Fractura de la muñeca

Diagnóstico: Sospecha / Tratamiento inicial / Seguimiento: Derivación

Introducción

La fractura del extremo distal del radio (EDR o fractura de muñeca) corresponde a una patología muy frecuente en la consulta traumatológica (75% de las fracturas de antebrazo y 8-15% de todas las fracturas), siendo responsable de 1/6 de las fracturas vistas en los servicios de urgencia. Poseen una distribución bimodal, con dos peaks durante la vida:

• – Uno pequeño entre los 20 y 40 años, por traumatismos de alta energía, sin diferencias entre sexos.
• – Otro peak en mayores de 60 años. Ocurre más frecuentemente en mujeres (3-4:1), siendo traumatismos de baja energía y con alta asociación a osteoporosis.

Este tipo de fracturas suelen producirse por caídas sobre la mano y se producen en hueso metafisiario, el que se encuentra muy bien vascularizado. Debido a esto, consolidan prácticamente siempre. Su principal complicación es que, dado que en ocasiones presentan gran conminución (al ocurrir en hueso osteoporótico), son muchas veces inestables y, terminan consolidando en mala posición.

Osteoporosis y fractura del EDR (ver capítulo “Factores de riesgo de osteoporosis”)

Se ha encontrado esta alteración en un 50% de las mujeres post-menopáusicas con fractura del EDR. En los mayores
de 65 años, un 80% de los fracturados presentan 1DS menos que el grupo control sin fractura.

La terapia de reemplazo hormonal disminuye en un 90% el riesgo de fractura del EDR, y en un 50% el riesgo de fractura en general a 5 años.

A pesar de toda esta evidencia, parece no ser un factor tomado en cuenta al momento de enfrentar al paciente con fractura de muñeca, ya que se estudia la presencia de osteoporosis en sólo un 3% de los casos y sólo 1/3 es tratado.

En este sentido, DEBE considerarse la fractura de muñeca como un signo de alarma de “fragilidad” en los adultos mayores. Esta fractura puede ser el primer indicio de osteoporosis y así alertarnos de posibles fracturas a futuro (ej: fractura de Cadera)

Anatomía

El EDR presenta una superficie articular radio-carpiana (con facetas para el escafoides y semilunar) y una superficie radio-cubital distal. La cortical volar es gruesa y resiste fuerzas de compresión. La cortical dorsal, en cambio, es más delgada y está diseñada para resistir fuerzas de tensión; además, presenta surcos para los tendones extensores y una zona más gruesa y resistente en el tubérculo de Lister.

Hacia cubital, la articulación tiene relación con el complejo del fibrocartílago triangular y presenta inserciones ligamentosas radio-carpianas, siendo las volares las más importantes y fuertes.}

Biomecánica

La muñeca resiste una fuerza muscular de aproximadamente 500N en reposo. Las cargas se reparten en un 80% al radio y 20% al cúbito. Cualquier alteración morfológica de la muñeca altera la distribución de las cargas y genera áreas de mayor presión, con el consecuente daño articular. Así, por ejemplo, una angulación dorsal de 20o traslada hacia cúbito el 50% de la fuerza, mientras que una angulación de 45o traslada el 67% de la fuerza.

Historia clínica

La fractura del EDR se presenta con dolor de muñeca de inicio agudo, aumento de volumen e impotencia funcional. El mecanismo más frecuente es por caída a nivel con apoyo de la muñeca en extensión, comprimiendo el carpo contra el EDR. También pueden haber fracturas de alta energía en accidentes de tránsito (motociclistas), caídas de altura o atriciones. Es importante evaluar la edad, nivel de actividad, profesión, nivel intelectual y expectativas de tratamiento del paciente.

Dependiendo del rasgo de fractura y la posición del fragmento distal, se distinguen varios tipos:

– Fractura de Pouteau-Colles: Es la fractura más frecuente del radio distal. El fragmento distal se desplaza hacia dorsal y radial, con cierto grado de supinación. La deformidad que produce se denomina «en dorso de tenedor».

– Fractura de Goyrand-Smith o de «Colles invertido»: El fragmento distal se desplaza hacia volar. La deformidad asociada se llama «en pala de jardinero».

– Luxofractura de Rhea-Barton: La fractura desprende el margen dorsal del radio (fractura de Barton propiamente dicha) o volar (fractura de Barton invertida), que se subluxa acompañada del carpo. (Rasgo articular parcial)

– Fractura de Hutchinson o del «Chauffeur»: Fractura de la estiloides radial. El nombre proviene de los choferes de autos antiguos, los que, al girar la manivela para encender su auto, en ocasiones eran golpeados en la muñeca por ésta misma una vez que el auto partía, fracturándoles el estiloides radial.

Examen físico

– Evaluar el estado de la extremidad: aumento de volumen, dolor, impotencia funcional y deformidades típicas (dorso de tenedor y bayoneta -dorsalización y radialización- o en pala de jardinero -volarización-).

– Examen neurovascular: evaluar indemnidad del nervio mediano, (afectado hasta en un 33% de los casos). El compromiso vascular es poco frecuente.

– Examen tendinoso dentro de lo posible. – Evaluar lesiones asociadas.

Manejo inicial

Frente a un paciente con sospecha de fractura de muñeca, el enfrentamiento inicial debe ser como el de cualquier fractura, es decir, realizando un “ABC”, anamnesis detallada y evaluación del compromiso de otras estructuras. Frente a una lesión de muñeca sospechosa, con deformidad hacia dorsal y radial, debemos siempre solicitar una radiografía. Si dicho examen no estuviera disponible y sospecho fractura, se debe dar analgesia, inmovilizar y derivar a otro centro para diagnóstico y manejo.

La inmovilización de la extremidad debe realizarse colocando dos placas compresoras (aunque sean dos cartones doblados) y vendar alrededor, evaluando la perfusión y manteniendo en altura para evitar formación de edema (principal complicación aguda).

Estudio radiológico

El estudio inicial para una sospecha de fractura consiste de una radiografía. Deben solicitarse las siguientes proyecciones: – Radiografía postero-anterior (PA) de muñeca, con abducción de hombro y antebrazo en posición neutra.

– Radiografía lateral. Una buena radiografía lateral es aquella donde el radio y el cúbito se superponen, alineándose los huesos de la mano con los del antebrazo. El hueso pisiforme no debe sobrepasar el borde del escafoide.

Evaluar las características de la fractura y ver si hay lesiones asociadas (por ejemplo, fractura de escafoides, lesiones escafo-ulnares, fractura de estiloides cubital, etc.).

Considerar siempre la evaluación anatomo-radiológica normal de la muñeca:

Índice	Valor normal	Rx
Indice frontal	22-24o cubital
Indice sagital	10-12o volar
Varianza ulnar	0-2mm menos que el radio (salvo cúbito plus en 6% de pacientes)
Índice	Valor normal	Rx
Altura radial	9-12 mm
Ancho radial	<2mm diferencia con contralateral

 

El estudio con tomografía axial computarizada (TAC) debe considerarse cuando se requiera evaluar compromiso intra-articular, grado de desplazamiento (la radiografía subestima distancias de 2mm hasta en un 30%) y configuración de fracturas complejas (reconstrucción 3D), para indicación y planificación quirúrgica.

– Grupo A: Fracturas extra-articulares puras (no afectan a las superficies articulares del radio).

– Grupo B: Fracturas intra-articulares simples, con continuidad parcial entre epífisis y metáfisis.

– Grupo C: Fracturas intra-articulares completas.

Melone ideó una subclasificación para las fracturas tipo C, con descripción del desplazamiento de los fragmentos de la faceta semilunar, la cual también ha otorgado orientación terapéutica y pronóstica. La clasificación AO ha demostrado mejor correlación inter-observador y capacidad pronóstica, siendo más utilizada.

Clasificación de Fernández:

Fernández publicó en 1991 una clasificación que separaba las fracturas en función del mecanismo de lesión, permitiendo seleccionar de manera más directa las opciones de tratamiento.

– Tipo 1 (bending): Fracturas con desviación de la metáfisis, como si ésta se doblara. Una de las corticales metafisiarias falla por fuerza en tensión, mientras la cortical del lado opuesto falla por compresión (conminución). Ejemplos: Fractura de Colles y fractura de Smith. Son fracturas extra-articulares.

– Tipo 2 (cizallamiento): Fracturas de la superficie articular por fuerzas cillazantes. Ejemplo: Fractura de Barton. Son fracturas parcelares (marginales dorsales, palmares y del estiloides radial).

– Tipo 3 (compresión): Fractura de la superficie articular, con impactación del hueso subcondral y metafisiario (fracturas conminutas intra-articulares del radio distal). Ejemplos: Fractura die-punch (hundimiento de faceta semilunar) y fracturas articulares conminutas.

– Tipo 4 (avulsión, con o sin luxación radio-carpal): Fracturas en las que los ligamentos arrancan una porción del hueso, incluyendo las estiloides radial y cubital.

– Tipo 5 (combinados): Representa combinaciones de fracturas por distintos mecanismos (torsión, acortamiento, compresión y/o avulsión). En esta categoría se incluyen las fracturas por traumatismos de alta energía. con conminución importante y pérdida ósea.

Tratamiento

Objetivos:

– Preservar la movilidad y funcionalidad de la muñeca. – Mantener una adecuada fuerza de puño.

– Prevenir dolor.

– Evitar complicaciones.

El cumplimiento de estos objetivos está directamente relacionado con la mantención de parámetros anatómicos aceptables luego del tratamiento. Dichos parámetros serán más estrictos mientras más exigencias tenga la muñeca del paciente, la cual variará según edad, nivel de actividad, profesión y condición mental.

Parámetros anatómico-radiológicos aceptables:

1. Desplazamiento articular < 2mm: Es el de mayor importancia pronóstica en cuanto al desarrollo de artrosis. Si es > a 2mm, 75% presentará artrosis radiológica a los 3 años y 100% a los 7 años.

2. Índice sagital: Al menos neutro 0° hasta 20o volar (aunque también se puede dejar hasta 10o dorsal en pacientes ancianos de baja actividad). Valores mayores a 10o dorsal se asocian a inestabilidad carpiana, disminución de fuerza de puño y transferencia de fuerzas al cúbito progresivamente.

3. Acortamiento radial:
< 3mm: Buenos resultados en un 96% de los casos. 3-5mm: Malos resultados en un 25% de los casos. > 6mm: Alteración de la articulación radio-cubital distal.

4. Varianza ulnar: -2mm a 0mm. Valores positivos se asocian a síndrome de pinzamiento cubital y cambios artrósicos por aumento del contacto del semilunar. (comparar con radiografía AP de muñeca sana si existe la duda de cúbito plus previo a fractura)

5. Índice frontal > 10o-15°.

6. Ancho radial < 2mm de diferencia comparado con contralateral (valores mayores disminuyen fuerza de puño). 7. Compromiso articulación radiocubital distal: Angulación dorsal >25o.
Estiloides ulnar con desplazamiento >3mm. Acortamiento radial > 6mm.

Tratamiento ortopédico

Es el tratamiento de elección en la mayoría de las fracturas cerradas y está indicado en las siguientes situaciones:

– Parámetros anatómico-radiológicos aceptables desde el inicio.

– Parámetros “inaceptables”, que son aceptables luego de la reducción cerrada.

– Ausencia de criterios de inestabilidad (contraindicación relativa).

– Ausencia de complicaciones que requieran cirugía (exposición, lesión vascular o lesión neurológica previa o durante la reducción).

Siempre evaluar la edad, mano dominante, actividad y expectativas del paciente al momento de elegir un tratamiento ortopédico, siendo menos exigentes con los parámetros anatómicos mientras menos demanda tenga la muñeca.

Criterios de inestabilidad:

Corresponden a características iniciales de la fractura que nos indican una alta probabilidad de falla de la reducción cerrada con re-desplazamiento de la fractura. De todas formas, aunque existan estos criterios, se debe intentar tratamiento ortopédico en una primera instancia, con control estricto semanal. Los criterios son los siguientes:

1. Desplazamiento intra-articular >2mm.

2. Fractura de cúbito asociada.

3. Fracturas cizallantes (tipo B de la clasificación AO). 4. Inestabilidad metafisiaria:

– Acortamiento > 5mm.

– Conminución de cortical volar.

– Angulación dorsal inicial >20o. (medida desde los 10-11° normales hacia volar “pre-fractura”, es decir basta con 9-10° de desviación a dorsal desde el neutro

– Conminución de cortical dorsal >50% de ancho radial. (evaluar en radiografía lateral, tanto pre como post reducción)

5. Pérdida secundaria de reducción. 6. Edad > 60 años. (relativo)

La presencia de 3 o más de estos criterios se asocia a pérdida de la reducción a pesar de inmovilización con yeso.

Alternativas terapéuticas:

1. Sólo inmovilización: Cuando se cumplen parámetros anatómico-radiológicos desde el inicio. Puede utilizarse yeso braquiopalmar (BP) o valva de yeso tipo sugar-tong (“tenaza de azúcar”) por 3 semanas, con control radiológico semanal. Luego de las 3 primeras semanas debe cambiarse el yeso por un antebraquiopalmar (ABP) para completar 6-8
semanas de tratamiento.

2. Reducción cerrada más inmovilización: Cuando no se cumplen parámetros anatómico-radiológicos desde el inicio. Se puede realizar reducción en box de urgencia bajo anestesia intrafocal más sedación. Se espera recuperar la longitud por tracción de la mano (a través de los ligamentos radio-carpianos), tilt volar por traslación volar e índice frontal por cubitalización. Se moldea el yeso (BP o sugar-tong) y se controla con radiografía. La tracción puede ser por gravedad o directa, sin existir gran diferencia entre ambos métodos.

En cuanto al método de inmovilización, los meta-análisis han demostrado que no varían los resultados con uno u otro, y hay que usar el que le parezca más familiar y fácil de instalar al médico. El sugar-tong tendría la ventaja teórica de evitar rigidez del codo al permitir un rango de flexo-extensión pequeño, y permitiría que las fracturas potencialmente inestables se desplacen antes, lo que ayudaría en la pronta definición del tratamiento quirúrgico.

Pérdida secundaria de la reducción: Se produce entre un 11-42%, no depende del tipo de inmovilización, sino más bien de la “personalidad” de la fractura. El 70% ocurre en las 2 primeras semanas, aunque puede esperarse hasta la 4a. Puede intentarse la re-reducción, con un éxito entre 30-50% (mejor en pacientes jóvenes y hasta la 2a semana post-fractura).

Recordar además que dentro del manejo ortopédico de una fractura de muñeca no debemos olvidar:

– apoyar la terapia con analgésicos (si bien el yeso de por sí aporta un gran componente de analgesia), los que se pueden dejar horario los primeros días o bien según necesidad (paracetamol, AINES, opioides débiles).

– entregar profilaxis para sd de dolor regional complejo (SDRC) con vitamina C (500 mg/días por 50 días). – estudiar y, si corresponde, tratar la osteoporosis de manera de evitar otras posibles fracturas a futuro.

3. Reducción y osteosíntesis:

Indicado en la siguientes situaciones:

– Fractura irreductible por otros métodos.

– Inestabilidad volar.

– Gran conminución y desplazmiento: Die Punch irreductible, Melone II y IV. – Falla tratamiento ortopédico.

Existen distintas alternativas:

– Tutor externo

– Tutor y abordaje limitado más agujas complementarias.

– Reducción abierta y fijación interna (ORIF): una o dos placas.

Complicaciones

Inmediatas:

– Neuropatía nervio mediano (pre o post reducción): Es una de las complicaciones más frecuentes. Se manifiesta por un síndrome de túnel carpiano de inicio agudo. Cuando es leve puede seguirse clínicamente. Pero cuando es severa y no cambia posterior a la reducción, está indicado tratamiento quirúrgico.

– Lesión articulación radio-cubital distal y fractura del estiloides cubital.

– Lesión tendinosa: El tendón del extensor pollicis longus y los tendones extensores comunes son los más frecuentemente afectados.

Tardías:

– Rigidez articular.

– Sd. Dolor Regional Complejo (anteriormente conocido como distrofia simpático-refleja): Se manifiesta por aumento del dolor local, edema, cambios tróficos de la piel, rigidez articular y parestesias. (ver capítulo “Complicaciones de fracturas”)

– Artrosis postraumática.

– Malunión: Produce deformidad, pérdida de fuerza, rigidez y dolor.