INTRODUCCIÓN
Epidemiología
– En el adulto, las fracturas del húmero distal son relativamente poco frecuentes y corresponden a en torno al 2% de todas las fracturas y un tercio de las del húmero.
– Las fracturas distales del húmero presentan una distribución de edad bimodal, con un peak de incidencia en los hombres entre los 12 y 19 años de edad y otro peak en las mujeres de 80 años o mayores.
– En contraste, más del 60% de las fracturas distales del húmero en los ancianos se producen por accidentes de baja energía, como caídas desde su propia altura.
– La incidencia de las fracturas del húmero distal en los adultos es de 5,7 por 100.000 personas y año.
– Las fracturas intercondíleas del húmero distal constituyen el patrón de fractura más frecuente.
– Las fracturas supracondíleas en extensión del húmero distal corresponden a más del 80% de todas las fracturas supracondíleas en los adultos.
Anatomía
– El húmero distal puede concebirse como una estructura formada por las «columnas» medial y lateral, cada una de las cuales es más o menos triangular y está compuesta por un epicóndilo, que es la prolongación no articular de la cresta supracondílea y por un cóndilo, que es el elemento articular del húmero distal.
– La superficie articular del cóndilo y de la tróclea se proyecta en dirección distal y anterior, formando un ángulo de 40° a 45°. Los centros del arco de rotación de las superficies articulares de cada cóndilo se localizan en el mismo eje horizontal; así, una mala alineación hace que la posición respectiva de los cóndilos modifique sus arcos de rotación y con ello se produce una limitación en la flexión y la extensión.
– El eje de la tróclea, comparado con el eje longitudinal, presenta 4° a 8° de valgo.
– El eje de la tróclea presenta una rotación externa de 3° a 8°.
– El canal medular finaliza 2 cm a 3 cm por encima de la fosa del olécranon.
Mecanismo de lesión
– La mayoría de las fracturas del húmero distal de baja energía se producen por una caída simple en mujeres de mediana edad o ancianas, en las cuales el codo sufre un traumatismo directo o ya sea se ejerce una carga axial sobre él al caer sobre la mano extendida.
– Los accidentes de tránsito y deportivos son las causas más frecuentes de esta lesión en los jóvenes
DIAGNÓSTICO
Evaluación clínica
– Los signos y síntomas varían con el grado de inflamación y desplazamiento; con frecuencia, se produce una importante aumento de volumen que dificulta la palpación de las referencias óseas. Sin embargo, en condiciones normales la relación entre el olécranon y los epicóndilos medial y lateral debe mantenerse constante, formando aproximadamente un triángulo equilátero.
– Puede haber crepitación al mover el codo y una gran inestabilidad; aunque esto es muy sugestivo de una fractura, esta maniobra no debe realizarse porque puede producirse una lesión neurovascular.
– Es esencial realizar una evaluación neurovascular minuciosa, puesto que los extremos fracturados puntiagudos del fragmento proximal del húmero pueden perforar o contundir la arteria braquial y los nervios mediano y radial.
– En ocasiones es necesario realizar exploraciones neurovasculares seriadas y monitorizar las presiones compartimentales cuando hay una inflamación masiva en la fosa cubital, ya que puede producirse un compromiso vascular o desarrollarse un síndrome compartimental del compartimento volar, dando lugar a una contractura isquémica de Volkmann.
Evaluación por imágenes
– Deben realizarse las proyecciones estándar anteroposterior y lateral del codo. Las proyecciones oblicuas pueden ser útiles para definir más claramente la fractura.
– Las radiografías bajo tracción pueden establecer el patrón de fractura y ser útiles para la planificación preoperatoria.
– En las fracturas no desplazadas puede verse en la radiografía lateral el «signo de la almohadilla grasa» anterior o posterior, que representa el desplazamiento del tejido adiposo situado sobre la cápsula articular en presencia de derrame articular o hemartrosis.
– La fracturas mínimamente desplazadas pueden ocasionar una disminución del ángulo diáfisis-cóndilo en la proyección lateral. En condiciones normales, este ángulo es de 40°.
– Como en los adultos las fracturas intercondíleas son mucho más frecuentes que las supracondíleas, debe revisarse ya sea la proyección anteroposterior (o la oblicua) en busca de una línea vertical en la región intercondílea del húmero distal.
– Puede realizarse una TAC para caracterizar más los fragmentos fracturarios.
CLASIFICACIÓN
Clasificación descriptiva
– El término quirúrgico cóndilo lateral hace referencia a la porción más lateral de las superficies articulares del húmero distal y al epicóndilo lateral.
– El término quirúrgico cóndilo medial hace referencia a la parte más medial de las superficies articulares del húmero distal y al epicóndilo medial (epitróclea).
– El término capitellum se refiere anatómicamente a la superficie del extremo distal del húmero que se articula con la cúpula del radio.
– Hay que distinguir las fracturas del capitellum -que aparecen en un plano coronal- de las fracturas condíleas, que se producen en un plano sagital y que pueden afectar a las áreas quirúrgicas denominadas cóndilo lateral y cóndilo medial.
– Fracturas supracondíleas: extraarticulares, en región supracondílea.
– Fracturas transcondíleas: intra-articulares, rasgo predominante transcurre de forma axial (transversa) a través de ambos cóndilos en la línea epicondílea.
– Fracturas intercondíleas: intra-articulares, al menos un rasgo transcurre entre los cóndilos de forma sagital.
– Fracturas condíleas: intra-articulares, rasgo predominante en el plano sagital.
– Fracturas del capitellum: intra-articulares, rasgo predominante en el plano coronal.
– Fracturas de la tróclea: intra-articulares, rasgo predominante en el plano coronal.
– Fracturas del epicóndilo lateral: extraarticulares, frecuentemente son fracturas avulsivas.
– Fracturas del epicóndilo medial (epitróclea): extraarticulares, frecuentemente son fracturas avulsivas.
– Fracturas de la apófisis supracondílea: extraarticulares, específicamente de la apófisis supracondílea.
Clasificación descriptiva de las fracturas de húmero distal
A. Supracondílea; B. Transcondílea; C. Intercondílea; D. Condíleas; E: Epicondíleas
Clasificación de la AO/OTA (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen -Asociación para el Estudio de la Osteosíntesis- y Orthopaedic Trauma Association -Asociación de Trauma Ortopédico-) de las fracturas del húmero distal
TRATAMIENTO
Principios generales de tratamiento
– Reducción anatómica de la articulación.
– Fijación interna estable de las superficies articulares.
– Restablecimiento de la alineación del eje articular.
– Fijación interna estable del segmento articular a la metáfisis y a la diáfisis.
– Movilidad precoz del codo.
Véase tratamiento específico según los tipos de fracturas de húmero distal en la siguiente sección.
FRACTURAS DEL EPICÓNDILO LATERAL (AO/OTA A1.1)
Aspectos generales
– Sumamente raras.
Mecanismo de lesión
– El traumatismo directo es el mecanismo de lesión en adultos.
– Los pre-adolescentes pueden sufrir fracturas por avulsión.
Clasificación
Clasificación de la AO/OTA (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen -Asociación para el Estudio de la Osteosíntesis- y Orthopaedic Trauma Association -Asociación de Trauma Ortopédico-) de las fracturas de húmero distal: A1.1
Tratamiento
– Inmovilización durante la fase sintomática, seguido de ejercicios precoces de rango de movilidad del codo.
Complicaciones
– La pseudoartrosis ocasiona dolor continuo que aumenta con la movilidad de la muñeca o del codo.
FRACTURAS DEL EPICÓNDILO MEDIAL (AO/OTA A1.2 y A1.3)
Aspectos generales
– Son más frecuentes que las del epicóndilo lateral debido a la mayor prominencia del epicóndilo en la cara medial del codo.
Mecanismo de lesión
– En los niños y adolescentes, el epicóndilo medial puede avulsionarse durante una luxación posterior del codo.
– En los adultos es más frecuente como resultado de un traumatismo directo, aunque puede producirse de forma aislada o asociada a una luxación de codo.
Clasificación
Clasificación de la AO/OTA (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen -Asociación para el Estudio de la Osteosíntesis- y Orthopaedic Trauma Association -Asociación de Trauma Ortopédico-) de las fracturas de húmero distal: A1.2 y A1.3
Tratamiento
– Las fracturas no desplazadas o mínimamente desplazadas pueden tratarse mediante inmovilización con una férula posterior durante 10 a 14 días, con el antebrazo en pronación y la muñeca y el codo en flexión.
– Indicaciones quirúrgicas:
– Entre las indicaciones relativas se incluyen el desplazamiento del fragmento en caso de síntomas originados en el nervio cubital, la inestabilidad de codo en valgo, la debilidad de los flexores de la muñeca y la pseudoartrosis sintomática.
– Reducción abierta y fijación interna versus escisión del fragmento: la escisión de los fragmentos está indicada si no puede realizarse una fijación interna o si los fragmentos están incarcerados dentro de la articulación y son irreductibles.
Complicaciones
– Artrosis postraumática: puede producirse por fragmentos óseos retenidos en el interior de la articulación.
– Debilidad de los músculos flexores: puede ser el resultado de una pseudoartrosis del fragmento o de una consolidación en mala posición (malunión) con un desplazamiento distal importante.
FRACTURAS SUPRACONDÍLEAS EXTRAARTICULARES (AO/OTA A2 y A3)
Aspectos generales
– Son el resultado de una caída sobre la mano extendida, con o sin un componente de abducción o aducción.
– La mayoría son fracturas en extensión; sólo una minoría corresponden al tipo en flexión.
Clasificación
Clasificación de la AO/OTA (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen -Asociación para el Estudio de la Osteosíntesis- y Orthopaedic Trauma Association -Asociación de Trauma Ortopédico-) de las fracturas de húmero distal: A2 y A3
Tratamiento
Tratamiento no quirúrgico
– Está indicado en fracturas no desplazadas o mínimamente desplazadas, así como en fracturas muy conminutas en pacientes ancianos con una capacidad funcional limitada.
– Se coloca una férula braquial posterior con una flexión del codo de al menos 90°, si lo permiten la inflamación y la situación neurovascular, con el antebrazo en posición neutra.
– La inmovilización con la férula posterior se mantiene durante 1 a 2 semanas, pasadas las cuales se inician los ejercicios de rango de movilidad utilizando una órtesis braquial articulada. Puede retirarse la férula o la órtesis transcurridas aproximadamente 6 semanas, cuando hay evidencia radiológica de consolidación.
– Es necesario realizar controles radiológicos frecuentes para detectar una posible pérdida de la reducción.
Tratamiento quirúrgico
– Indicaciones:
– Fracturas muy desplazadas.
– Lesión vascular.
– Fracturas expuestas.
– Incapacidad para mantener una reducción aceptable.
– Reducción abierta y fijación interna: se realiza una fijación con placas de cada columna, que pueden colocarse en paralelo o formando un ángulo de 90° o 180° entre sí. La fijación con placas es la técnica de elección porque permite la movilización precoz del codo. Las fracturas extraarticulares pueden abordarse posteriormente despegando cualquiera de los lados del tríceps o dividiendo el tríceps.
– En raras ocasiones, en pacientes ancianos que presentan una fractura muy conminuta del húmero distal, no reconstruible y con una buena función previa a la lesión, puede evaluarse la realización de una artroplastía total de codo. En estos casos, para exponer la articulación del codo debe utilizarse un abordaje medial respetando el tríceps, en lugar de una osteotomía del olécranon.
– En cuanto el paciente pueda tolerar la fisioterapia, deben iniciarse los ejercicios de rango de movilidad.
Complicaciones
– Contractura isquémica de Volkmann (rara): puede producirse por un síndrome compartimental no reconocido, con el consiguiente compromiso neurovascular. Hay que mantener un alto grado de sospecha y proceder a la elevación estricta de la extremidad y a la evaluación neurovascular seriada, con o sin monitorización de la presión intracompartimental.
– Rigidez de codo: la pérdida de movilidad generalmente es la regla tras cualquier fractura próxima a la articulación del codo. Puede haber pérdida de extensión debido a la formación del callo en la fosa olecraneana. La pérdida de flexión se produce por contractura capsular y/o por la formación de osificaciones heterotópicas.
– Pueden formarse osificaciones heterotópicas.
FRACTURAS CONDÍLEAS (AO/OTA B1 y B2)
Aspectos generales
– Son raras en los adultos y mucho más frecuentes en la edad pediátrica.
– Menos del 5% de todas las fracturas distales del húmero son condíleas; las fracturas laterales son más frecuentes que las mediales.
– Fracturas del cóndilo medial: incluyen la fractura de la tróclea y del epicóndilo medial y son menos frecuentes que las fracturas del cóndilo lateral.
– Fracturas del cóndilo lateral: incluyen las fracturas del cóndilo y las del epicóndilo lateral.
Mecanismo de lesión
– Abducción o aducción del antebrazo con el codo en extensión.
Clasificación
Clasificación de Milch:
– Distingue dos tipos, tanto para las fracturas del cóndilo medial como para las del cóndilo lateral; la clave para distinguirlas es la cresta lateral de la tróclea:
– Tipo I: La cresta lateral de la tróclea permanece intacta.
– Tipo II: La cresta lateral de la tróclea forma parte del fragmento condíleo (medial o lateral). Estas últimas son menos estables. Pueden ocasionar una traslocación del radio y del cúbito si se produce una rotura capsuloligamentosa en el lado contralateral.
Clasificación de Milch: B: fracturas del cóndilo lateral; C: fracturas del cóndilo medial
Clasificación de Júpiter:
– Se clasifican en bajas o altas según la extensión proximal de la línea de fractura a la región supracondílea.
Clasificación de la AO/OTA (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen -Asociación para el Estudio de la Osteosíntesis- y Orthopaedic Trauma Association -Asociación de Trauma Ortopédico-) de las fracturas de húmero distal: B1 y B2
Tratamiento
– Es esencial restablecer la congruencia articular de forma anatómica para mantener el rango de movilidad normal del codo y minimizar el riesgo de artrosis postraumática.
Tratamiento no quirúrgico
– Está indicado en fracturas no desplazadas o mínimamente desplazadas, o en pacientes con fracturas desplazadas que no se consideran candidatos al tratamiento quirúrgico.
– Consiste en la colocación de una férula posterior con el codo flexionado 90° y el antebrazo en supinación en las fracturas del cóndilo lateral, o en pronación en las fracturas del cóndilo medial.
Tratamiento quirúrgico
– Está indicado en las fracturas expuestas o desplazadas.
– Consiste en la osteosíntesis con tornillos, con o sin reparación del ligamento colateral, según sea necesario, prestando especial atención al restablecimiento de los ejes de rotación.
– El pronóstico depende de:
– El grado de conminución.
– La precisión de la reducción.
– La estabilidad de la fijación interna.
– Los ejercicios de rango de movilidad deben instaurarse tan pronto como el paciente pueda tolerar la fisioterapia.
Complicaciones
– Fracturas del cóndilo lateral: la reducción inadecuada o el fallo de la fijación pueden ocasionar un cúbito valgo y una parálisis tardía del nervio cubital que requiera una transposición nerviosa.
– Fractura del cóndilo medial: la incongruencia residual es más problemática debido a que afecta al surco troclear. Esto puede ocasionar:
– Artrosis postraumática, especialmente en fracturas que afectan al surco troclear.
– Síntomas de irritación del nervio cubital cuando se produce un callo exuberante o una consolidación en mala posición (malunión).
– Cúbito varo tras una reducción inadecuada o por fallo de la fijación.
FRACTURAS DEL CAPITELLUM (AO/OTA B3.1)
Aspectos generales
– Representan menos del 1% de todas las fracturas del codo.
– Se producen en el plano coronal, paralelas a la cara anterior del húmero.
– Las escasez o ausencia de inserciones origina un fragmento articular libre que puede desplazarse.
– El desplazamiento anterior del fragmento articular, hacia las fosas coronoidea o radial, puede ocasionar un bloqueo en flexión.
Mecanismo de lesión
– Caída con la mano en extensión y con el codo en diversos grados de flexión; la fuerza se transmite desde la cabeza del radio hacia el capitellum. La fractura se produce de forma secundaria a una fuerza de cizallamiento.
– Se asocia, en ocasiones, a fracturas de la cabeza del radio.
Clasificación
Clasificación de la AO/OTA (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen -Asociación para el Estudio de la Osteosíntesis- y Orthopaedic Trauma Association -Asociación de Trauma Ortopédico-) de las fracturas de húmero distal: B3.1
Clasificación adicional:
– Tipo I: Fragmento de Hahn-Steinthal: corresponde a un gran componente óseo del capitellum que, a veces, puede afectar a la tróclea.
– Tipo II: Fragmento de Kocher-Lorenz: cartílago articular con una mínima porción de hueso subcondral adherido: «cóndilo descubierto”.
– Tipo III: Muy conminutas (Morrey).
– Tipo IV: Con extensión a la tróclea (McKee).
Tratamiento
Tratamiento no quirúrgico
– Se plantea principalmente en las fracturas no desplazadas.
– Consiste en la inmovilización mediante una férula posterior durante 3 semanas, seguido de ejercicios de rango de movilidad del codo.
Tratamiento quirúrgico
– El objetivo es la reconstrucción anatómica.
– Reducción abierta y fijación interna:
– Indicado en las fracturas desplazadas de tipo I.
– Se realiza a través de un abordaje posterolateral o posterior. Pueden colocarse tornillos en dirección posteroanterior, o de forma alternativa utilizarse tornillos desprovistos de cabeza colocados de anterior a posterior.
– La fijación debe ser lo suficientemente estable para permitir un precoz rango de movilidad del codo.
– Escisión:
– Está indicada raramente para las fracturas de tipo I muy conminutas y en la mayoría de las fracturas de tipo II. Se debe tener mucho cuidado en el paciente anciano, ya que frecuentemente son fracturas de tipo IV, en las cuales, si se extirpa el fragmento, se produce una inestabilidad del codo.
– Puede ser el tratamiento recomendado en las fracturas diagnosticadas de forma tardía que presentan un rango de movilidad limitado.
Complicaciones
– Osteonecrosis: es relativamente poco frecuente.
– Artrosis postraumática: aumenta el riesgo cuando no se consigue restaurar la congruencia articular y cuando es necesario escindir del fragmento articular.
– Cúbito valgo: puede producirse tras la escisión del fragmento articular o cuando hay una fractura asociada del cóndilo lateral o de la cabeza del radio. Se asocia a parálisis tardía del nervio cubital.
– Rigidez (flexión): se asocia a la retención de un fragmento cartilaginoso u óseo que puede quedar atrapado en la fosa coronoidea o en la fosa radial.
FRACTURAS DE LA TRÓCLEA (AO/OTA B3.2)
Aspectos generales
– Sumamente rara.
– También se le denomina fractura de Laugier.
– Se asocia a luxación del codo.
Mecanismo de lesión
– Fuerza de cizallamiento tangencial causada por una luxación del codo.
Clasificación
Clasificación de la AO/OTA (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen -Asociación para el Estudio de la Osteosíntesis- y Orthopaedic Trauma Association -Asociación de Trauma Ortopédico-) de las fracturas de húmero distal: B3.2
Tratamiento
– Las fracturas no desplazadas pueden tratarse con una férula posterior durante 3 semanas, seguido de ejercicios de rango de movilidad.
– Las fracturas desplazadas necesitan reducción abierta y fijación interna mediante agujas de Kirschner o tornillos.
– Los fragmentos que no pueden incluirse en la fijación interna deben escindirse.
Complicaciones
– Puede aparecer artrosis postraumática como resultado de la retención de fragmentos óseos dentro la articulación del codo o por incongruencia de la superficie articular.
– Puede producirse rigidez como resultado de una consolidación en mala posición (malunión) de un fragmento de la tróclea.
FRACTURAS INTERCONDÍLEAS (AO/OTA C)
Aspectos generales
– Es el tipo más frecuente de fractura distal de húmero.
– Suelen ser conminutas.
– Frecuentemente los fragmentos óseos están desplazados por la tracción muscular ejercida sobre los epicóndilos medial (musculatura flexora) y lateral (musculatura extensora), con rotación de las superficies articulares.
Mecanismo de lesión
– La fuerza se dirige contra la cara posterior del codo cuando éste se encuentra en más de 90° de flexión, ocasionando el impacto del cúbito contra la tróclea.
Clasificación
Clasificación de Riseborough y Radin:
– Tipo I: No desplazada.
– Tipo II: Ligeramente desplazada sin rotación de los fragmentos condíleos.
– Tipo III: Desplazada con rotación.
– Tipo IV: Severa conminución de las superficies articulares.
Clasificación de Riseborough y Radin: A. Tipo I; B: Tipo II; C: Tipo III; D: Tipo IV
Clasificación de la AO/OTA (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen -Asociación para el Estudio de la Osteosíntesis- y Orthopaedic Trauma Association -Asociación de Trauma Ortopédico-) de las fracturas de húmero distal: C
Tratamiento
– Debe individualizarse el tratamiento en función de la edad, la calidad ósea y el grado de conminución.
Tratamiento no quirúrgico:
– Está indicado en las fracturas no desplazadas, en los pacientes ancianos con fracturas desplazadas e importante osteopenia y conminución y en los pacientes con una importante comorbilidad que contraindique la cirugía. Las opciones conservadoras para las fracturas desplazadas son:
– Inmovilización con yeso: tiene pocos partidarios; constituye la «peor opción posible» (reducción inadecuada de la fractura e inmovilización prolongada).
– «Saco de huesos»: tras intentar la reducción inicial, se coloca el brazo en un cabestrillo con la máxima flexión posible; la tracción ejercida por la gravedad ayuda a reducir la fractura. La idea es conseguir una «pseudoartrosis» no dolorosa que permita cierto grado de movilidad.
Tratamiento quirúrgico:
– Reducción abierta y fijación interna:
– Está indicado en las fracturas desplazadas reconstruibles.
– Los objetivos de la fijación son restaurar la congruencia articular y estabilizar el componente supracondíleo.
– Métodos de fijación:
– Tornillos interfragmentarios.
– Fijación con doble placa: se utiliza una placa sobre la cara medial y otra sobre la cara posterolateral, a 90° de la placa medial; también es posible utilizar dos placas en cualquiera de las dos columnas, a 180° una de otra.
– Artroplastia total de codo (cementada, semiconstreñida): puede plantearse en fracturas muy conminutas o sobre hueso osteoporótico.
Abordajes quirúrgicos:
– Desinserción del tríceps (de Campbell): no permite la exposición completa de la articulación. La desinserción del tríceps impide la movilidad activa precoz.
– Osteotomía del olécranon: osteotomía intraarticular; la osteotomía de Chevron proporciona mayor estabilidad rotatoria. Es necesario identificar y movilizar el nervio cubital.
– Puede utilizarse un abordaje posterior ampliable con conservación del tríceps (de Bryan y Morrey). Es necesario identificar y movilizar el nervio cubital.
Cuidados postoperatorios:
– Es esencial movilizar precozmente el codo, a no ser que la fijación sea poco estable.
Complicaciones
– Artrosis postraumática: resulta de la lesión articular producida en el momento del traumatismo, así como de la imposibilidad de restablecer la congruencia articular.
– Fracaso de la fijación: el colapso postoperatorio de la fijación se relaciona con el grado de conminución, la estabilidad de la fijación y la protección de la osteosíntesis en el postoperatorio.
– Rigidez (extensión): la pérdida de movilidad es mayor cuando se prolonga el período de inmovilización. A menos que la fijación sea poco estable, deben iniciarse los ejercicios de rango de movilidad tan pronto con el paciente pueda tolerar la fisioterapia.
– Formación de hueso heterotópico.
– Lesión neurológica: (hasta en el 15% de los casos) el nervio cubital es el que se lesiona con más frecuencia durante el abordaje quirúrgico.
– Pseudoartrosis en la osteotomía: del 5% al 15% de los casos.
– Infección.
FRACTURAS TRANSCONDÍLEAS
Aspectos generales
– Se producen principalmente en pacientes ancianos con hueso osteopénico.
Mecanismo de lesión
– El mecanismo por el cual se produce una fractura supracondílea también puede originar una fractura transcondílea: una caída sobre la mano en extensión, con o sin un componente de abducción o aducción, o ya sea una fuerza aplicada al codo cuando éste se encuentra flexionado.
Tratamiento
Tratamiento no quirúrgico
– Está indicado en las fracturas no desplazadas o mínimamente desplazadas, o en pacientes ancianos con mal estado general y con una función limitada.
– Deben iniciarse los ejercicios de rango de movilidad en cuanto el paciente pueda tolerar la fisioterapia.
Tratamiento quirúrgico
– Debe optarse por el tratamiento quirúrgico en las fracturas expuestas, inestables o desplazadas.
– La reducción abierta y la fijación con placas es el tratamiento de elección. Se utilizan placas precontorneadas con tornillos bloqueados para optimizar la fijación en el hueso osteopénico, característico de este tipo de fracturas.
– Si no es posible conseguir una fijación adecuada, en los pacientes ancianos con buen estado funcional previo a la lesión puede considerarse la implantación de una prótesis de codo (semiconstreñida).
FRACTURA DE LA APÓFISIS SUPRACONDÍLEA
Aspectos generales
– La apófisis supracondílea es una protrusión ósea o cartilaginosa congénita que se origina en la superficie anteromedial del húmero distal.
– El ligamento de Struthers es un arco fibroso que conecta la apófisis supracondílea con el epicóndilo medial. En él pueden originarse fibras del pronador redondo y del coracobraquial.
– Por debajo de este arco pasan el nervio mediano y la arteria braquial.
– Las fracturas son raras, con una incidencia entre el 0,6% y el 2,7%, pero pueden producir dolor y compresión del nervio mediano y de la arteria braquial.
Mecanismo de lesión
– Traumatismo directo sobre la cara anterior del húmero distal.
Tratamiento
– La mayoría de estas fracturas pueden recibir tratamiento no quirúrgico mediante inmovilización con una férula posterior de codo en flexión relativa hasta que desaparezca el dolor, seguido de ejercicios de fortalecimiento y rango de movilidad.
– La compresión del nervio mediano o de la arteria braquial hace necesaria en algunos casos la evaluación y la liberación quirúrgica.
Complicaciones
– Miositis osificante: el riesgo aumenta si se practica una evaluación quirúrgica.
– Formación recidivante de espolones: puede ocasionar la recidiva de los síntomas de compresión neurovascular y requerir evaluación quirúrgica y liberación, con escisión del periostio y de las fibras musculares que se insertan en el defecto, para evitar la recidiva.