INTRODUCCIÓN
Epidemiología
– Entre las fracturas del tarso, las del astrágalo son las segundas en frecuencia.
– Su incidencia oscila entre el 0,1% y el 0,85% de todas las fracturas y entre el 5% y el 7% de las lesiones del pie.
– De un 14% a un 26% de las fracturas del cuello del astrágalo se asocian a una fractura del maléolo medial.
– Las fracturas de la apófisis lateral del astrágalo constituyen el 2,3% de las lesiones de snowboard y el 15% de todas las lesiones del tobillo.
– Las fracturas de la cabeza del astrágalo son raras, con una incidencia del 3% al 5% de todas las fracturas del astrágalo.
Anatomía
– El cuerpo del astrágalo está cubierto en su parte superior por una superficie articular a través de la cual se transmite el peso corporal. Su parte anterior es más ancha que la posterior, lo cual confiere estabilidad intrínseca al tobillo.
– Medial y lateral, el cartílago articular se extiende en dirección plantar y se articula con los maléolos medial y lateral, respectivamente. La superficie inferior del cuerpo forma la articulación con la cara posterior del calcáneo.
– El cuello del astrágalo es rugoso por las inserciones ligamentosas y los orificios vasculares. Se desvía en dirección medial de 15° a 25° y es más vulnerable a las fracturas.
– La cabeza del astrágalo presenta en su región anterior una superficie articular continua para el navicular, en su región inferior para el ligamento calcaneonavicular inferior (spring ligament), en su región posteroinferior para el sustentáculo del astrágalo y en su región medial para el ligamento deltoideo.
– El astrágalo presenta dos apófisis óseas. La apófisis lateral tiene forma de cuña y se articula con la cara posterior del calcáneo por su parte inferomedial y con el maléolo peroneo por su parte superolateral. La apófisis posterior posee un tubérculo medial y uno lateral, separados por un surco para el tendón del flexor largo del hallux.
– Hasta en el 50% de los pies normales se encuentra el hueso trígono. Se origina en un centro de osificación independiente, inmediatamente posterior al tubérculo lateral de la apófisis posterior del astrágalo.
– El 60% del astrágalo está cubierto por cartílago articular. Ningún músculo se origina ni se inserta en el astrágalo. Su irrigación depende de las estructuras fasciales que alcanzan el astrágalo; por lo tanto, las roturas capsulares pueden producir osteonecrosis.
– La vascularización del astrágalo está constituida por:
– las arterias del seno del tarso (arterias peronea y pedia dorsal).
– una arteria del canal tarsiano (arteria tibial posterior).
– la arteria deltoidea (arteria tibial posterior), que irriga la porción medial del cuerpo.
– vasos capsulares y ligamentosos y anastomosis intraóseas.
Mecanismo de lesión
– Con mayor frecuencia se asocian a accidentes de tránsito o caídas desde cierta altura con un componente de flexión dorsal forzada del tobillo. El cuello del astrágalo se fractura al impactar contra el borde anterior de la tibia.
– «Astrágalo del aviador»: este término histórico hace referencia a la lesión sufrida por el impacto de la cara plantar del pie contra la barra del timón del aeroplano en un choque, que produce una fractura del cuello del astrágalo.
DIAGNÓSTICO
Evaluación clínica
– Los pacientes presentan típicamente dolor de tobillo.
– La movilidad del pie y del tobillo es dolorosa y puede ocasionar crepitación.
– En algunos casos se constata una aumento de volumen difusa del retropié, con dolor a la palpación sobre el astrágalo y la articulación subastragalina.
– Es habitual que en las fractura del cuello y del cuerpo del astrágalo haya fracturas asociadas del pie y del tobillo.
Evaluación por imágenes
– Se obtienen proyecciones anteroposterior, lateral y la proyección de la mortaja del tobillo, así como anteroposterior, lateral y oblicua del pie.
– Proyección de Canale y Kelley: proporciona una imagen óptima del cuello del astrágalo. Se obtiene con el tobillo en equino máximo y con el pie apoyado sobre el chasis, con 15° de pronación. El haz de rayos X se dirige desde arriba formando un ángulo de 15° con la vertical. Esta proyección se describió para estudiar la deformidad postraumática y es difícil de conseguir en la lesión aguda.
– La TAC es útil para caracterizar el patrón y el desplazamiento de la fractura, así como para estudiar el compromiso articular.
– El cintigrama óseo con tecnecio y la RM son útiles para evaluar posibles fracturas ocultas del astrágalo.
Proyección de Canale y Kelley
CLASIFICACIÓN
Clasificación anatómica
– Fracturas de la apófisis lateral.
– Fracturas de la apófisis posterior.
– Fracturas de la cabeza del astrágalo.
– Fracturas del cuerpo del astrágalo.
– Fracturas del cuello del astrágalo.
Clasificación de Hawkins de las fracturas del cuello del astrágalo
– Tipo I: No desplazada.
– Tipo II: Asociada a subluxación o luxación subastragalina.
– Tipo III: Asociada a luxación subastragalina y del tobillo.
– Tipo IV: (Canale y Kelley): Lesión de tipo III asociada a subluxación o luxación astragalonavicular.
Fracturas del cuello del astrágalos según la clasificación de Hawkins.
A: I. B: II. C: III. D: IV
Clasificación de las fracturas del cuerpo del astrágalo
– Fracturas por cizallamiento de tipo I (A, B).
– Fracturas por cizallamiento de tipo II (C).
– Fractura por aplastamiento (D).
Fracturas del cuerpo del astrágalo. De izquierda a derecha, tipos A a D.
Clasificación de la AO/OTA (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen -Asociación para el Estudio de la Osteosíntesis- y Orthopaedic Trauma Association -Asociación de Trauma Ortopédico-) de las fracturas del astrágalo
TRATAMIENTO
Fracturas del cuello y del cuerpo del astrágalo
– Representan un espectro continuo y deben considerarse en conjunto.
Fracturas no desplazadas (tipo I de Hawkins)
– Las fracturas no desplazadas en las radiografías simples pueden presentar una conminución o un escalón articular identificable mediante TAC. Para considerar una fractura como de tipo I, debe ser no desplazada y sin evidencia de incongruencia subastragalina.
– El tratamiento consiste en un yeso bota larga durante 8 a 12 semanas. El paciente no debe cargar peso en las primeras 6 semanas, hasta que la clínica y la radiología demuestren la consolidación de la fractura.
Fracturas desplazadas (tipos II a IV de Hawkins)
– Está indicada la reducción cerrada inmediata (flexión plantar) y, en caso de que no pueda reducirse o sea una fractura expuesta, se realizará una reducción abierta urgente con fijación interna.
– Si se obtiene una reducción anatómica y se confirma con una TAC, puede aplicarse una férula tipo bota corta y retrasar la fijación quirúrgica.
Abordajes quirúrgicos:
– Anteromedial: este abordaje puede ampliarse desde una capsulotomía limitada hasta una amplia exposición con osteotomía del maléolo (según progresa la fractura hacia el cuerpo). La parte interna del abordaje es inmediatamente medial al tendón del tibial anterior. Permite ver el cuello y el cuerpo del astrágalo. Hay que tener mucho cuidado para conservar la vena y el nervio safenos y más importante aún, la arteria deltoidea.
– Posterolateral: proporciona acceso a la apófisis posterior y al cuerpo del astrágalo. El intervalo se localiza entre el peroneo corto y el flexor largo del hallux. Ha de protegerse el nervio sural. Para facilitar el abordaje, en general es necesario desplazar el flexor largo del hallux de su surco en la apófisis posterior del astrágalo.
– Anterolateral: permite visualizar el seno del tarso, la porción lateral del cuello del astrágalo y la articulación subastragalina. Puede lesionarse inadvertidamente la arteria del seno del tarso.
– Abordaje combinado anteromedial-anterolateral: con frecuencia se utiliza para obtener la máxima exposición del cuello del astrágalo.
Fijación interna:
– Se colocan dos tornillos interfragmentarios a compresión o dos tornillos sin cabeza, perpendiculares al trazo de fractura. Los tornillos pueden introducirse de forma anterógrada o retrógrada. En un estudio en cadáveres, se demostró que los tornillos dirigidos de posterior a anterior son biomecánicamente más resistentes, pero más difíciles de colocar en clínica. Para colocar los tornillos de forma retrógrada, es necesario que sean desprovistos de cabeza, o ya sea enterrarlos por debajo de la superficie articular de la cabeza del astrágalo.
– Los tornillos de titanio permiten obtener imágenes por RM para evaluar una posible osteonecrosis.
– Debe añadirse injerto óseo en las zonas con importante conminución o pérdida de hueso.
– En la actualidad, cuando hay una importante conminución se recomiendan, para evitar el acortamiento del cuello, las placas de minifragmentos.
– Tras la intervención es preciso colocar un yeso o una férula tipo bota corta durante 8 a 12 semanas. El paciente no debe apoyar el pie.
– Signo de Hawkins: la presencia de una osteopenia subcondral en el astrágalo (observable en la proyección de la mortaja del tobillo) a las 6 a 8 semanas indica que el astrágalo es viable. Sin embargo, la presencia de este signo no descarta una osteonecrosis; su ausencia tampoco es diagnóstica de osteonecrosis.
Fracturas del cuerpo del astrágalo
– No desplazadas o mínimamente desplazadas: tratamiento no quirúrgico.
– Desplazadas: reducción abierta y fijación interna (pueden requerir osteotomía del maléolo medial).
Fracturas de la apófisis lateral:
– Son fracturas intraarticulares que afectan a la articulación subastragalina o a la articulación del tobillo y que se producen con más frecuencia cuando el pie se somete a flexión dorsal e inversión. Su incidencia ha aumentado con la popularidad del snowboard.
– Frecuentemente las fracturas de la apófisis lateral no se diagnostican inicialmente y se interpreta de forma errónea como un esguince de tobillo severo.
– Dada la dificultad para detectar y definir la extensión de una fractura de la apófisis lateral, suele ser necesaria una TAC para determinarla.
– Desplazamiento menor de 2 mm: yeso bota larga durante 6 semanas, sin carga de peso durante al menos 4 semanas.
– Desplazamiento mayor de 2 mm: reducción abierta y fijación interna con tornillos de compresión o agujas a través de un abordaje lateral.
– Fracturas conminutas: escisión de los fragmentos no viables.
Fracturas de la apófisis posterior:
– Afectan al 25% de la superficie articular posterior e incluyen los tubérculos medial y lateral. Pueden producirse por una inversión forzada del tobillo en la cual el ligamento peroneo-astragalino posterior ocasiona una avulsión del tubérculo lateral, o por un equino forzado y compresión directa.
– El diagnóstico de las fracturas de la apófisis posterior del astrágalo también es difícil, en parte debido a la presencia de un hueso trígono.
– Fracturas no desplazadas o mínimamente desplazadas: yeso bota larga durante 6 semanas, sin carga de peso durante al menos 4 semanas.
– Desplazadas: si el fragmento es grande, se recomienda la reducción abierta con fijación interna y si es pequeño la escisión primaria; puede utilizarse un abordaje posterolateral.
Fracturas de la cabeza del astrágalo:
– Estas fracturas son resultado de una flexión plantar y una compresión longitudinal a lo largo del eje del antepié. Frecuentemente son conminutas. También se debe sospechar una lesión del navicular y una luxación astragalonavicular.
– Fracturas no desplazadas: yeso bota larga ya sea moldeado para conservar el arco longitudinal con carga parcial durante 6 semanas. Posteriormente, es preciso adaptar el calzado con una plantilla con soporte del arco longitudinal, para proteger la articulación astragalonavicular durante 3 a 6 meses.
– Desplazadas: está indicada la reducción abierta con fijación interna, con escisión primaria de los pequeños fragmentos, a través de un abordaje anterior o anteromedial.
COMPLICACIONES
– Infección: el riesgo puede minimizarse mediante una reducción abierta y fijación interna con cobertura precoz de partes blandas en las fracturas expuestas, o retrasando la cirugía hasta que haya disminuido la inflamación.
– Osteonecrosis: la tasa de osteonecrosis se relaciona con el desplazamiento inicial de la fractura. Hawkins I: 0% al 15%. Hawkins II: 20% al 50%. Hawkins III: 50% al 100%. Hawkins IV: hasta el 100%.
– Artrosis postraumática: puede aparecer en el 40% al 90% de los casos, típicamente relacionada con una incongruencia articular o una lesión condral en el momento de la fractura. Puede afectar tanto a la articulación del tobillo como a la subastragalina. Las tasas de artrosis en las articulaciones subastragalina, del tobillo o ambas son del 50%, el 30% y el 25%, respectivamente.
– Retraso de la consolidación y pseudoartrosis: la consolidación puede retrasarse más de 6 meses hasta en el 15% de los casos. Es posible tratar con una nueva fijación e injerto óseo, o añadir algún material osteoinductivo.
– Consolidación en mala posición (malunión): habitualmente en varo (tras las fracturas del cuello del astrágalo), relacionada con la reducción inicial de la fractura y asociada a conminución dorsomedial. La consolidación en mala posición (malunión) ocasiona rigidez subastragalina y una carga excesiva sobre la cara lateral del pie; la consolidación en mala posición (malunión) generalmente es dolorosa.
– Fractura expuesta: complica hasta el 15% al 25% de las lesiones y refleja el mecanismo de alta energía que con frecuencia produce estas fracturas. Para prevenir la infección es necesario un lavado abundante y un desbridamiento meticuloso. En las fracturas expuestas del astrágalo se ha reportado una tasa de infección del 35% al 40%. El astrágalo «extruido» es una situación extrema. Se han documentado resultados aceptables tras su reimplante.
– Escaras: pueden producirse de forma secundaria a una luxación prolongada, con necrosis por presión sobre las partes blandas suprayacentes. En casos graves, pueden aparecer erosiones por presión, con compromiso de la integridad de las partes blandas y posible infección.
– Interposición del tendón del flexor largo: puede impedir la reducción cerrada y hacer necesaria una reducción abierta con fijación interna.
– Síndrome compartimental del pie: es raro. Sin embargo, el dolor a la extensión pasiva de los dedos debe despertar la sospecha de un síndrome compartimental del pie, presente o en desarrollo, especialmente en un paciente con síntomas desproporcionados por el tipo de lesión. La realización de una fasciotomía urgente es controversial. Algunos autores consideran que las secuelas de un síndrome compartimental del pie (dedos en garra) tienen menos morbilidad que la fasciotomía necesaria para liberar todos los compartimentos del pie.