INTRODUCCIÓN
Epidemiología
– Las fracturas de calcáneo corresponden a aproximadamente el 2% de todas las fracturas.
– El calcáneo es el hueso del tarso que se fractura con más frecuencia.
– Las fracturas intraarticulares desplazadas corresponden a entre el 60% y el 75% de las fracturas de calcáneo.
– El 90% de las fracturas de calcáneo se producen en hombres de 21 a 45 años de edad, la mayoría trabajadores industriales.
– En torno a un 10% de las fracturas de calcáneo son abiertas.
Anatomía
– La mitad anterior de la superficie articular superior tiene tres carillas que se articulan con el astrágalo. La cara posterior es la más grande y constituye la mayor superficie de carga. La cara media se localiza en la zona anteromedial, sobre el sustentáculo del astrágalo. La cara anterior frecuentemente se continúa con la cara media.
– Entre las carillas media y posterior, se encuentra el surco interóseo (surco del calcáneo), que con el surco del astrágalo forma el seno del tarso.
– El sustentáculo del astrágalo soporta el cuello del astrágalo en la zona medial; está unido al astrágalo por el ligamento interóseo astragalocalcáneo y por el ligamento deltoideo y contiene la cara articular media en su parte superior. En la cara medial, el tendón del flexor largo del hallux pasa por debajo del sustentáculo del astrágalo.
– En la cara lateral, los tendones peroneos pasan entre el calcáneo y el maléolo lateral.
– El tendón de Aquiles se inserta en la tuberosidad posterior del calcáneo.
Mecanismo de lesión
– Carga axial: una caída desde cierta altura es la causa de la mayoría de las fracturas intraarticulares; se produce cuando el astrágalo impacta sobre el calcáneo, que está formado por una fina lámina cortical que rodea al hueso esponjoso. En un accidente de tránsito, la fractura del calcáneo puede producirse al impactar la cara plantar del pie con el pedal del acelerador o del freno.
– Las fuerzas de torsión pueden asociarse a fracturas extraarticulares del calcáneo, en especial de las apófisis anterior y medial o del sustentáculo. En los pacientes diabéticos hay una mayor incidencia de fracturas tuberositarias por avulsión desde el tendón de Aquiles.
Mecanismo de lesión según Essex-Lopresti
A-C: Depresión articular
D-F: Fractura en lengua
DIAGNÓSTICO
Evaluación clínica
– Los pacientes habitualmente presentan dolor moderado a importante en el talón, asociado a dolor a la palpación, inflamación, ensanchamiento y acortamiento del talón. La equimosis alrededor del talón que se extiende hacia el arco plantar es muy sugestiva de una fractura de calcáneo. Puede haber flictenas debido a la inflamación masiva que se produce, generalmente en las primeras 36 h tras la lesión. Las fracturas expuestas son raras, pero cuando se producen suelen afectar a la zona medial.
– Es esencial una evaluación minuciosa de las partes blandas y del estado neurovascular. Debe descartarse un síndrome compartimental del pie, que se produce en el 10% de las fracturas de calcáneo y frecuentemente ocasiona una deformidad en garra de los dedos.
Lesiones asociadas:
– Hasta el 50% de los pacientes con fracturas de calcáneo pueden presentar otras lesiones asociadas, como fracturas de la columna lumbar (10%) u otras fracturas de la extremidad inferior (25%); estas lesiones son más frecuentes en los traumatismos de alta energía.
– En un 5% al 10% de los casos, las fracturas de calcáneo son bilaterales.
Evaluación por imágenes
– La evaluación radiológica inicial del paciente con sospecha de fractura de calcáneo debe incluir una proyección lateral del retropié, una antero-posterior del pie, una axial de Harris y una serie de tobillo.
Proyección lateral:
– El «ángulo de Böhler» está formado por una línea que une la parte más alta de la apófisis anterior del calcáneo con la parte más alta de la cara posterior y otra línea que une la parte más alta de la cara posterior con el borde superior de la tuberosidad. El ángulo normal tiene entre 20° y 40°; una disminución de este ángulo indica que la superficie de carga de la cara posterior del calcáneo se ha colapsado y, por lo tanto, se produce un desplazamiento del peso corporal en dirección anterior.
Ángulo de Böhler
– El ángulo de Gissane (ángulo crucial) está formado por la confluencia de los dos resistentes puntales situados en la cara lateral, uno a lo largo del borde lateral de la cara articular posterior y el otro en dirección anterior hasta el peak del calcáneo. Estos puntales corticales forman un ángulo obtuso, generalmente de 105° a 135° y se localizan directamente por debajo de la apófisis lateral del astrágalo; un aumento de este ángulo indica el colapso de la cara posterior.
Ángulo de Gissane
Proyección anteroposterior del pie:
– Puede mostrar una extensión del trazo de fractura a la articulación calcaneocuboidea.
Proyección axial de Harris:
– Se obtiene con el pie en flexión dorsal y el haz de rayos X angulado 45° en dirección cefálica.
– Permite observar la superficie articular, así como la pérdida de altura, el aumento de anchura y la angulación del fragmento tuberositario.
Proyección de Harris
Proyecciones de Broden:
– Han sido reemplazadas por la TAC. Se utilizan intraoperatoriamente para evaluar la reducción. Se obtienen con el paciente en decúbito supino y el chasis situado bajo la pierna y el tobillo. El pie se encuentra en flexión neutra y la pierna en 15° a 20° de rotación interna (proyección de la mortaja). El haz de rayos X se centra sobre el maléolo lateral y se realizan cuatro radiografías con el tubo angulado hacia la cabeza del paciente 40°, 30°, 20° y 10°.
– Estas proyecciones muestran la cara posterior, de forma progresiva, en dirección posteroanterior; la proyección angulada 10° muestra la parte posterior de la cara y la proyección a 40° muestra su porción anterior.
Tomografía computarizada (TAC):
– Las imágenes de TAC se obtienen en los planos axial, semicoronal a 30° y sagital.
– Para un análisis adecuado, son necesarios cortes de 3 mm a 5 mm de espesor.
– Las imágenes coronales proporcionan información sobre la superficie articular de la cara posterior, el sustentáculo, la forma global del talón y la posición de los tendones peroneos y del tendón del flexor del hallux.
– Los cortes axiales ofrecen información de la articulación calcaneocuboidea, la parte anteroinferior de la cara posterior y el sustentáculo.
– Las reconstrucciones sagitales muestran información adicional sobre la cara posterior, la tuberosidad del calcáneo y la apófisis anterior.
CLASIFICACIÓN
Fracturas extraarticulares
– No afectan a la cara articular posterior y corresponden a de un 25% a un 30% de las fracturas de calcáneo.
– Fracturas de la apófisis anterior: pueden ser resultado de una flexión plantar forzada con inversión, que somete a tensión al ligamento bifurcado y al ligamento interóseo y produce una fractura por avulsión; también pueden producirse por abducción del antepié y compresión calcaneocuboidea. Con frecuencia se confunden con esguinces laterales del tobillo, pero es posible identificarlas en las proyecciones lateral u oblicua lateral.
– Fracturas de la tuberosidad posterior: pueden ser resultado de una avulsión por el tendón de Aquiles, en especial en los pacientes diabéticos y en las mujeres con osteoporosis, o excepcionalmente pueden producirse por un traumatismo directo; son visibles en las radiografías laterales.
– Fracturas de la apófisis medial: son fracturas verticales por cizallamiento causadas por una carga con el talón en valgo; es posible identificarlas en las radiografías axiales.
– Fracturas del sustentáculo del astrágalo: se producen por una carga sobre el talón acompañada de una inversión forzada del pie. Frecuentemente se confunden con esguinces mediales del tobillo y son visibles en las radiografías axiales.
– Fracturas del cuerpo que no afectan a la articulación subastragalina: se producen por carga axial. Puede haber una importante conminución, con ensanchamiento y pérdida de altura, con reducción del ángulo de Böhler y sin que se afecte la cara articular posterior.
Clasificación de Essex-Lopresti
Línea primaria de fractura:
– El borde posterolateral del astrágalo divide el calcáneo oblicuamente a través de su cara posterior. La línea de fractura es anterolateral al ángulo crucial o se encuentra tan distal como en la articulación calcaneocuboidea. En la zona posterior, la fractura se extiende desde plantar medial a dorsal lateral, produciendo dos fragmentos principales: el sustentacular (anteromedial) y el tuberositario (posterolateral).
– En raras ocasiones el fragmento anteromedial presenta conminución y permanece unido al astrágalo por los ligamentos deltoideo e interóseo astragalocalcáneo.
– El fragmento posterolateral se desplaza generalmente en dirección superolateral con un grado de conminución variable, lo que produce una incongruencia de la cara posterior, así como un acortamiento y ensanchamiento del talón.
Línea secundaria de fractura:
– Conforme continúa la fuerza de compresión, se produce una conminución adicional, que ocasiona un fragmento lateral independiente formado por la cara posterior que queda separada del fragmento tuberositario.
– Fractura en lengua: aparece una línea secundaria de fractura por debajo de la cara, que sale posteriormente a través de la tuberosidad.
– Fractura por depresión articular: la línea secundaria de fractura sale inmediatamente por detrás de la cara posterior.
– Si la carga axial persiste, se produce un deslizamiento medial del fragmento sustentacular, que causa acortamiento y ensanchamiento del talón. A medida que esto ocurre, el fragmento tuberositario rota en varo. La cara posterolateral del astrágalo desplaza el fragmento lateral libre de la cara posterior y lo hunde en el fragmento tuberositario, rotándolo hasta 90°. Esto ocasiona un estallido de la pared lateral, que puede extenderse en dirección anterior hasta la articulación calcaneocuboidea. Conforme se colapsa el borde lateral del astrágalo, se produce una conminución adicional de la superficie articular.
Clasificación de Sanders
– Se basa en las imágenes de la TAC.
– Considera el número y la localización de los fragmentos articulares en los cortes coronales, que muestran la superficie más ancha de la cara posterior del calcáneo.
– La cara posterior del calcáneo se divide en tres líneas de fractura (A, B y C, que corresponden a los trazos de fractura lateral, medio y medial en los cortes coronales)
– Así, en total, pueden producirse cuatro fragmentos: lateral, central, medial y el del sustentáculo del astrágalo.
Tipo I: Ninguna fractura está desplazada, independientemente del número de líneas de fractura. Tipo II: Fracturas en dos fragmentos de la cara posterior; subtipos IIA, IIB y IIC, según la localización de la línea de fractura primaria. Tipo III: Fracturas en tres fragmentos con un fragmento central deprimido; se distinguen los subtipos IIIA, IIIB y IIIC. Tipo IV: Fracturas articulares en cuatro fragmentos; muy conminutas.
Clasificación de Sanders
Clasificación de la AO/OTA (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen -Asociación para el Estudio de la Osteosíntesis- y Orthopaedic Trauma Association -Asociación de Trauma Ortopédico-) de las fracturas del calcáneo
TRATAMIENTO
– Incluso con una reducción y un tratamiento adecuados, las fracturas del calcáneo pueden ser lesiones muy incapacitantes, con un pronóstico variable y diversos grados de limitación funcional y dolor residual. El tratamiento sigue siendo controversial. Recientemente se han puesto de manifiesto varios factores que se asocian a mejores resultados.
Tratamiento no quirúrgico
Indicaciones:
– Fracturas extraarticulares no desplazadas o mínimamente desplazadas.
– Fracturas intraarticulares no desplazadas.
– Fracturas de la apófisis anterior con menos de un 25% de compromiso de la articulación calcaneocuboidea.
– Fracturas en pacientes con enfermedad vascular periférica severa o diabetes dependiente de insulina.
– Pacientes con otras comorbilidades que contraindiquen la cirugía.
– Fracturas con flictenas y edema de larga evolución, grandes heridas abiertas y lesiones que pongan en peligro la vida.
– El tratamiento inicial consiste en colocar un vendaje almohadillado de Jones.
– El tratamiento no quirúrgico se realiza con una férula de soporte para permitir la reabsorción del hematoma inicial, seguido de una órtesis tipo bota corta bloqueada en flexión neutra para evitar la deformidad en equino, junto con una media elástica para minimizar el edema por declive.
– Los ejercicios de movilidad de la articulación subastragalina y del tobillo se inician de forma precoz. Hay que mantener la descarga aproximadamente 10 a 12 semanas, hasta la consolidación radiológica.
Tratamiento quirúrgico
Indicaciones:
– Fracturas intraarticulares desplazadas que afectan a la cara posterior.
– Fracturas de la apófisis anterior del calcáneo con compromiso de más del 25% de la articulación calcaneocuboidea.
– Fracturas desplazadas de la tuberosidad del calcáneo.
– Luxofracturas del calcáneo.
– Algunas fracturas expuestas del calcáneo.
Momento de la cirugía:
– Debe operarse en las primeras 3 semanas de evolución, antes de que se produzca una consolidación precoz de la fractura.
– No intentar la cirugía hasta que la aumento de volumen del pie y del tobillo haya desaparecido adecuadamente, con reaparición de los pliegues cutáneos.
– La incisión lateral en L se basa en la distribución de la arteria calcánea lateral.
Tratamiento específico de algunas fracturas extraarticulares
Fracturas de la apófisis anterior:
– El tratamiento quirúrgico de las fracturas de la apófisis anterior está indicado cuando en la TAC se observa un compromiso de más del 25% de la articulación calcaneocuboidea.
– La fijación definitiva se realiza con tornillos de pequeños fragmentos o de minifragmentos.
– El paciente puede caminar con un zapato de suela rígida. Se desaconseja el calzado estándar durante 10 a 12 semanas tras la cirugía.
Fracturas de la tuberosidad posterior por avulsión:
– Son resultado de una tracción brusca del tríceps sural, como una flexión dorsal forzada secundaria a un tropezón de baja energía, que produce la avulsión de un fragmento de tamaño variable.
– Indicaciones de la cirugía:
– Cuando la piel posterior está en riesgo debido a la presión ejercida por el fragmento tuberositario desplazado.
– Gran prominencia del fragmento posterior que interfiere con el calzado.
– Insuficiencia del músculo tríceps.
– Si el fragmento avulsionado afecta a la superficie articular.
– El tratamiento quirúrgico consiste en la colocación de un tornillo de compresión con o sin cerclaje de alambre.
Fracturas del cuerpo del calcáneo:
– Las verdaderas fracturas extraarticulares del calcáneo, que no afectan a la articulación subastragalina, corresponden a aproximadamente el 20% de las fracturas de calcáneo.
– Las fracturas mínimamente desplazadas (1 cm) se tratan con movilidad precoz y sin carga de peso durante 10 a 12 semanas.
– Las fracturas muy desplazadas que producen una deformidad en varo o valgo, pinzamiento lateral, pérdida de altura del talón o traslación de la tuberosidad posterior, requieren una reducción abierta con fijación interna.
Fracturas de la apófisis medial:
– Son raras y en general no desplazadas.
– La fractura puede verse mejor en proyección axial o en cortes coronales de TAC.
– Las fracturas no desplazadas pueden tratarse con un yeso bota larga, limitando la carga, hasta su consolidación en 8 a 10 semanas.
– Cuando las fracturas están desplazadas, puede considerarse una manipulación cerrada.
Tratamiento específico de algunas fracturas intraarticulares
– El estudio de la Canadian Orthopaedic Trauma Society, que comparó el tratamiento no quirúrgico con la cirugía en las fracturas intraarticulares desplazadas de calcáneo, observó:
– Resultados significativamente mejores con el tratamiento quirúrgico en pacientes con determinados tipos de fracturas y características:
– Mujeres.
– Adultos jóvenes.
– Con un trabajo sin grandes requerimientos físicos.
– Sin derecho a despido laboral.
– Con un gran ángulo de Böhler inicial (lesión inicial menos severa).
– Con reducción anatómica de la fractura en la TAC de control.
– Los pacientes con tratamiento no quirúrgico presentaban 5,5 veces más probabilidades de necesitar una artrodesis subastragalina por artrosis postraumática que aquellos sometidos a tratamiento quirúrgico.
Objetivos de la cirugía:
– Restablecer la congruencia de la articulación subastragalina.
– Restablecer el ángulo de Böhler.
– Restablecer la anchura y la altura normales del calcáneo.
– Conservar la articulación calcaneocuboidea normal.
– Neutralizar la deformidad en varo de la fractura.
– La reducción abierta con fijación interna se realiza generalmente a través de una incisión lateral en forma de L, teniendo la precaución de no lesionar el nervio sural tanto proximal como distalmente.
– La cara posterior se reduce y estabiliza con tornillos de compresión sobre el sustentáculo del astrágalo. Se reduce la articulación calcaneocuboidea y la pared lateral. Se restablece la longitud del talón neutralizando el varo. Se coloca una placa de neutralización de bajo perfil en la cara lateral que sirve de puntal. No es necesario injertar los defectos óseos, pero si se rellenan es posible restablecer antes la carga.
– En las fracturas de tipo lengua, se han obtenido buenos resultados con la reducción percutánea (maniobra de Essex-Lopresti) y la fijación con tornillos de compresión.
– Se han reportado buenos resultados con la artrodesis subastragalina primaria o la triple artrodesis en casos seleccionados de lesiones de alta energía (tipo IV).
– El tratamiento postoperatorio consiste en:
– Ejercicios precoces supervisados de rango de movilidad de la articulación subastragalina.
– Privación de carga durante 8 a 12 semanas.
– Carga completa a los 3 meses.
Técnica de Essex-Lopresti modificada por Tornetta.
Una vez colocadas correctamente las agujas guía se utilizan tornillos canulados de esponjosa compresivos de 6,5 mm a 8 mm
COMPLICACIONES
– Dehiscencia de la herida: más frecuente en el vértice de la incisión. Para evitarla, es necesario manejar meticulosamente las partes blandas y minimizar el traumatismo cutáneo durante el cierre de la herida. Puede tratarse con apósitos locales secos/húmedos, injerto cutáneo o colgajo muscular si es necesario.
– Osteomielitis del calcáneo: el riesgo puede minimizarse si se permite que el edema de partes blandas se resuelva antes de la intervención.
– Artrosis postraumática (subastragalina o calcaneocuboidea): refleja una lesión del cartílago articular además del desplazamiento y la conminución de la fractura; así, puede producirse incluso con una reducción anatómica. Es posible tratarla con infiltraciones, órtesis o, en último término, puede requerir una artrodesis subastragalina o una triple artrodesis.
– Aumento de la anchura del talón: hay que esperar cierto ensanchamiento del talón, incluso cuando se realiza una reducción abierta con fijación interna. Puede ocasionar un atrapamiento lateral de los tendones peroneos o del peroné. El aumento residual de la anchura lateral lo agrava y puede tratarse mediante resección de la pared o retirada del material de osteosíntesis.
– Pérdida de la movilidad subastragalina: es frecuente en las fracturas intraarticulares, tanto con tratamiento no quirúrgico como con la cirugía.
– Tendinitis crónica de los peroneos: generalmente se produce después del tratamiento no quirúrgico y es resultado de un atrapamiento lateral.
– Lesión del nervio sural: puede producirse hasta en el 15% de los casos operados utilizando un abordaje lateral.
– Dolor crónico: con independencia de que el tratamiento de las fracturas del calcáneo sea no quirúrgico o quirúrgico, muchos pacientes presentan dolor crónico del talón que puede ser incapacitante; muchos de ellos no pueden volver a su empleo.
– Síndrome de dolor regional complejo: puede producirse tanto con el tratamiento no quirúrgico como con el quirúrgico.