

Trimetropim/Sulfametoxazol

– Bacteriostático.

– Inhibe la síntesis de ácido fólico, un metabolito importante en la síntesis del ADN.

– Efectivos contra Gram negativos aeróbicos y organismos patógenos gastrointestinales y urinarios.

– Cubre específicamente algunos Gram positivos como Staphylococcus, Streptococcus y algunos Gram negativos como Enterobacter, Proteus y Haemophilus influenzae.

– Efectos gastrointestinales, anemia hemolítica, agranulocitopenia, trombocitopenia, urticaria, eritema nodoso.

– Enfermedad del suero.

– Interacciones medicamentosas.

– Falla renal e hiperkalemia.

Sulfametoxazol es una sulfonamida, por lo que está contraindicado en alérgicos a este fármaco.

Metronidazol

– Bactericida.

– Productos metabólicos producen disrupción del ADN.

Microorganismos anaeróbicos

Convulsiones, disfunción cerebelar, reacción tipo disulfiram con alcohol etílico.

Cloranfenicol

– Bacteriostático.

– Inhiben la síntesis de proteínas a través de la unión a la subunidad 50S de los ribosomas bacterianos.

Efectivo contra Gram negativos (Haemophilus influenzae y bacilos Gram negativos) y Enterococcus (Gram positivo).

Anemia aplástica.

Síndrome del niño gris en recién nacidos.

Dada su resistencia y efectos secundarios, no se utiliza como primera línea de tratamiento en países desarrollados.

Polipéptidos

– Bacitracina

– Colistina (polimixina E)

– Polimixina B

– Bactericidas.

– Inhibe la síntesis de la pared celular bacteriana.

Interactúa con la membrana citoplasmática, cambiando su permeabilidad.

– Bacitracina: Gram positivos y Gram negativos.

– Colistina y Polimixina B: predominantemente Gram negativos.

– Gram positivos: Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulasa -, Streptococcus.

– Gram negativos: Pseudomona aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter.

Nefrotoxicidad y neurotoxicidad (por vía parenteral).

Se utilizan frecuentemente en formulaciones tópicas para infecciones oculares y óticas externas.

A

Estudios adecuados en mujeres embarazadas no han mostrado riesgo para el feto en el primer trimestre del embarazo y no hay evidencia de riesgo en trimestres posteriores.

B

Estudios en animales no han mostrado efectos adversos sobre el feto, sin embargo no hay estudios clínicos adecuados en mujeres embarazadas.

C

Estudios en animales han mostrado un efecto adverso sobre el feto, sin embargo no hay estudios clínicos adecuados en mujeres embarazadas.

El fármaco puede ser útil en mujeres embarazadas a pesar de sus riesgos potenciales.

D

Hay evidencia de riesgo para el feto humano, sin embargo existen circunstancias en las cuales los beneficios potenciales del uso en mujeres embarazadas pueden ser aceptables a pesar de los riesgos potenciales.

X

Hay evidencia de riesgo para el feto humano, sin embargo este riesgo sobrepasa cualquier beneficio potencial.

1

Fármacos contraindicados durante la lactancia, por haberse comprobado que causan efectos perjudiciales en el lactante.

2

Fármacos cuyo efecto sobre la lactancia en el ser humano es desconocido y que se podrían usar con precaución, con especial vigilancia del lactante por si hubiera alguna alteración.

3

Fármacos compatibles con la lactancia.

AINEs

(sin incluir ácido acetilsalicílico)

– Su uso en el primer trimestre se ha asociado a mayor riesgo de aborto espontáneo.

– Sin riesgo aparente en el segundo trimestre.

– Su uso en el tercer trimestre se ha asociado a ductus arterioso persistente, incluso en períodos cortos de uso, y disminución de la perfusión renal.

– La aplicación tópica de AINEs según recomendaciones médicas es segura.

– Seguros en dosis terapéuticas.

– Habitualmente se utilizan ibuprofeno, cuya dosis estimada del recién nacido es 0,6% la dosis de la madre

Ácido acetilsalicílico

– Su uso en el primer trimestre se ha asociado a mayor riesgo de aborto espontáneo, disrupciones vasculares y gastrosquisis (defecto en pared abdominal).

– Su uso en el tercer trimestre se ha asociado a cierre precoz del ductus arterioso.

– Dosis bajas serían relativamente seguras.

– No se recomienda por el riesgo de síndrome de Reye (esteatosis hepática microvesicular y encefalopatía aguda no inflamatoria).

Paracetamol

– Sin riesgo aparente durante todo el embarazo en dosis terapéuticas estándar.

– Analgésico de preferencia durante el embarazo.

– Seguro en dosis terapéuticas.

– La dosis estimada que recibe el recién nacido es 6% la dosis de la madre.

Opioides

– Su uso en el primer trimestre se ha asociado a malformaciones cardíacas y espina bífida.

– Sin riesgo aparente en el segundo trimestre.

– Su uso en el tercer trimestre se ha asociado con el síndrome de abstinencia neonatal, incluso en dosis terapéuticas, y depresión respiratoria neonatal.

– Fentanilo transdérmico sería más seguro.

– Se prefiere como segunda línea después de Paracetamol y AINEs.

– Uso con precaución, sobre todo codeína, hidrocodona y oxicodona, ya que hay adultos que presentan metabolismo ultra rápido de estas sustancias a morfina, produciendo intoxicación en el lactante.

– Esto se asocia a un polimorfismo del gen CYP2D6 del citocromo P450 2D6, el cual tiene una prevalencia entre el 1% y 30% dependiendo de la población (hispanos 1%, caucásicos 10%).

Ácido acetilsalicílico

C en dosis bajas (menor de 150 mg/día)

D en dosis completa en el tercer trimestre

1

Ácido mefenámico

C

2

Celecoxib

C

2

Codeína

C

1

Diclofenaco

C en primeros dos trimestres

D en tercer trimestre

2

Etoricoxib

C en primeros dos trimestres

D en tercer trimestre

2

Ibuprofeno

B

3

Indometacina

B

2

Ketoprofeno

C

2

Ketorolaco

C

2

Meloxicam

C

1

Metadona

C

2 en dosis bajas (menor de 20 mg/día)

1 en dosis mayores

Meperidina

C

2

Morfina

C

2

Naproxeno

C

1

Oxicodona

B

2

Paracetamol

B

3

Piroxicam

C

2

Sulindac

B

2

Reacciones adversas

– Conjunto de efectos dañinos secundarios a la administración de un medicamento en dosis normales (de profilaxis, diagnóstico o tratamiento).

– Según la activación del sistema inmune en la respuesta, pueden ser reacciones inmunológicas o no inmunológicas.

– Su diagnóstico es clínico y de laboratorio.

Evento adverso

– Morbilidad asociada a la administración y suspensión de un medicamento.

– Incluye a las reacciones adversas, así como situaciones que no tienen una asociación causal directa con el medicamento (ej.: errores en la administración del medicamento e interacciones entre medicamentos y comidas).

Efectos secundarios

– Efectos predecibles y conocidos secundarios a la administración de un medicamento en dosis normales, relacionado con las propiedades farmacológicas del mismo.

– Se consideran como parte de las reacciones adversas.

Reacción alérgica

– Reacción adversa mediada por el sistema inmune.

– Presenta distintas manifestaciones según los tipos de hipersensibilidad de Coombs y Gell (ver sección…).

– Son reacciones adversas poco frecuentes y de gravedad variable, pero pueden llegar a producir anafilaxia.

– Se puede observar en cualquier tipo de fármaco.

Reacción pseudoalérgica

– Reacción adversa no mediada por el sistema inmune. No es clara su causa pero se atribuye a alteraciones secundarias al metabolismo del fármaco según la genética de cada individuo (farmacogenética).

– Puede llegar a producir una reacción muy similar a la reacción alérgica (específicamente por hipersensibilidad tipo I) pero sin mediar IgE, denominada en su caso más severo anafilaxia no inmunológica (o reacción anafilactoídea).

– Se observa predominantemente en fármacos del tipo AINEs, opioides, vancomicina, ciprofloxacino, anestésicos locales y medios de contraste radio-opacos, entre otros.

Hipersensibilidad medicamentosa

– Reacción adversa inmunológica en paciente sensibilizado.

– Frente a una nueva exposición al fármaco que produjo la reacción inicial, la reacción adversa es mayor.

Tipo A

Predecibles y comunes (85-90%)

Efectos secundarios directos

Nefrotoxicidad con aminoglicósidos

Efectos secundarios indirectos

Vaginosis por uso de antibióticos

Interacciones farmacológicas

Aumento de teofilina, digocina y estatinas secundario a macrólidos

Sobredosis medicamentosa

Acidos metabólica por aspirina

Toxicidad farmacológica

Hepatotoxicidad por paracetamol

Tipo B

No predecibles y poco comunes (10-15%)

Alergias o reacciones inmunológicas*

I: Anafilaxia por beta lactámicos

II: Anemia hemolítica por penicilina

III: Enfermedad del suero por globulina anti-timocito

IV: Dermatitis de contacto por un medicamento de uso tópico

Pseudoalergias o reacciones no inmunológicas

Reacción anafilactoídea secundaria a opioides, vancomicina, anestésicos locales y medios de contraste radio-opacos, entre otros.

Idiosincrática (etiología desconocida)

Anemia hemolítica por antioxidantes

Intolerancia (umbral más bajo para los efectos normales de un fármaco)

Tinitus depués de una dosis única y pequeña de aspirina

I

IgE

Urticaria, angioedema, broncoespasmo, prurito, vómitos, diarrea, anafilaxia

Minutos a horas

II

IgG o IgM

Anemia hemolítica, neutropenia, trombocitopenia

Variable

III

Complejo inmune de IgG

Enfermedad del suero, fiebre, rash, artralgias, linfoadenopatía, urticaria, glomérulonefritis, vasculitis

1 a 3 semanas

IV

Linfocitos T CD4+ (helpers)

Dermatitis de contacto, rash máculopapular por medicamentos**

2 a 7 días

Aspirina y AINEs

Exacerbación de rinitis y asma en pacientes con tríada de Samter o AERD*

Urticaria, angioedema

Opioides

Prurito, urticaria

Vancomicina

Enrojecimiento al administrarlo

Ciprofloxacino

Urticaria

Anestésicos locales

Síncope vaso vagal

Protamina

Hipotensión, hipertensión pulmonar

Medio de contraste

Anafilaxia, shock

– Historia de hipersensibilidad a medicamentos químicamente relacionados

– Género femenino

– Adultos

– Asma

– Infección VIH

– Infecciones virales concomitantes

– Lupus eritematoso sistémico

– Polimorfismos genéticos específicos

– Género femenino

– Insuficiencia renal

– Insuficiencia hepática

– Polifarmacia

– VIH +

– Infección herpética

– Alcoholismo

– Lupus eritematoso sistémico

– Tríada de Samter o AERD en AINEs

– Mayor peso molecular

– Vía de administración tópica, intramuscular y endovenosa (mayor concentración de fármaco en piel o circulante)

Inmunológicas

(alérgicas)

I

– Pruebas cutáneas* (ej.: prueba de los pinchazos o prick test)

– Prueba radioalergosorbente (RAST)

– Triptasa sérica

– Descontinuar el uso del medicamento.

– Considerar adrenalina, antihistamínicos, corticoides sistémicos, broncodilatadores.

– Monitoreo continuo en casos severos.

– Educación del paciente.

– Evitar el uso del medicamento en lo posible o uso prudente en el futuro.

– Considerar desensibilización para las reacciones inmunológicas tipo I (mediadas por IgE), excepto en los casos de Stevens-Johnson y necrolisis epidérmica tóxica.

– Considerar la provocación gradual de fármacos para las reacciones no mediadas por IgE.

– Considerar régimen de profilaxis previo a la administración en los casos necesarios.

II

– Coombs directo o indirecto

– Descontinuar el uso del medicamento.

– Considerar corticoides sistémicos.

– Transfusiones en casos severos.

III

– PCR

– VHS

– Complejos inmunes

– Estudios del complemento

– Anticuerpos antinucleares y antihistonas

– Estudios de inmunofluorescencia de tejidos

– Descontinuar el uso del medicamento.

– Considerar AINEs, adrenalina, antihistamínicos, corticoides sistémicos o plasmaféresis en casos severos.

IV

– Prueba epicutánea o del parche (patching test)

– Descontinuar el uso del medicamento.

– Considerar corticoides tópicos, antihistamínicos o corticoides sistémicos en casos severos.

No inmunológicas

(pseudoalérgicas)

– Provocación gradual de fármacos (challenge test)

– Descontinuar el uso del medicamento.

– Según gravedad considerar adrenalina, antihistamínicos, corticoides sistémicos, broncodilatadores.

– Monitoreo continuo en casos severos.

No inmunológicas

(pseudoalérgicas)

Relacionadas con el metabolismo de la inhibición de COX-1

1

Múltiples AINEs

(incluyendo aspirina)

– Rinitis, obstrucción nasal

– Broncoespasmo

– Hiperemia conjuntival

– Rubor facial

– Menos frecuentes: espasmo laríngeo, náuseas, vómitos, diarrea, hipotensión

30 minutos a 3 horas

– Asma

– Rinosinusitis crónica con poliposis nasal

– Si presenta antecedente de hipersensibilidad: tríada de Samter o AERD*

2

– Urticaria y/o angioedema

30 a 90 minutos

– Urticaria crónica

3

– Urticaria y/o angioedema

30 a 90 minutos

– Ninguna

4

– Síntomas que afectan el sistema respiratorio y piel.

– Incluye a los pacientes con tríada de Samter*

Variable: 30 a 90 minutos

– Algunos pacientes presentan tríada de Samter*

Inmunológicas

(alérgicas)

Mediadas por IgE

5

Un AINE específico

(no aspirina)

– Cutáneas: urticaria, prurito, angioedema

Variable: minutos a horas

– Ninguna

6

– Anafilaxia

Variable: minutos a horas

– Ninguna

Recomendaciones generales para todos los medicamentos/materiales asociados a una reacción adversa

– Determinar el tipo de reacción adversa que se presenta como antecedente refiriendo al paciente al especialista en inmunología.

– Evitar el uso del medicamento/material que presenta antecedente de reacción adversa.

– Evaluar la utilización de medicamentos/materiales con función similar pero que no correspondan a la familia farmacológica o tipo de material del que presenta antecedente.

AINEs

– Reacciones muy variables, con reacciones cruzadas frecuentes entre distintos AINEs, por lo que es fundamental determinar el tipo de reacción.

– El diagnóstico se basa en la historia clínica y/o prueba de provocación gradual (challenge test)*. No existen pruebas cutáneas estandarizadas.

– En pacientes con requerimientos de uso crónico se puede realizar una desensibilización del medicamento.

– Utilizar paracetamol y/u opioides para el manejo del dolor.

– Eventualmente se podrían indicar AINEs específicos de familias diferentes (en los casos de reacciones adversas inmunológicas).

Opioides

– La mayoría de las reacciones no son mediadas por IgE.

– El diagnóstico se basa en la historia clínica y/o prueba de provocación gradual (challenge test).

– En ciertos casos se podrían utilizar opioides de distintas familias farmacológicas.

Penicilina

– La alergia a la penicilina es la más reportada, sin embargo el 85-90% de los casos reportados no son reacciones alérgicas.

– Evitar el uso de penicilina y fármacos relacionados (beta lactámicos) hasta el diagnóstico definitivo (cloxacilina, flucloxacilina, amoxicilina, ampicilina, cefalosporinas, carbapenems, etc.).

– Las cefalosporinas presentan reacción cruzada con la penicilina en un 5%, siendo mayor en cefalosporinas de primera generación.

– Las reacciones adversas pueden ser o no inmunológicas.

– El diagnóstico se basa en la historia clínica, prueba serológica de IgE, pruebas cutáneas y/o prueba de provocación gradual (challenge test).

– Las pruebas cutáneas para penicilina están estandarizadas para su diagnóstico.

– Se puede utilizar clindamicina o vancomicina como sustituto para cocos Gram positivos..

Medio de contraste

– En caso de que sea absolutamente necesaria la indicación de medio de contraste, utilizar medios de contraste no iónicos y de menor osmolaridad y premedicar con prednisona, difenidramina y adrenalina o antagonista histamínico H₂ una hora previo al procedimiento.

– No existe evidencia que las alergias a mariscos o iodo sean predictores de hipersensibilidad a medios de contraste.

Anestésicos locales

– La mayoría de las reacciones son no inmunológicas, aunque pueden producirse reacciones inmunológicas tipo I y IV.

– El diagnóstico se basa en la historia clínica, pruebas cutáneas y/o prueba de provocación gradual (challenge test).

– En ciertos casos se podrían utilizar anestésicos locales de otras familias farmacológicas.

Látex

(alergenos Hevea latex 1-14)

– Evitar el uso de materiales con látex.

– Estudiar el tipo de reacción adversa ya que puede producirse desde una dermatitis de contacto hasta una anafilaxia mediada por IgE.

– El diagnóstico se basa en la historia clínica, prueba serológica de IgE y/o pruebas cutáneas.

Test de reacción cutánea

– Método diagnóstico de alergias que provoca una respuesta alérgica pequeña y controlada a través de la introducción del alergeno en la piel.

– El método más utilizado es la prueba de los pinchazos (prick test).

Prueba de provocación farmacológica

(Drug provocation test)

– Evaluación de tolerancia a fármacosvía oral en un paciente sano.

Sí

No

Sí

Provocación gradual de fármacos

(Graded challenge)

– Evaluación progresiva de la tolerancia de un fármaco en un paciente enfermo que requiere de él, sin riesgo de hipersensibilidad.

No

Sí

No

Desensibilización de fármacos

(Drug desensitization)

– Evaluación progresiva de la tolerancia de un fármaco en un paciente enfermo que requiere de él, con riesgo de hipersensibilidad.

– Este procedimiento no confirma ni descarta hipersensibilidad por lo que este procedimiento debe repetirse cada vez que el paciente requiera el fármaco.

Sí

Sí

No