INTRODUCCIÓN
Epidemiología
– La lesión del cuboides puede producirse de forma aislada, aunque en general se asocia a lesiones de la articulación astragalonavicular o de otras estructuras del mediopié, o a lesiones de Lisfranc.
Anatomía
– El cuboides es parte de la columna de soporte lateral del pie.
– El cuboides se articula proximalmente con el calcáneo, medialmente con el navicular y el cuneiforme lateral y distalmente con los dos metatarsianos externos.
– Su región plantar forma una parte del techo de la fosa peronea, a través de la cual discurre el tendón del peroneo largo; la formación de cicatrices o irregularidades en la fosa peronea tras una fractura del cuboides puede afectar la función del tendón del peroneo largo.
Mecanismo de lesión
– Directo: es infrecuente, pero un traumatismo sobre la cara dorsolateral del pie puede ocasionar una fractura de cuboides.
– Indirecto: es la causa de la mayoría de las fracturas de cuboides.
– «Lesión del cascanueces» (nutcracker): una sobrecarga por torsión o una abducción del antepié puede producir la impactación del cuboides entre el calcáneo y los metatarsianos laterales.
– Una flexión plantar extrema produce frecuentemente un esguince o una luxación aislada de la articulación calcaneocuboidea en traumatismos de alta velocidad, en lesiones de baile y en pacientes con síndrome de Ehlers-Danlos.
– En los deportistas es posible que se produzcan fracturas por estrés.
DIAGNÓSTICO
Evaluación clínica
– Típicamente los pacientes presentan dolor, inflamación y dolor a la palpación en la región dorsolateral del pie.
– Deben palparse todas las estructuras óseas del pie para descartar lesiones asociadas.
– En los pacientes con fracturas por estrés del cuboides, es posible confundir el dolor sobre la cara lateral del pie con síntomas de tendinitis de los peroneos.
Evaluación por imágenes
– Es necesario obtener proyecciones anteroposterior, lateral y oblicuas del pie.
– Pueden ser necesarias varias proyecciones oblicuas mediales para evaluar la línea articular de las articulaciones calcaneocuboidea y cuboideometatarsiana.
– Al igual que en otras lesiones del mediopié, deben realizarse proyecciones en carga o de estrés para descartar una inestabilidad interósea en las estructuras adyacentes.
– Una pequeña fractura por avulsión del navicular, medial o dorsal, se considera signo de posible lesión del cuboides.
– Puede ser necesario realizar una TAC para evaluar la extensión de la lesión y la inestabilidad.
– Para el diagnóstico de una fractura de estrés, es posible emplear la RM o el cintigrama óseo.
CLASIFICACIÓN
Clasificación de la AO/OTA (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen -Asociación para el Estudio de la Osteosíntesis- y Orthopaedic Trauma Association -Asociación de Trauma Ortopédico-) de las fracturas de cuboides
TRATAMIENTO
Tratamiento no quirúrgico
– Las fracturas aisladas del cuboides sin evidencia de pérdida de longitud ósea ni de inestabilidad interósea pueden tratarse con un yeso o una órtesis.
– Se recomienda evitar la carga de peso durante 4 a 6 semanas.
Tratamiento quirúrgico
– La reducción abierta con fijación interna está indicada si hay una apertura de la superficie articular de más de 2 mm o cualquier signo de compresión longitudinal.
– Una importante conminución o un desplazamiento articular residual pueden precisar una artrodesis calcaneocuboidea para lograr la adecuada alineación del pie y minimizar las complicaciones tardías.
COMPLICACIONES
– Osteonecrosis: puede complicar las fracturas muy desplazadas o con una conminución importante.
– Artrosis postraumática: frecuentemente se debe a incongruencia articular, lesión condral o presencia de fragmentos osteocondrales libres.
– Pseudoartrosis: puede aparecer si hay un desplazamiento importante o una fijación o inmovilización inadecuadas. Si es muy sintomática, frecuentemente se necesitará una reducción abierta con fijación interna e injerto óseo.
FRACTURAS DE LOS CUNEIFORMES (CUÑAS)
– Generalmente se asocian a lesiones tarsometatarsianas.
– El mecanismo habitual es una sobrecarga axial del hueso.
– La presencia de un dolor localizado sobre la región de los cuneiformes, un dolor del mediopié con la carga de peso o molestias con el movimiento de las articulaciones tarsometatarsianas pueden indicar una lesión de los cuneiformes.
– Se realizan proyecciones anteroposterior, lateral y oblicuas. Si es posible, deben obtenerse en carga.
– Puede realizarse una TAC del mediopié con reconstrucciones coronales y longitudinales para definir con precisión la extensión de la lesión.
Clasificación de la AO/OTA (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen -Asociación para el Estudio de la Osteosíntesis- y Orthopaedic Trauma Association -Asociación de Trauma Ortopédico-) de las fracturas de los cuneiformes
LESIONES DE LA ARTICULACIÓN TARSOMETATARSIANA (DE LISFRANC)
INTRODUCCIÓN
Epidemiología
– Estas lesiones se consideran poco frecuentes.
– En torno al 20% de las lesiones de Lisfranc inicialmente pasan desapercibidas (en especial en los pacientes politraumatizados).
Anatomía
– En el plano anteroposterior, la base del segundo metatarsiano se hunde entre los cuneiformes medial y lateral. Esto limita la traslación de los metatarsianos en el plano frontal.
– En el plano coronal, las bases de los tres metatarsianos centrales son trapezoidales y forman un arco transverso que evita el desplazamiento plantar de las bases de los metatarsianos. La base del segundo metatarsiano es la piedra angular del arco transverso del pie.
– Las articulaciones tarsometatarsianas presentan una movilidad muy limitada, con un rango de movilidad dorsoplantar de 10° a 20° en la articulación entre el quinto metatarsiano y el cuboides. Esta movilidad disminuye progresivamente en dirección medial en las restantes articulaciones tarsometatarsianas, excepto en el primer metatarsiano, cuya articulación con el cuneiforme presenta una movilidad de 20° de flexión plantar desde la posición neutra.
– El soporte ligamentoso comienza con los resistentes ligamentos que unen las bases de los metatarsianos segundo a quinto. El ligamento más importante es el de Lisfranc, que une el cuneiforme medial a la base del segundo metatarsiano.
– La estabilidad intrínseca de la cara plantar de la articulación de Lisfranc la proporcionan los refuerzos ligamentosos, óseos y de partes blandas; por el contrario, la cara dorsal de esta articulación no está reforzada por estructuras de resistencia similar.
– No hay ninguna conexión ligamentosa entre las bases del primer y del segundo metatarsianos.
– La arteria dorsal del pie se introduce entre el primero y el segundo metatarsianos a nivel de la articulación de Lisfranc y puede lesionarse durante el traumatismo, el abordaje o la reducción.
Mecanismo de lesión
– Los tres mecanismos más frecuentes son:
– Torsión: la abducción forzada del antepié sobre el tarso produce una fractura de la base del segundo metatarsiano y una fractura por cizallamiento o aplastamiento del cuboides. Históricamente, esta lesión se producía en accidentes de equitación al caer el jinete del caballo y quedar el pie enganchado en el estribo. En la actualidad, suelen producirse en accidentes de tránsito.
– Puede producirse una sobrecarga del eje del pie estando éste fijo 1) cuando se aplica una compresión axial extrínseca al talón, como por ejemplo tras caer un objeto pesado sobre el talón de alguien arrodillado, o 2) con un equino extremo del tobillo asociado a la carga del peso corporal sobre el eje del pie, como en un traspié al bajar un bordillo o al caer tras un salto durante un paso de baile.
– Los mecanismos por aplastamiento son frecuentes en las lesiones de la articulación de Lisfranc causadas por accidentes industriales, generalmente asociados a un desplazamiento en el plano sagital, a compromiso de las partes blandas y a síndrome compartimental.
DIAGNÓSTICO
Evaluación clínica
– Los pacientes presentan grados variables de deformidad del pie, dolor, inflamación y dolor a la palpación en el dorso del pie. La equimosis plantar es patognomónica de una lesión de Lisfranc.
– El diagnóstico requiere un alto grado de sospecha clínica. El 20% se diagnostican de forma errónea. El 40% no reciben tratamiento durante la primera semana. Hay que ser precavido con el diagnóstico de «esguince del mediopié».
– Es esencial una minuciosa evaluación neurovascular, ya que la luxación de la articulación de Lisfranc puede asociarse a atrapamiento o rotura parcial o completa de la arteria dorsal del pie. Además, con un mecanismo de alta energía es frecuente la inflamación masiva del pie; será preciso descartar un síndrome compartimental mediante exploraciones neurovasculares seriadas o, en caso necesario, monitorizando la presión compartimental.
– Puede hacerse una prueba de sobrecarga con abducción y pronación pasivas suaves del antepié, estabilizando firmemente el retropié con la otra mano. De forma alternativa, la supinación y la pronación suaves del antepié desencadenan dolor en la zona.
Evaluación por imágenes
– Las radiografías estándar anteroposterior, lateral y oblicuas suelen ser diagnósticas.
– En la proyección anteroposterior, el borde medial del segundo metatarsiano debe situarse en línea con el borde medial del cuneiforme medio.
– En la proyección oblicua, el borde medial del cuarto metatarsiano debe encontrarse en la misma línea que el borde medial del cuboides.
– El desplazamiento dorsal de los metatarsianos en la proyección lateral indica lesión de los ligamentos.
– Pequeños arrancamientos óseos en la base del segundo metatarsiano indican lesión de la articulación de Lisfranc.
– Las radiografías en carga proporcionan una imagen de estrés del complejo articular.
– Según la clínica, han de realizarse radiografías de estrés. En la proyección anteroposterior se aplica abducción al antepié y en la proyección lateral flexión plantar.
– Puede utilizarse la TAC para evaluar las estructuras óseas plantares, así como la gravedad de la conminución intraarticular.
– La RM es útil si se sospecha un esguince de la articulación de Lisfranc.
Lesiones asociadas
– Son frecuentes las fracturas de los cuneiformes, del cuboides (cascanueces) y/o de los metatarsianos.
– La fractura que más habitualmente se encuentra asociada es la del segundo metatarsiano.
CLASIFICACIÓN
– Los sistemas de clasificación de las lesiones de Lisfranc orientan al clínico para definir la extensión y el patrón de la lesión, aunque tienen escaso valor pronóstico.
Clasificación de Quenu y Kuss
– Se basa en los patrones de lesión observados con más frecuencia.
– Homolateral: Los cinco metatarsianos desplazados en la misma dirección.
– Aislada: Uno o dos metatarsianos desplazados del resto.
– Divergentes: Desplazamiento de los metatarsianos tanto en el plano sagital como en el coronal.
Clasificación de Quenu y Kuss
Clasificación de Myerson
– Se basa en los patrones de lesión más frecuentes, pero tiene en cuenta el tratamiento.
– Incongruencia total: lateral y dorsoplantar.
– Incongruencia parcial: medial y lateral.
– Divergente: parcial y total.
Clasificación de Myerson
TRATAMIENTO
Tratamiento no quirúrgico
– Las lesiones que cursan con dolor a la carga de peso, dolor con la movilidad de los metatarsianos y dolor a la palpación, pero no presentan ninguna inestabilidad, deben considerarse esguinces.
– Los pacientes con lesiones ligamentosas no desplazadas, con o sin pequeñas fracturas plantares por avulsión de los huesos del metatarso o del tarso, deben tratarse con una órtesis o un yeso bota larga ya sea moldeado.
– Inicialmente, el paciente se mantiene en descarga con bastones ingleses y se permite la carga de peso en función de la tolerancia.
– Es necesario repetir las radiografías una vez disminuida la inflamación, para detectar un posible desplazamiento óseo secundario.
Tratamiento quirúrgico
– Considerarlo si el desplazamiento de la articulación tarsometatarsiana es mayor de 2 mm.
– Los mejores resultados se obtienen con una reducción anatómica y una fijación estable.
– El abordaje más frecuente emplea dos incisiones longitudinales. La primera se centra sobre el espacio intermetatarsiano primero/segundo, lo que permite identificar el paquete neurovascular y acceder a las dos articulaciones tarsometatarsianas mediales. La segunda incisión se centra sobre el cuarto metatarsiano.
– La clave de la reducción es corregir la luxofractura de la base del segundo metatarsiano. Los resultados clínicos sugieren que la precisión y el mantenimiento de la reducción son de la mayor importancia y se correlacionan directamente con el resultado global.
– Una vez obtenida la reducción, se recomienda fijar con tornillos la columna medial. Los metatarsianos laterales con frecuencia se reducen con la columna medial y pueden fijarse con agujas de Kirschner.
– Si hay inestabilidad entre los cuneiformes, deben estabilizarse con un tornillo entre ellos.
– La rigidez producida por la reducción abierta y la fijación interna no es preocupante, debido a la limitada movilidad de las articulaciones tarso-metatarsianas.
Tratamiento postoperatorio
– Se inmoviliza el pie con un yeso o una órtesis y no se permite la carga durante 6 a 8 semanas.
– A continuación, se permite la carga de peso progresiva en función de la tolerancia.
– Una vez alcanzada la carga de peso completa y no dolorosa, se retira la inmovilización con yeso.
– La estabilización de la columna lateral puede retirarse a las 6 a 12 semanas.
– La fijación medial no debe retirarse hasta pasados 4 a 6 meses.
– Algunos autores recomiendan no retirar los tornillos a no ser que produzcan síntomas.
COMPLICACIONES
– Artrosis postraumática: está presente en la mayoría de los casos, pero puede no ser sintomática. Depende de la lesión inicial y de la precisión de la reducción. Si afecta a la columna medial, inicialmente se trata con una órtesis y a largo plazo mediante una artrodesis. Si afecta a la columna lateral, es posible realizar una artroplastia de interposición.
– Síndrome compartimental.
– Infección.
– Síndrome de dolor regional complejo.
– Lesión neurovascular.
– Falla del material de osteosíntesis.