INTRODUCCIÓN
Epidemiología
– Las fracturas de fémur distal corresponden a aproximadamente el 7% de todas las fracturas de fémur.
– Excluyendo las fracturas de cadera, un tercio de las fracturas de fémur afectan a su porción distal.
– Presentan una distribución bimodal, con una mayor incidencia en los adultos jóvenes por traumatismos de alta energía, como accidentes de automóvil o motocicleta, o caídas de altura y un segundo peak en los ancianos, por caídas menores.
– Las fracturas expuestas corresponden al 5% al 10% de todas las fracturas del fémur distal.
Anatomía
– El fémur distal incluye la región supracondílea y la región condílea.
– La región supracondílea del fémur es la zona comprendida entre los cóndilos femorales y la unión de la metáfisis con la diáfisis del fémur. Incluye los 10 cm a 15 cm distales del fémur.
– La porción distal del fémur se ensancha desde la diáfisis, cilíndrica, para formar dos cóndilos curvados separados por el surco intercondíleo.
– El cóndilo medial se extiende más distalmente y es más convexo que el cóndilo lateral. Ésta es la causa del valgo fisiológico del fémur.
– Cuando se observa lateralmente el fémur, la diáfisis está alineada con la mitad anterior del cóndilo lateral.
– Cuando se observa la superficie distal del fémur desde abajo, los cóndilos son más anchos en su parte posterior, formando un trapezoide.
– Normalmente, la articulación de la rodilla es paralela al suelo. El eje anatómico (el ángulo formado entre la diáfisis del fémur y la articulación de la rodilla) presenta una angulación media en valgo de 9° (rango 7° a 11°).
Anatomía de la porción distal del fémur.
A. Vista anterior. B. Vista lateral. C. Vista axial, la cual muestra la forma trapezoidal del fémur distal.
Ejes de la extremidad inferior
– Las fuerzas deformantes debido a las inserciones musculares causan patrones de desplazamiento característicos.
– Los gastrocnemios flexionan el fragmento distal y producen un desplazamiento y angulación posterior.
– El cuádriceps y los isquiotibiales ejercen tracción en dirección proximal y produce un acortamiento de la extremidad.
Inserciones musculares relacionadas con las fracturas de fémur distal y fuerzas deformantes resultantes.
Mecanismo de lesión
– La mayoría de las fracturas de la porción distal del fémur son resultado de una intensa carga axial acompañada de una fuerza en varo, valgo o rotación.
– En los adultos jóvenes, esa fuerza generalmente proviene de traumatismos de alta energía, como accidentes de tránsito o caídas de altura.
– En los ancianos, la fuerza puede ser el resultado de un pequeño resbalón o de una caída sobre la rodilla flexionada.
DIAGNÓSTICO
Evaluación clínica
– Típicamente los pacientes son incapaces de caminar y presentan dolor, aumento de volumen y una deformidad variable en la parte inferior del muslo y en la rodilla.
– Es obligatorio realizar una evaluación neurovascular. Hay que tener en cuenta la proximidad de importantes estructuras neurovasculares al foco de fractura. Una aumento de volumen inusual en la región poplítea, junto con los signos habituales de palidez y pérdida de los pulsos distales, sugieren la rotura de un vaso mayor.
– La aparición de un síndrome compartimental es poco frecuente y se asocia a un sangrado importante en el muslo.
– Es fundamental evaluar la cadera, la rodilla, la pierna y el tobillo ipsilaterales, especialmente en el paciente obnubilado o politraumatizado.
– Cuando una fractura de la porción distal del fémur se asocia a una herida incisa o punzante sobre la región, deben inyectarse 120ml, o más, de solución salina fisiológica en la rodilla, en un punto alejado, para determinar si hay continuidad con la herida. La TAC de la rodilla puede mostrar la presencia de aire libre en la herida si ésta está en comunicación con la articulación.
Evaluación por imágenes
– Solicitar proyecciones anteroposterior, lateral y dos oblicuas a 45° del fémur distal.
– Las radiografías deben incluir todo el fémur.
– Puede ser útil realizar radiografías bajo tracción para determinar mejor el patrón de fractura y la posible extensión intraarticular.
– Las radiografías contralaterales son útiles para comparar y sirven como plantilla para la planificación preoperatoria.
– Las fracturas intraarticulares complejas y las lesiones osteocondrales pueden requerir pruebas de imagen complementarias, como una TAC, para complementar la evaluación diagnóstica y planificar la intervención.
– La RM es útil para evaluar lesiones asociadas de los ligamentos o de los meniscos.
– En caso de luxación de la rodilla, puede estar indicada una arteriografía, ya que el 40% de las luxaciones se asocian a roturas vasculares. Esto se debe a que el paquete vascular poplíteo está anclado proximalmente en el hiato de los aductores y distalmente en el arco del sóleo. Por el contrario, la incidencia de lesiones vasculares en las fracturas supracondíleas aisladas oscila entre el 2% y el 3%.
CLASIFICACIÓN
Clasificación descriptiva
– Abierta versus cerrada.
– Localización: supracondílea, intercondílea, condílea.
– Patrón: espiroídea, oblicua o transversa.
– Compromiso articular.
– Conminuta, segmentaria o con un fragmento en ala de mariposa.
– Con deformidad angular o rotacional.
– Desplazamiento: acortamiento o traslación.
Clasificación de Neer
– Se basa en la dirección del desplazamiento de los fragmentos distales.
– No tiene en cuenta el desplazamiento intraarticular.
Clasificación de la AO/OTA (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen -Asociación para el Estudio de la Osteosíntesis- y Orthopaedic Trauma Association -Asociación de Trauma Ortopédico-) de las fracturas de la porción distal del fémur.
TRATAMIENTO
Tratamiento no quirúrgico
– Está indicado en las fracturas no desplazadas o incompletas, las fracturas impactadas estables en los ancianos, en caso de osteopenia severa, si hay otras afecciones médicas importantes y en algunas lesiones por arma de fuego.
– El tratamiento de las fracturas estables, no desplazadas, consiste en la movilización de la extremidad con una órtesis articulada de rodilla, con carga parcial.
– En las fracturas desplazadas se requiere un período de 6 a 12 semanas de inmovilización con yeso, aceptando la deformidad residual, seguido del uso de una órtesis. El objetivo no es la reducción anatómica perfecta, sino el restablecimiento del eje articular hasta alcanzar una relación normal con la cadera y el tobillo. Sus posibles desventajas incluyen la deformidad en varo y la rotación interna, la rigidez de rodilla y la necesidad de una hospitalización y postración prolongados.
Tratamiento quirúrgico
– En la mayoría de las fracturas desplazadas del fémur distal es preferible la estabilización quirúrgica.
– La mayoría de estas fracturas pueden estabilizarse temporalmente mediante un vendaje muy almohadillado y una órtesis de inmovilización de la rodilla; si hay un importante acortamiento es posible considerar la colocación de una tracción esquelética transtibial.
– Las fracturas intraarticulares requieren la reconstrucción anatómica de la superficie articular y la fijación con tornillos interfragmentarios a compresión.
– A continuación, el segmento articular se fija al segmento proximal, intentando restablecer las relaciones anatómicas normales. Esto incluye corregir las desviaciones angulares, traslacionales y rotacionales.
– En los ancianos con osteopenia severa, o en aquellos pacientes con una amputación contralateral, puede sacrificarse la longitud de la extremidad para mejorar el contacto óseo y estabilizar la factura.
– Con la aparición de nuevas técnicas de osteosíntesis más biológicas ha disminuido la necesidad de utilizar injerto óseo.
– Puede emplearse cemento de polimetilmetacrilato o fosfato de calcio en los huesos sumamente osteoporóticos, para aumentar el agarre de los tornillos y/o rellenar vacíos óseos.
Implantes
Tornillos:
– En la mayoría de los casos, se utilizan junto con otros dispositivos de fijación. Los tornillos interfragmentarios solos pueden proporcionar una fijación adecuada cuando se usan en fracturas unicondíleas no conminutas en adultos jóvenes y con buena reserva ósea.
Placas:
– Para controlar la alineación (en especial la angulación en varo o valgo) del pequeño segmento articular distal, el clavo-placa de ángulo fijo es el implante más estable.
– Clavo-placa condíleo a 95°: proporciona un excelente control de la fractura, pero es técnicamente complejo.
– Tornillo-placa (tornillo condíleo dinámico): técnicamente es más fácil de colocar que el clavo-placa y permite la compresión interfragmentaria gracias al diseño de su tornillo de compresión. Entre sus desventajas, se encuentran su gran volumen y que proporciona un peor control de las rotaciones que el clavo-placa.
– Placas bloqueadas (con tornillos de ángulo fijo): el desarrollo de las placas bloqueadas ha hecho que las placas periarticulares no bloqueadas quedaran obsoletas. Las placas bloqueadas son una alternativa al tornillo-placa y al clavo-placa. Al igual que éstos, son dispositivos con un ángulo fijo. Los tornillos se bloquean sobre la placa y, por lo tanto, proporcionan estabilidad angular al montaje.
– Placas periarticulares no bloqueadas (placas condíleas de neutralización): prácticamente ya no se utilizan.
Clavos intramedulares:
– Clavos intramedulares anterógrados: tienen una utilidad limitada puesto que se trata de fracturas distales. Son más útiles en las fracturas supracondíleas con un gran fragmento distal.
– Clavos intramedulares retrógrados: presentan la ventaja de que mejoran la fijación distal. La desventaja es que su implante es una agresión añadida a la articulación y que puede producirse una artritis séptica si el uso de clavo intramedular se complica con una infección. Los clavos retrógrados han de sobrepasar proximalmente el istmo.
Fijador externo:
– En los pacientes cuya situación clínica requiera una rápida estabilización de la fractura o presenten lesiones graves de partes blandas, el fijador externo permite una estabilización rápida del foco a la vez que el acceso a la extremidad y la movilización del paciente.
– Aunque no es frecuente, puede utilizarse un fijador externo como tratamiento definitivo utilizando un montaje con clavos semitransfixiantes o un montaje híbrido.
– Sus complicaciones incluyen la infección del trayecto de los clavos, las cicatrices en el cuádriceps, el retraso de la consolidación, la pseudoartrosis y la pérdida de reducción tras retirar el fijador.
Lesión vascular asociada
– Se estima que su incidencia es de alrededor del 2%.
– Si es necesaria una reconstrucción arterial, ésta se debe realizar después de colocar una fijación temporal y antes de la osteosíntesis definitiva.
– Si las condiciones del paciente lo permiten, puede procederse al tratamiento definitivo de la fractura tras la reconstrucción vascular.
– En todos los casos se debe realizar una fasciotomía de la extremidad inferior.
Fracturas supracondíleas sobre una prótesis total de rodilla
– Se clasifican según la extensión de la fractura y la estabilidad del implante.
– Su incidencia está aumentando en relación con la osteopenia, la artritis reumatoide, el tratamiento prolongado con corticoides, la lesión de la cortical anterior del fémur durante la implantación de la prótesis y las artroplastias de revisión.
– El tratamiento depende del estado de los componentes de la prótesis (fijos o movilizados) y de la situación funcional del paciente antes de la lesión.
– Las opciones quirúrgicas incluyen:
– Clavo intramedular retrógrado: está indicado en los diseños de prótesis provistos de una apertura posterior entre los cóndilos, en función de la cantidad de hueso distal.
– Fijación con placas: permite el tratamiento de la mayoría de las fracturas, especialmente si no hay acceso a la medular a través del componente femoral.
– Revisión de la artroplastia: en implantes movilizados después de la fractura y sin signos de infección.
Tratamiento postoperatorio
– En general, en el postoperatorio inmediato, si la piel y las partes blandas lo permiten, se coloca la extremidad lesionada en un dispositivo de movilización pasiva que se utiliza en función de la tolerancia.
– Si se obtiene una fijación estable, la fisioterapia consiste en ejercicios de movilización activa y deambulación con bastones ingleses sin carga, o tocando el suelo únicamente con la punta del pie, desde el segundo o tercer día después de la cirugía.
– Si la fijación no es muy estable, puede utilizarse una órtesis.
– Cuando hay evidencia radiológica de consolidación (6 a 12 semanas) es posible avanzar el apoyo con carga.
– En el anciano, la consolidación puede retrasarse hasta más de 12 semanas.
COMPLICACIONES
– Fracaso de la fijación: generalmente es el resultado de alguno de los siguientes factores: pobre reserva ósea, no cumplimiento del paciente con los cuidados postoperatorios o una planificación o tratamiento quirúrgicos inadecuados.
– Consolidación en mala posición (malunión): por lo general es resultado de una alineación defectuosa en el momento de la cirugía. Es más frecuente cuando se utilizan clavos intramedulares. La deformidad más habitual es en varo. Cuando el segmento distal consolida en extensión, frecuentemente se produce una hiperextensión relativa de la rodilla, mientras que si consolida en flexión puede ocasionar una pérdida funcional de la extensión. Si la consolidación en mala posición (malunión) produce una incapacidad funcional, debe tratarse mediante una osteotomía correctora.
– Pseudoartrosis: es poco frecuente debido a la rica irrigación de esta región y a que predomina el hueso esponjoso. Tiene mayor incidencia en el anciano.
– Artrosis postraumática: puede ser resultado de un fracaso en el restablecimiento de la congruencia articular, en especial en los pacientes jóvenes. También es posible que se produzca por una lesión condral en el momento del traumatismo.
– Infección: las fracturas expuestas necesitan un desbridamiento meticuloso y un lavado abundante (seriado si es necesario), así como antibióticos intravenosos. Las fracturas expuestas próximas a la rodilla necesitan un lavado y desbridamiento reglado para prevenir una artritis séptica de rodilla.
– Rigidez de la rodilla: es la complicación más común como resultado de la formación de cicatrices, de la lesión del cuádriceps o de las lesiones articulares producidas durante el traumatismo. Si es importante, puede ser necesario liberar las adherencias o realizar una cuadricepsplastia para restablecer la movilidad de la articulación. Es preferible prevenirla mediante una reducción anatómica, una movilización precoz y un adecuado control del dolor.