Introducción
Epidemiología
– Esta lesión, relativamente poco frecuente, representa sólo un 3% a un 5% de todas las fracturas del hombro y un 0,5% a un1% de todas las fracturas.
– La edad media de los pacientes con fracturas de escápula es de 35 a 45 años.
Anatomía
– Este hueso plano, triangular, conecta la extremidad superior con el esqueleto axial.
– La protección contra los impactos la proporciona la gran masa muscular adyacente, así como la movilidad de la escápula sobre la pared torácica, que ayuda más aún a disipar las fuerzas.
Mecanismo de lesión
– Generalmente, es necesario un traumatismo de alta energía para fracturar la escápula, como lo demuestran las causas principales de esta lesión: accidentes de automóvil, aproximadamente en el 50% de los casos y accidentes de motocicleta en el 11% al 25% de los casos.
– Se puede producir una lesión indirecta mediante una carga axial aplicada al brazo en extensión (cuello de la escápula, glenoides, fractura intraarticular).
– Los traumatismos directos se producen por un golpe o una caída (fractura del cuerpo de la escápula) o por un traumatismo directo sobre el vértice del hombro (fractura del acromion o de la coracoides).
– Una luxación de hombro puede producir una fractura de glenoides.
– Los músculos o los ligamentos pueden ocasionar una luxofractura.
Lesiones asociadas
– Una fractura de escápula debe hacer sospechar lesiones asociadas, pues el 35% al 98% de estas fracturas se asocian a otras lesiones, como:
– Lesiones ipsilaterales en el tórax: fractura de costillas, de clavícula, de esternón o traumatismos en el hombro.
– Neumotórax: aparece en el 11% al 55% de las fracturas de escápula.
– Contusión pulmonar: presente en el 11% al 54% de las fracturas de escápula.
– Lesiones de las estructuras neurovasculares: lesiones del plexo braquial, avulsiones vasculares.
– Lesiones de la columna: de la columna cervical inferior en el 20%, de la columna torácica en el 76% y de la columna lumbar en el 4% de los casos.
DIAGNÓSTICO
Evaluación clínica
– Es necesaria una evaluación completa: vía aérea, respiración, circulación, discapacidad y exposición (ABCDE, Airway, Breathing, Circulation, Disability and Exposure).
– Típicamente, el paciente acude sujetándose e inmovilizando en aducción la extremidad superior lesionada con la mano contralateral, con dolor a la movilidad, en especial con la abducción del hombro.
– Es preciso realizar una minuciosa evaluación en busca de lesiones asociadas y una evaluación neurovascular completa.
– La aparición de un síndrome compartimental en la zona de la escápula es poco frecuente, pero debe descartarse ante un dolor desproporcionado con respecto a la lesión aparente.
– El signo de Comolly consiste en la aparición de una zona triangular de aumento de volumen sobre la escápula y sugiere la formación de un hematoma que puede producir un aumento de la presión compartimental.
Evaluación por imágenes
– Esta lesión puede identificarse, en primer lugar, en la radiografía de tórax. Las radiografías iniciales han de incluir una serie traumatológica del hombro consistente en una proyección anteroposterior verdadera, una proyección axilar y una proyección escapular en Y (proyección escapular lateral verdadera); estas radiografías generalmente permiten el diagnóstico de la mayoría de las fracturas de glenoides, del cuello de la escápula, del cuerpo de la escápula y del acromion.
– La proyección axilar ayuda a identificar con más precisión las fracturas del acromion y del borde glenoideo.
– No debe confundirse una fractura de acromion con un os acromiale, que es una apófisis redondeada, no fusionada, que se encuentra aproximadamente en el 3% de la población y es bilateral en el 60% de los casos.
– La glenoides hipoplásica o la displasia del cuello de la escápula es una anomalía poco frecuente que puede confundirse con una impactación de la glenoides y que puede asociarse con anomalías de la cabeza del húmero o del acromion. Es de evolución benigna y frecuentemente se trata de un hallazgo casual.
– Para identificar las fracturas de la coracoides, es útil una proyección con 45° de angulación cefálica (proyección de la escotadura de Stryker).
– Es posible utilizar la TAC para conseguir una mejor definición de las fracturas de la glenoides.
– Debido a la alta incidencia de lesiones asociadas, en especial de las estructuras torácicas, es fundamental incluir en la evaluación una radiografía de tórax.
CLASIFICACIÓN
Clasificación anatómica (Zdravkovic y Damholt)
– Tipo I: Cuerpo de la escápula.
– Tipo II: Fracturas apofisarias, incluyendo el acromion y la coracoides.
– Tipo III: Fracturas del ángulo superolateral, incluyendo el cuello de la escápula y la glenoides.
A Cuerpo de la escápula
B, C Glenoides
D Cuello de la escápula
E Acromion
F Espina de la escápula
G Coracoides
Clasificación de Idelberg de las fracturas intraarticulares de la glenoides
– Tipo I: Luxofractura del borde anterior.
– Tipo IIA: Fractura transversa a través de la glenoides que se extiende en dirección inferior. Tipo IIB: Fractura oblicua a través de la glenoides que se extiende en dirección inferior.
– Tipo III: Fractura oblicua de la glenoides que se extiende en dirección superior y que con frecuencia se asocia a lesión de la articulación acromioclavicular.
– Tipo IV: Fractura transversa que se extiende al borde medial de la escápula.
– Tipo V: Combinación de los tipos II y IV.
– Tipo VI: Fractura conminuta de la glenoides.
Clasificación de las fracturas del acromion de Kuhn y cols.
– Tipo I: Mínimamente desplazadas.
– Tipo II: Desplazadas pero no comprometen el espacio subacromial.
– Tipo III: Desplazadas con estrechamiento del espacio subacromial.
Clasificación de las fracturas de la coracoides de Ogawa y cols.
– Tipo I: Proximal a los ligamentos coracoclaviculares.
– Tipo II: Distal a los ligamentos coracoclaviculares.
Clasificación de la AO/OTA (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen -Asociación para el Estudio de la Osteosíntesis- y Orthopaedic Trauma Association -Asociación de Trauma Ortopédico-) de las fracturas de escápula
TRATAMIENTO
Tratamiento no quirúrgico
En la mayoría de las fracturas de la escápula (extraarticulares), se recomienda tratamiento no quirúrgico, consistente en un cabestrillo y ejercicios precoces de rango de movilidad.
Tratamiento quirúrgico
– Las indicaciones del tratamiento quirúrgico son controvertidas, e incluyen:
– Fractura intraarticular desplazada de la cavidad glenoidea que afecta a más del 25% de la superficie articular, con o sin subluxación.
– Fracturas del cuello de la escápula con más de 40° de angulación o más de 1 cm de traslación medial.
– Fracturas del cuello de la escápula asociadas a una fractura desplazada de la clavícula.
– Fracturas del acromion con compromiso del espacio subacromial.
– Fracturas de la apófisis coracoides que ocasionan una separación acromioclavicular funcional.
– Fracturas conminutas de la espina de la escápula.
Fracturas de la cavidad glenoidea (clasificación de Idelberg):
– Tipo I: En las fracturas que afectan a más de una cuarta parte de la cavidad glenoidea que producen inestabilidad puede estar indicada una reducción abierta y una fijación interna con tornillos utilizando un abordaje anterior o posterior.
– Tipo II: Es posible que se produzca una subluxación inferior de la cabeza del húmero que precise una reducción abierta, en especial si se asocia a un escalón articular de más de 5 mm. El abordaje anterior suele proporcionar una exposición adecuada.
– Tipo III: Frecuentemente son difíciles de reducir y pueden requerir un abordaje superior para colocar los tornillos de arriba abajo, realizar una escisión parcial de la porción inferior de la clavícula o una resección de la región distal de la clavícula, además de un abordaje anterior para la reducción. Es necesaria una estabilización adicional del complejo suspensorio superior del hombro.
– Tipo IV: Debe considerarse la reducción abierta en las fracturas desplazadas de la glenoides, en especial en aquellas con un fragmento superior desplazado lateralmente.
– Tipo V: El tratamiento quirúrgico no siempre obtiene mejores resultados funcionales en comparación con el tratamiento no quirúrgico con movilidad precoz, pero puede estar indicado cuando hay un escalón articular de más de 5 mm. Fracturas del cuerpo de la escápula: en raras ocasiones está indicada la fijación interna, pues el tratamiento no quirúrgico suele ser eficaz. Puede considerarse la reducción abierta cuando haya un compromiso neurovascular que requiera evaluación quirúrgica.
Fracturas del cuello de la glenoides:
– En general, el tratamiento puede ser sintomático, con ejercicios precoces de rango de movilidad. Si la lesión se asocia a una fractura desplazada de la clavícula, puede haber un segmento inestable que incluya a la cavidad glenoidea, al acromion y a la parte lateral de la clavícula. La fijación interna de la fractura de clavícula generalmente proporciona una estabilización adecuada para la consolidación de la fractura de glenoides.
Fracturas del acromion:
– En primer lugar es preciso descartar un os acromiale, así como lesiones del manguito de los rotadores. Las fracturas desplazadas del acromion, si producen un atrapamiento subacromial, pueden estabilizarse mediante un obenque dorsal.
Fracturas de la coracoides:
– La disyunción acromioclavicular completa de tercer grado asociada a una fractura de coracoides con separación significativa es una indicación para la reducción abierta y la fijación interna de ambas lesiones.
Hombro flotante
– Consiste en una lesión doble del complejo suspensorio del hombro.
– El complejo suspensorio del hombro es un anillo formado por estructuras óseas y partes blandas que incluye la porción superior de la cavidad glenoidea, la apófisis coracoides, los ligamentos coracoclaviculares, la clavícula distal, la articulación acromioclavicular y el acromion.
– El puntal superior es el tercio medio de la clavícula.
– El puntal inferior es la parte lateral del cuerpo de la escápula y la espina de la escápula.
– La rotura de dos o más componentes del complejo suspensorio del hombro suele ser secundaria a traumatismos de alta energía y con frecuencia se describe como hombro flotante.
– Históricamente se ha recomendado el tratamiento quirúrgico por la posible inestabilidad con desplazamiento secundario de la cavidad glenoidea, que podría ocasionar acortamiento, pérdida de movilidad y debilidad muscular.
– En series recientes se han obtenido buenos resultados con el tratamiento no quirúrgico del hombro flotante.
Complejo suspensorio del hombro
COMPLICACIONES
– Lesiones asociadas: constituyen las complicaciones más graves porque se trata de lesiones de alta energía. Una fractura de la primera costilla se asocia a un aumento de la mortalidad.
– Consolidación en mala posición (malunión): las fracturas del cuerpo de la escápula generalmente consolidan con tratamiento no quirúrgico; cuando se produce una consolidación en mala posición (malunión), ésta suele ser ya sea tolerada, aunque puede ocasionar una crepitación escapulotorácica dolorosa.
– Pseudoartrosis: es sumamente rara, pero cuando se presenta y es sintomática puede necesitar reducción abierta y fijación interna.
– Lesión del nervio supraescapular: puede producirse en las fracturas del cuerpo o del cuello de la escápula, o en las fracturas de la coracoides que afectan a la escotadura supraescapular.