INTRODUCCIÓN
– Incluyen las fracturas por bastonazo y las luxofracturas de Monteggia, así como las fracturas por estrés en deportistas.
– Una lesión de Monteggia consiste en una fractura del cúbito proximal acompañada de una luxación de la cabeza del radio.
Mecanismo de lesión
– La fractura por bastonazo se produce por un traumatismo directo sobre el cúbito en su borde subcutáneo, típicamente cuando la víctima intenta proteger su cabeza durante una agresión.
– Las luxofracturas de Monteggia se producen por distintos mecanismos (según la clasificación de Bado):
– Tipo I: Pronación forzada del antebrazo.
– Tipo II: Carga axial sobre el antebrazo con el codo flexionado.
– Tipo III: Abducción forzada del codo.
– Tipo IV: Mismo mecanismo que en el tipo I y además cede la diáfisis del radio.
DIAGNÓSTICO
Evaluación clínica
– Los pacientes con una fractura por bastonazo presentan, de forma característica, inflamación local, dolor espontáneo y a la palpación y abrasiones variables en la zona del traumatismo.
– Los pacientes con luxofracturas de Monteggia presentan inflamación del codo, deformidad, crepitación y dolor con la movilización del codo, especialmente con la supinación y la pronación.
– Es imprescindible realizar una minuciosa evaluación neurovascular porque es frecuente la lesión nerviosa, en especial del nervio radial o del nervio interóseo posterior. La mayoría de las lesiones nerviosas aparecen en las fracturas de tipo II de Bado.
Evaluación por imágenes
– Son necesarias las proyecciones anteroposterior y lateral del antebrazo (de forma adicional, pueden solicitarse proyecciones de muñeca y de codo).
– Las proyecciones oblicuas ayudan a definir la fractura.
– Hallazgos radiológicos normales:
– Una línea que pase por la diáfisis y la cabeza del radio siempre debe estar alineada con el cóndilo humeral.
– Proyección lateral en supinación: el capitellum debe encontrarse entre dos líneas tangentes a la cabeza del radio, anterior y posterior.
CLASIFICACIÓN
Clasificación descriptiva
– Cerrada versus abierta.
– Localización.
– Conminuta, segmentaria, multifragmentaria.
– Desplazamiento.
– Angulación.
– Alineación rotacional.
Clasificación de Bado de las luxofracturas de Monteggia
– Tipo I: Luxación anterior de la cabeza del radio con fractura de la diáfisis del cúbito a cualquier nivel con angulación anterior.
– Tipo II: Luxación posterior/posterolateral de la cabeza del radio con fractura de la diáfisis del cúbito con angulación posterior.
– Tipo III: Luxación lateral/anterolateral de la cabeza del radio con fractura de la metáfisis del cúbito.
– Tipo IV: Luxación anterior de la cabeza del radio con fractura del tercio proximal tanto del radio como del cúbito al mismo nivel.
Clasificación de Bado de las luxofracturas de Monteggia: A: II; B: III; C: IV
Clasificación de la AO/OTA (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen -Asociación para el Estudio de la Osteosíntesis- y Orthopaedic Trauma Association -Asociación de Trauma Ortopédico-) de las fracturas de la diáfisis del cúbito
TRATAMIENTO
Fracturas diafisarias aisladas (“fracturas por bastonazo”)
– Las fracturas del cúbito no desplazadas o mínimamente desplazadas pueden tratarse mediante inmovilización durante 7 a 10 días. En función de los síntomas del paciente, es posible continuar el tratamiento con una órtesis funcional durante 8 semanas con ejercicios activos de rango de movilidad del codo, la muñeca y la mano, o con una simple inmovilización en un cabestrillo con un vendaje compresivo.
– Las fracturas desplazadas (más de 10° de angulación en cualquier plano o con desplazamiento mayor del 50% del diámetro de la diáfisis) pueden tratarse con reducción abierta y fijación interna utilizando una placa de compresión dinámica de 3,5 mm.
Luxofracturas de Monteggia
– La reducción cerrada y la inmovilización de las luxofracturas de Monteggia debe reservarse únicamente para la población pediátrica.
– Las luxofracturas de Monteggia necesitan tratamiento quirúrgico, reducción abierta y fijación interna de la diáfisis del cúbito con una placa de compresión dinámica de 3,5 mm o con una placa precontorneada de resistencia suficiente. Una vez restablecida la longitud del cúbito, la reducción cerrada de la cabeza del radio es la regla. Se recomienda colocar la placa en la cara de tensión del cúbito (dorsal), especialmente en las fracturas de tipo II de Bado.
– Tras la fijación del cúbito, la cabeza del radio suele ser estable (sobre el 90% de los casos).
– El fallo de la reducción de la cabeza del radio una vez reducido y estabilizado el cúbito generalmente se debe a una reducción inadecuada de la fractura del cúbito. Con menor frecuencia, puede interponerse el ligamento anular o, en raras ocasiones, el nervio radial.
– Las fracturas asociadas de la cabeza del radio pueden necesitar fijación o sustitución.
– En el postoperatorio se coloca una férula posterior de codo durante 5 a 7 días. Cuando la fijación es estable, puede iniciarse la fisioterapia con ejercicios activos de flexión-extensión y supinación-pronación. Si la fijación o la estabilidad de la cabeza del radio son dudosas, puede prolongarse la inmovilización con controles radiológicos seriados para determinar la consolidación, seguido de una pauta de fisioterapia supervisada.
COMPLICACIONES
– Pseudoartrosis: se produce más frecuentemente en las fracturas de tipo II de Bado.
– Lesión nerviosa: habitualmente asociada a las lesiones de tipos II y III de Bado, afectan al nervio radial y/o al nervio mediano, así como a sus respectivos ramos terminales, los nervios interóseos posterior y anterior. Estas lesiones también pueden complicar la reducción abierta cuando se realizan maniobras de tracción o reducción forzadas. La evaluación quirúrgica está indicada cuando la función nerviosa no se ha recuperado tras un tiempo de observación de 3 meses.
– Inestabilidad de la cabeza del radio: es poco frecuente después de una reducción anatómica del cúbito. Si se produce una nueva luxación menos de 6 semanas tras la cirugía y la reducción del cúbito no es anatómica, debe considerarse repetir la reducción y la fijación del cúbito y realizar una reducción abierta de la cabeza del radio. Si la luxación de la cabeza del radio se produce más de 6 semanas después de la cirugía, es preferible extirpar la cabeza del radio.