Fractura inestable de la pelvis

Diagnóstico: Sospecha / Tratamiento inicial / Seguimiento: Derivación

Radiografía de pelvis ante sospecha de fractura

Interpreta y emplea informe

Introducción

Las fracturas de pelvis engloban el 3% de las fracturas, generalmente se asocia a mecanismos de alta energía, ocurriendo en un 25% de los politraumatizados. Se describe mortalidades entre 14-45% en las distintas publicaciones que en general se deben a lesiones internas asociadas, siendo menos del 1% de los decesos explicable únicamente por el traumatismo pelviano. Los mecanismos mas comunes son: 1° colisiones vehiculares, 2° atropellos y 3° caídas de altura.

Anatomía

La pelvis está compuesta por 3 huesos, el sacro y los huesos coxales, que a su vez están compuestos pos la unión del isquion, íleon y pubis y 3 articulaciones que son las sacroiliacas por posterior y a nivel de la sínfisis del pubis por anterior. Estas articulaciones para su estabilidad requieren una serie de ligamentos que comprenden los ligamentos sacro-iliacos anteriores y posteriores (Son los más fuertes del cuerpo) que resisten desplazamiento vertical y anteroposterior, sacroespinoso que resiste la rotación externa, sacrotuberoso que resiste la rotación axial, ligamentos lumbosacros laterales, e ileolumbares. Estos ligamentos además de otorgar estabilidad, crean un compartimiento estable para las estructuras neurovasculares, por lo que su ruptura se asocia a mayor sangrado y a lesiones nerviosas.

Inmediatamente por dentro se encuentran las vísceras pélvicas, y las estructuras neurovasculares. La pelvis contiene
el recto, el canal anal, la vejiga; en mujeres la uretra, útero y ovarios; en hombres la próstata. Todas estas estructuras tienden a lesionarse y deben ser evaluadas en las fracturas de pelvis.

Usualmente las 2 arterias iliacas comunes se dividen al nivel del anillo pélvico. La arteria iliaca externa sigue el borde pélvico hasta su salida bajo el anillo inguinal, la arteria iliaca interna se encuentra más hacia posterior en la pelvis, particularmente su rama posterior que se encuentra por delante de la articulación sacroiliaca; esta rama se divide en las arterior glútea superior, iliolumbar y las arterias laterales sacras. La rama anterior tiene muchas más divisiones, las más importantes en este contexto son la obturatris y las pudendas que se pueden lesionar en las fracturas de rama pubiana.

El sistema venoso pélvico consiste en venas que van paralelas al sistema arterial y en un plexo venoso que se encuentra anterior al sacro, este plexo es especialmente susceptible a las lesiones sacroiliacas y es una fuente común de sangrado.

La red nerviosa de la pelvis, el plexo lumbosacro, se origina principalmente de las ramas L4-S3. Sus componentes sacros salen a través de los forámenes del hueso sacro y pueden lesionarse en las fracturas de este. Las lesiones de estos nervios pueden resultar en disfunción urinaria, esfinteriana y sexual. Otros nervios no originados en el plexo lumbosacro pero que pueden ser lesionados por contigüidad son los obturadores y femorales.

Etiología

Se producen por mecanismos de alta energía. Lo mas frecuente son accidentes vehiculares 50%, atropellos 20% y caídas 15%.

Clasificación

Las más usadas son la de la clasificación de la AO que se centra en estabilidad o inestabilidad y la Clasificación de Young y Burguess, que las clasifica según el mecanismo de fractura, ya que suelen tener patrones lesionales similares según la intensidad del trauma.

Clasificación según Young y Burguess

Las flechas rojas ilustran el vector del trauma. Las tipo A son las producidas por fuerzas de compresión lateral, las Tipo B por fuerzas anteroposteriores y las tipo C por desplazamiento vertical. La Graduación I-III es según la intensidad del vector, a mayor grado mayor riesgo de lesión visceral/neurovascular.

Clasificación AO:

Clasifica las fracturas según si son estables A (fractura en un punto) o inestables B (fracturas en 2 puntos) que tienen mayor riesgo de hemorragia y de compromiso a estructuras mas profundas. Además categoriza si son inestables sólo en el plano horizontal (B) o también en el plano vertical (C). En politraumatizados el 60% de las fracturas de pelvis corresponde a AO A, el 30% a B y el 10% a C.

Evaluación clínica

1. Evaluación primaria y reanimación: la mayoría de los pacientes de los pacientes habrá sufrido un traumatismo de alta energía y tendrá múltiples lesiones que evaluar y no siempre será posible obtener historia. El manejo inicial siempre deberá ser el ABC según el ATLS (referirse a capitulo especifico). Debe realizarse monitorización continua tanto de la presión arterial como del pulso del paciente, si presenta presiones sistólicas <90mmHg y se demuestra una fractura de pelvis como la causa de sangrado se debe iniciar reanimación con hemoderivados, controlando pruebas de coagulación, ya que coagulopatias pudieran exacerbar el sangrado.

2. Evaluación secundaria: en paralelo se debe realizar una evaluación del paciente para identificar lesiones e implementar un manejo definitivo de estas. – Anamnesis Algunos datos de la historia relevantes son mecanismo de lesión, localización de dolor, incontinencia esfinteriana anal o vesical, debilidad de extremidades inferiores, sangrado rectal, urinario o vaginal y fecha de ultima regla (35% de mortalidad fetal)

– Examen físico

– Inspección: Buscar sangrado, tanto en piel como en meato urinario, vagina y recto, buscar equimosis en flancos, región perineal o escrotal, posición de las extremidades inferiores(acortamiento y deformidad) y cresta iliaca. Laceraciones en la región abdominal baja o inguinal pudieran corresponder a fracturas expuestas de pelvis.

– Palpación: Se debe palpar el anillo pélvico, buscar enfisema, hematomas, distensión abdominal (puede indicar hematoma retroperitoneal o hemoperitoneo)

– Tacto rectal y especuloscopia vaginal: Debe siempre realizarse para descartar fracturas expuestas, palpar estructuras óseas y en caso de hombres palpar desplazamientos de la próstata que se correlacionan con lesiones de las vías urinarias. En caso de sospecharse fractura expuesta a través del recto debe confirmarse con sigmoidescopia.

– Examen neurológico. Principalmente raíces L5 y S1. Lesión del plexo lumbo sacro presente en 8% a 56%.

– Examen vascular. Pulsos, Presión arterial y llene capilar. La hipoperfusión agrava las contusiones pulmonares.

– Pruebas de inestabilidad mecánica: Se debe comprimir sutilmente la pelvis en sentido anteroposterior, así como también compresión y distracción lateral y axial para buscar inestabilidad. Una vez constatada, se debe evitar repetir la maniobra por riesgo de desplazar fracturas o exacerbar lesiones. (sensibilidad de 26% para fracturas inestables, especificidad de 99%).

– Las lesiones urológicas acompañan con frecuencia a las fracturas de pelvis (12% a 20%). En 15% hay lesiones de vejiga y 10% de uretra (principalmente uretra membranosa). Frente a la se sospecha una lesión uretral, primero realizar uretrocistografía retrógrada. Sin embargo, en un paciente hemodinámicamente inestable, puede intentarse por una vez pasar una sonda Foley.

Imagenología

– Radiografía: es el estudio inicial en este tipo de pacientes. Usualmente se realiza en el set inicial de politrauma una radiografía AP de pelvis, y luego, en un segundo tiempo con el paciente más estable se complementa con proyecciones Inlet y Outlet de pelvis. También puede agregarse proyecciones oblicuas “Judet” cuando hay sospecha de fractura de acetábulo.

– Rx Pelvis AP. Sensibilidad 55% para fracturas de pelvis (AP+Inlet+outlet +90%). Tiene su mayor utilidad para fracturas de rama, de sínfisis pubiana y colecciones grandes. No detecta fácilmente desplazamientos sutiles, lesiones axiales ni de sacro.

– Rx Pelvis Inlet: Es una AP de pelvis tilteada en 45° hacia cefálico: Muestra el borde pélvico y la entrada verdadera de la pelvis. Es la mejor imagen para evaluar la configuración de la pelvis y ensanchamiento/estrechamiento del anillo, también para evaluar desplazamiento posterior del anillo pélvico (apertura de la sínfisis púbica).

– Rx Pelvis Outlet: Es una AP de pelvis tilteada 45° hacia caudal, muestra el sacro en proyección AP y las articulaciones sacroilíacas. Evalúa desplazamiento vertical de la pelvis, el sacro se observa en su dimensión más larga siendo los forámenes neurales evidentes.

– Proyecciones de Judet (oblicuas) en sospecha de fractura de acetábulo:

• Rx de cadera alar (u oblicua externa): paciente en decúbito supino, angulado 40o hacia el lado en estudio, con el haz de rayos dirigido verticalmente. Se observa columna posterior y pared anterior.

• Rx de cadera obturatriz (u oblicua interna): se observa de mejor manera la columna anterior y pared posterior.

Radiografía de pelvis

1. Ala lateral de sacro  2. Burbuja de gas en colon 3. Ilion  4. Articulación Sacroilíaca  5. Espina isquiática  6. Rama superior del pubis  7. Rama Inferior del pubis  8.TuberosidadIsquiática 9.ForamenObturator  10.CrestaIntertrocantérica  11.Sínfisispubica  12.Tubérculopubico  13.Trocántermenor  14.Cuellodelfémur 15.TrocánterMayor 16.Cabezadelfémur 17.FosaAcetabular  18.EspinailiacaAnterior-inferior 19.EspinailiacaAnterior- superior 20. Espina iliaca Postero- inferior 21. Espina iliaca Postero- superior  22. Cresta Iliaca 12. Tubérculo pubico 13. Trocánter menor 14. Cuello del fémur15. Trocánter Mayor 16. Cabeza del fémur 17. Fosa Acetabular 18. Espina iliaca Anterior- inferior 19. Espina iliaca Anterior- superior 20. Espina iliaca Postero- inferior 21. Espina iliaca Postero- superior 22. Cresta Iliaca Rx

– Ultrasonido: el protocolo FAST (Focused Assessment with Sonography in Trauma) es útil para buscar hemoperitoneo. Su utilidad es debatida con sensibilidades para colecciones de sangre intraabdominales o en el retroperitoneo que fluctúan entre 28-81% en fracturas pélvicas, pero por su amplia disponibilidad y facilidad de realizar al lado del paciente se ha generalizado su uso.

– Tomografía computada: es el gold standard para el diagnóstico de fracturas pélvicas dada su alta sensibilidad y capacidad de detectar otras lesiones concomitantes como áreas de sangrado arterial, hemorragia del retroperitoneo.

Manejo

El mayor riesgo en una fractura de pelvis es el sangrado retroperitoneal que puede llevar a shock hipovolémico . Lo más común es que cuando exista, el sangrado sea de tipo venoso que suele ceder con medidas básicas de estabilización(90%), en contraposición los sangrados arteriales (10%) suelen ser de más difícil manejo y presentan mayor mortalidad (principalmente las glúteas superiores y las pudendas).

A grandes rasgos, un paciente hemodinámicamente inestable, en el que se sospeche que la pelvis es el sitio principal de sangrado, por ejemplo confirmado mediante Eco FAST. Debe ser llevado de urgencias a pabellón para identificar y manejar hemorragia. En un paciente hemodinámicamente estable se puede realizar un estudio más completo y mientras tanto manejar inestabilidad de pelvis con mecanismos de compresión o de fijación externa, cuyos objetivos son la disminución del volumen pélvico, tamponar el sangrado venoso y prevenir el movimiento de los huesos que pudieran crear nuevas lesiones y causando nuevos focos de hemorragia. Para ello se pueden utilizar los siguientes mecanismos:

– Estabilización externa: puede realizarse compresión neumática con distintos aparatos que se encuentran comercialmente disponibles como los pantalones antishock, o en caso de que estos no se encuentres disponibles se puede usar las mismas sabanas del paciente amarradas a la altura de los trocánteres mayores. Estos métodos no permiten realizar cirugía abdominal en caso de que esta fuera necesaria. Es importante recordar que el uso de estos métodos debe ser solo temporal ya que !118 tienen riesgo de síndrome compartimental y necrosis, además no permiten acceso para cirugía abdominal en caso de que fuere necesario, por lo que debe ser remplazado por fijadores externos apenas se pueda.

– Fijación externa: permiten acceso para cirugía abdominal. Una vez puesto pudiera usarse como fijación definitiva o ser removidos una vez que se haya realizado fijación interna.

– Fijador externo anterior: indicado en pacientes con inestabilidad rotacional. Se aplica percutáneamente en los huesos iliacos. Funciona rotando la pelvis internamente recuperando asi la alineación. No es suficientemente estable para el manejo de fracturas con inestabilidad vertical por lo que requiere integridad del anillo posterior. Cohibe la hemorragia mediante reducción del volumen pélvico, oposición de las superficies óseas y evita el desprendimiento de coágulos. Permite el manejo del paciente en posición sentado o semisentado. Está contraindicada en fracturas conminutas del ala iliaca. No es un buen método de estabilización definitiva, asociada a fracaso en 70% a 90%.

– Fijador externo posterior o pelvic clamp: se usa cuando hay compromiso del anillo posterior, las púas se introducen en el ilion posterior y aplica un vector que desplaza el hemipelvis hacia medial. Logra compresión y Estabilización del anillo posterior de la pelvis (sitio de mayor sangrado). Contraindicada en fracturas conminutas del ala ilíaca.

En caso de que el sangrado persista, con deterioro hemodinámico progresivo pese a estabilización, se puede realizar exploración abdominal para identificar focos de sangrado y realizar packing retroperitoneal, si el sangrado es arterial y se dispone de un radiólogo intervencional la angiografía-embolizacion puede ser un método .

Tratamiento definitivo

– Fracturas tipo A: en general se prefiere el tratamiento funcional (reposo y deambulación precoz. Indicación quirúrgica: Fx cresta iliaca expuesta o muy desplazadas, Fx de ramas púbicas muy desplazadas, Fx por avulsión en atletas jóvenes.

– Fracturas tipo B: Tipo B1 con diástasis menor de 2,5 cm, es de manejo conservador. Tipo B1 con diástasis > 2,5 cm, B2 y B3, fijador externo anterior.

– Fracturas tipo C: requieren estabilización anterior y posterior. Temporalmente puede utilizarse un FE anterior.

Tratamiento quirúrgico:

El tratamiento más simple es el mejor tratamiento, se prioriza la reducción anatómica y fijación estable. Lo ideal es la fijación estable de cada parte inestable del anillo pélvico. Se puede mantener los fijadores externos o utilizar fijación interna, las técnicas de fijación se escogen según la condición del paciente, hábito corporal, variantes anatómicas y tipo de lesión.

El momento de la cirugía depende de la condición general del paciente, si es inestable, lo antes posible. En pacientes estables, la cirugía definitiva debe contemplarse dentro de 14 días y de preferencia dentro de 7 días. Después de ese tiempo se dificulta obtener una reducción anatómica.

Complicaciones

Complicaciones precoces

– Complicaciones tromboembólicas: la incidencia de TVP es de 35-61% (TVP proximal es de 29-34%). La tasa de TEP es de 2-12% y la de TEP fatal es del 0,5-10%. Se debe practicar estudios en busca de trombos durante las 24 horas previas a la cirugía en pacientes que van a ser sometidos a cirugía mayor después de tres días de la lesión o en el quinto a séptimo días del postoperatorio en pacientes que no recibieron profilaxis en el preoperatorio. El ultrasonido con Doppler color no detecta los trombos en las venas de la pelvis, por lo que se obtiene una mayor sensibilidad con la venografía por resonancia magnética.

La profilaxis con heparina en bajas dosis no es efectiva (Vg. 5.000 U.I. q/12h SC). La compresión neumática intermitente no ha demostrado un beneficio real por sí sola, y debe usarse sólo en pacientes con contraindicación para profilaxis farmacológica o como complemento a ésta.

Se ha demostrado que las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) son efectivas en pacientes con fracturas de pelvis y que en general es seguro iniciarlas a las 36 horas de estabilizado el paciente.

Posteriormente, se puede cambiar la profilaxis del paciente a régimen oral con neostigmina a la dosis necesaria para mantener un INR de 2,0–3,0. No se conoce con certeza el tiempo durante el cual es necesario mantener la profilaxis.

Los filtros de vena cava son efectivos para prevenir el TEP. Se recomienda su utilización en pacientes que tienen alguna contraindicación para la profilaxis farmacológica.

– Infección postoperatoria

Fijador Externo: La infección generalmente aparece alrededor de los trayectos de las púas. Se debe evaluar la estabilidad de las púas. Si una púa está estable, el manejo con antibióticos y curaciones puede ser suficiente. Si una púa se afloja, hay que retirarla y desbridar su trayecto. Se puede colocar otras púas a distancia del sitio de la infección pero en algunos casos es necesario retirar el fijador externo.

Fijación Interna: Generalmente ocurren cuando hay desvitalización significativa de los tejidos blandos, especialmente con abordajes posteriores.

El tratamiento incluye aseos quirúrgicos con desbridamiento y evaluación de la estabilidad de la fijación. Si la fijación es estable, se la deja en su sitio, pero si está aflojada, hay que retirarla.

– Pérdida de la fijación: ocurre si no se consiguió estabilidad suficiente durante la cirugía. Si se considera que la fijación no es lo suficientemente estable, debe suplementarse con fijación externa o tracción y mantener al paciente en reposo hasta que haya una seguridad de consolidación suficiente.

Complicaciones tardías

– Dolor: se describe que solo un 40% permanece sin dolor. Puede estar ocasionado por mal unión, no unión o artrosis de articulación sacroilíaca.

– Neurológicas: de tipo permanentes en 10% a 15%. Incidencia varía según la localización de la fractura ( mayor en fx de sacro y luxación SI) y el grado de inestabilidad. Se ha descrito lesión neurológica hasta en la mitad de las fx tipo C. Las raíces más afectadas son L5 y S1.

– Mal unión: generalmente en fx inestables no reducidas. En articulaciones SI se recomienda realizar artrodesis. – No unión: infrecuente. El tratamiento incluye injerto óseo, fijación estable y corrección de deformidades.

– Urológicas: las más frecuentes son la impotencia, incontinencia y estenosis uretral. – Discrepancia de longitud

– Deformidad rotacional