Fractura de cadera

Diagnóstico: Sospecha / Tratamiento inicial / Seguimiento: Derivación

Definición

Se refiere a un conjunto de fracturas que afectan el extremo proximal del fémur (EPF).

Las fracturas más comunes son las de cuello y las pertrocantéricas, que representan cerca el 90% del total.

Epidemiologia

Actualmente su incidencia en EEUU es e 250/100.000 hab anualmente, lo que con el envejecimiento de la población se espera que se duplique en el año 2050.

No sólo tiene impacto en la traumatología, sino que también en la medicina de rehabilitación, psiquiatría, geriatría, trabajo social y economía.

La edad media de presentación es 80 años y cerca el 80% de afectados son mujeres. Su incidencia se duplica por cada década después de los 50 años.

La mortalidad al año para fractura de cadera oscila entre 14-36%; la mortalidad al año de las fracturas intracapsulares no desplazadas sin tratamiento quirúrgico es de 30% y de las desplazadas es 90% debido a complicaciones.

Datos Chile: Bajo los 50 años a es mayor en hombres, 50-60 años es igual en ambos géneros, sobre 60 años M:H=3:1

Factores de riesgo

– Caídas

– Estatura alta

– Osteoporosis*

– Fractura de cadera previa

– Historia materna de fractura de cadera

– Fármacos sedantes

– Excesiva ingesta de OH y cafeína

– Institucionalización

– Sedentarismo

– Alteraciones visuales

– Bajo peso

– Demencia

*Marcador de fractura por fragilidad (85-90% de todas las fracturas EPF)

Anatomía

La articulación está compuesta por la cabeza proximal del fémur y por el acetábulo formado por la unión del ilion, isquion y pubis.

En el trocánter mayor se insertan los musculos glúteo medio, menor y los rotadores externos: piriforme, obturador interno, obturador externo, gemelos superior e inferior y el cuadrado femoral. En el trocánter menor se inserta el iliopsoas

Las fracturas se pueden dividir según el lugar en donde ocurren en intracapsulares (cabeza, cuello) y extracapsulares (pertrocantéricas y subtrocantéricas).

La irrigación está dada por tres fuentes principales:

– arteria circunfleja femoral medial art epifisiaria lateral vasos retinaculares (80% de la irrigación) – arteria circunfleja femoral lateral art inferior metafisiaria

– arteria obturatriz, del ligamento redondo (3-10% irrigación)

Interrupción en la irrigación, principalmente en fracturas desplazadas provocan retardo consolidación y necrosis avascular (NAV) cabeza femoral

Anatomía ósea de la cadera y extremo proximal del fémur (izquierda) e irrigación de la cabeza femotral (derecha)

Clínica

Mecanismo lesional depende de la edad:

– adulto mayor: de baja energía, generalmente caídas a nivel

– joven: de alta energía, como caída de altura

Síntomas: dolor inguinal, glúteo o rodilla. Impotencia funcional (no deambula, no levanta talón de la cama).

Signos: ROM limitado por dolor, extremidad en rotación externa, acortada y ligera abducción del muslo. Si son extracapsulares puede haber equimosis (tardío)

Evaluación radiológica

Set: Pelvis AP + Cadera afectada AP + Axial de cadera (cross table)

Clasificación fracturas EPF

– Cervical 45%

– Pertrocantérica 45%

– Subtrocantérica* (desde la región pertrocantérica hasta 5 cms distales al trocánter menor) 10%

*Se las clasifica en algunas ocasiones dentro de las fracturas de diáfisis femoral

Cuello femoral: Garden

No desplazadas:

I: Incompleta o impactada

II: Completa no desplazada Desplazadas:

III: Completa con desplazamiento parcial

IV: Completamente desplazada

Pertrocantéricas: Tronzo

I: Incompleta

II: Ambos trocánter, c/s desplazamiento, sin conminución

III: Conminuta, desprendimiento del trocánter menor, calcar en canal medular

IV: Conminuta, calcar fuera de la diáfisis, hacia medial

V: Rasgo oblicuo invertido

Inestabilidad: conminución, compromiso pared posterolateral (trocánter menor), rasgo invertido, compromiso subtrocantérico

Pertrocantéricas: AO

A1: rasgo simple

A2: multifragmentaria c/ compromiso de trocánter menor

A3: rasgo intertrocantérico, oblicuo invertido (A3.1) o transverso (A3.2 y A3.3)

Manejo

ABC, Analgesia, hospitalizar, exs pre-operatorios, profilaxis de TVP. Compensar intercurrencias. Trabajo en conjunto con medicina interna / geriatría.

Tracción trans-esquelética/partes blandas previo a cx: revisión de Cochrane del 2011 no demostró beneficio, en cuanto a alivio del dolor y resultados quirúrgicos.

Efectos adversos: alteraciones sensitivas y de la piel. No recomendado hasta tener mejor evidencia.

De resolución quirúrgica: permitir deambulación, evitar postración y sus complicaciones (mortalidad 32% a 1 año).

Excepto: mortalidad perioperatoria > mortalidad por no operar (ej: IAM en evolución) o paciente sin movilidad previa.

Timing: <48 hrs si condición lo permite. Hasta 120 hrs para estabilización de intercurrencia. Mejor outcome de sobrevida: cirugía (disminuye no unión y necrosis avascular) y funcional. ! Derivación Una vez estabilizado. Inmovilizar y analgesia. Lab mínimo para traslado: recuento hematológico + ABO-Rh en grupo de > riesgo de requerir transfusión (Hb < 12 g/dL, fractura pertrocantérica, edad > 75).

A centro con capacidad de resolución quirúrgica (especialista).

Tratamiento quirúrgico

El objetivo principal es devolverle su funcionalidad previa al paciente y va a depender de las características e la fractura (localización, calidad el hueso, desplazamiento y conminución) y del paciente (edad, nivel de funcionamiento previo) Para lograrlo se requiere de tratamiento quirúrgico y movilización precoz.

El tratamiento ortopédico se traduce en complicaciones derivadas de la postración: úlceras por presión, ITU, retención de orina, fecaloma, TVP-TEP, neumonía, atelectasias, delirium, deterioro funcional.

Fractura de cuello femoral:

– No desplazadas (Garden I y II):

– Deambula basalmente: fijación interna con tornillos canulados (existe un 10-30% de riesgo de desplazamiento). Se recomienda el uso e 3 tornillos paralelos entre sí.

– No deambula basalmente: hemiartrolastia – Desplazadas (Garden III y IV):

– Si paciente < 65 años con buena funcionalidad: reducción anatómica (cerrada o abierta) y fijación interna con tornillos canulados. – Si paciente > 65 años: reemplazo articular

• Baja funcionalidad: hemiartroplastia unipolar o bipolar (tiene un capuchón en la cabeza que permite mayor movimiento). Teóricamente, una bipolar tendría mejores resultados en función de cadera y una mejor calidad de vida en pacientes con fractura. Sin embargo no se han demostrado diferencias en resultados, siendo las bipolares considerablemente más caras.

• Alta funcionalidad (expectativas de vida > 5-7 años): artroplastia total (cementada/no cementada).
El cemento es de polimetacrilato que forma una unión sólida entre el hueso y la prótesis y aporta la ventaja de reducción del dolor postoperatorio y reduce las tasas de revisión por aflojamiento. Riesgos son arritmias y paros cardiorespiratorios.

Fractura pertrocantérica:

– Fractura estable: Placas laterales con tornillo deslizante (DHS -dynamic hip screw-) o clavo endomedular. – Fractura inestable: artroplastía

Complicaciones de fracturas de cuello

Algoritmos de manejo fracturas cuello femoral