INTRODUCCIÓN
Epidemiología
– Las fracturas del húmero proximal corresponden a entre el 4% y el 5% de todas las fracturas y entre las del húmero son las más frecuentes (45%).
– Su mayor incidencia en la población anciana se relaciona con la osteoporosis:
– 300.000 al año (más frecuentes que las fracturas de cadera).
– El 85% son no desplazadas.
– La proporción entre mujeres y hombres, de 2:1, probablemente también está relacionada con cuestiones de densidad ósea.
Anatomía
– El hombro tiene el mayor rango de movilidad de todas las articulaciones del cuerpo; esto se debe a que la cavidad glenoidea es poco profunda y su área es únicamente el 25% del tamaño de la cabeza humeral y al hecho de que el principal responsable de la estabilidad no son las estructuras óseas, sino una cobertura de partes blandas compuesta por músculo, cápsula y ligamentos.
– El húmero proximal se encuentra en 35° a 40° de retroversión con respecto al eje epicondíleo.
– Los cuatro segmentos óseos (Neer) son:
– La cabeza humeral.
– La tuberosidad menor (troquín).
– La tuberosidad mayor (troquíter).
– La diáfisis humeral.
Fuerzas musculares deformantes que actúan sobre los segmentos óseos:
– El troquíter se desplaza en dirección superior y posterior por la acción del supraespinoso y de los rotadores externos.
– El troquín se desplaza en dirección medial por la tracción del subescapular.
– La diáfisis del húmero se desplaza en dirección medial por la acción del pectoral mayor.
– La inserción del deltoides produce la abducción del fragmento proximal.
Irrigación e inervación:
– El principal aporte vascular procede de las arterias circunflejas humerales anterior y posterior.
– La arteria arqueada es la continuación de la rama ascendente de la arteria circunfleja humeral anterior. Penetra en el surco bicipital e irriga la mayor parte de la cabeza del húmero. La cabeza del húmero recibe, además, pequeñas ramas procedentes de la arteria circunfleja humeral posterior, que alcanzan la cabeza mediante anastomosis vasculares osteotendinosas a través del manguito de los rotadores. Las fracturas del cuello anatómico son poco frecuentes, pero tienden a presentar mal pronóstico por la precaria irrigación de la cabeza del húmero.
– El nervio circunflejo discurre inmediatamente anteroinferior a la articulación glenohumeral, atravesando el espacio cuadrangular. Está especialmente en peligro de sufrir una lesión por tracción debido a su fijación rígida al fascículo posterior y al deltoides, así como por su proximidad a la cápsula inferior, donde es susceptible de lesionarse en las luxaciones anteriores o en las luxofracturas anteriores.
Mecanismo de lesión
– El más frecuente es una caída sobre la extremidad superior en extensión desde la propia altura y es típico en las personas de edad avanzada y en las mujeres con osteoporosis.
– Los pacientes jóvenes suelen presentar fracturas proximales del húmero por traumatismos de alta energía, como en los accidentes de tránsito. Generalmente son fracturas y luxaciones más graves, con lesiones importantes de partes blandas y otras lesiones acompañantes.
– Otros mecanismos menos frecuentes son:
– Abducción excesiva del hombro en un sujeto con osteoporosis, en la cual el troquíter impide que el húmero pueda rotar.
– Traumatismo directo, en general asociado a fracturas del troquíter.
– Descargas eléctricas o convulsiones.
– Fracturas patológicas: existencia de lesiones malignas o benignas en el húmero proximal. DIAGNÓSTICO
Evaluación clínica
– Los pacientes típicamente acuden con la extremidad superior sujeta al tórax con la mano contralateral; presentan dolor, aumento de volumen, dolor a la palpación y durante la movilidad y un grado variable de crepitación.
– Es posible que, de forma inmediata, no haya equimosis alrededor del húmero proximal. Puede haber equimosis en la pared torácica y en el flanco, que deben diferenciarse de las originadas por una lesión torácica.
– Es necesario realizar una evaluación neurovascular minuciosa, con especial atención a la función del nervio circunflejo. Éste puede evaluarse por la presencia o ausencia de sensibilidad en la cara lateral de la porción proximal del brazo situada por encima del deltoides.
– En general, debido al dolor no suele ser posible realizar las pruebas de función motora en esta fase de la lesión. El fragmento distal puede estar desplazado en dirección inferior como resultado de una atonía del deltoides y no de una verdadera luxación glenohumeral; normalmente, esta situación se resuelve en 4 semanas desde la fractura, pero si persiste puede representar una lesión del nervio circunflejo.
Evaluación por imágenes
– El examen de mayor utilidad es la radiografía simple:
– Proyección AP y AP verdadera
– Proyección lateral de escápula
– Proyección axilar lateral o Velpeau
– La TAC puede ser útil en la planificación preoperatoria para definir con mayor exactitud la ubicación y número de los fragmentos óseos. CLASIFICACIÓN
Clasificación de Neer
– En cuatro fragmentos: troquíter, troquín, diáfisis del húmero y cabeza del húmero.
– Se considera que hay un fragmento si la fractura presenta un desplazamiento mayor de 1 cm o una angulación mayor de 45°.
Tipos:
– Fracturas en un fragmento: no hay desplazamiento de los fragmentos, independientemente del número de líneas de fractura.
– Fractura en dos fragmentos (cualquiera de los siguientes):
– Cuello anatómico.
– Cuello quirúrgico.
– Troquíter.
– Troquín.
– Fractura en tres fragmentos:
– Cuello quirúrgico y troquíter.
– Cuello quirúrgico y troquín.
– Fractura en cuatro fragmentos.
– Luxofractura.
– Fractura con compromiso de la superficie articular.
Clasificación de la AO/OTA (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen -Asociación para el Estudio de la Osteosíntesis- y Orthopaedic Trauma Association -Asociación de Trauma Ortopédico-) de las fracturas del húmero proximal
TRATAMIENTO
Fracturas mínimamente desplazadas (en un fragmento)
– Hasta el 85% de las fracturas del húmero proximal son no desplazadas o mínimamente desplazadas.
– Para proporcionar confort, se utiliza un cabestrillo con bloqueo de las rotaciones.
– Es importante el seguimiento radiológico frecuente para detectar una posible pérdida de reducción de la fractura.
– Si la fractura es estable o impactada, puede iniciarse la movilidad precoz del hombro a los 7 a 10 días.
– Inicialmente se aconseja realizar ejercicios de penduleo, seguido de ejercicios pasivos de rango de movilidad.
– Seis semanas después de la lesión se inician los ejercicios activos de rango de movilidad.
– Entre las 6 y 12 semanas se inician los ejercicios contra resistencia.
– No es esperable una recuperación del rango completo de movilidad ni de la función hasta transcurrido 1 año.
Fracturas en dos fragmentos
Fracturas del cuello anatómico:
– Son raras y difíciles de tratar mediante reducción cerrada. Necesitan reducción abierta y fijación interna (en pacientes jóvenes) o una prótesis (ej. una hemiartroplastia de hombro) y tradicionalmente se han asociado a una alta incidencia de osteonecrosis.
Fracturas del cuello quirúrgico:
– Si puede reducirse la fractura y el paciente tiene buena calidad ósea, debe considerarse la posibilidad de realizar una fijación percutánea mediante agujas roscadas o tornillos canulados. Los problemas relacionados con la fijación mediante varias agujas incluyen la posibilidad de una lesión nerviosa (circunflejo), el aflojamiento de las agujas, la migración de las agujas y la incapacidad de mover el brazo.
– Las fracturas irreductibles (generalmente por interposición de partes blandas) y las fracturas en hueso osteopénico necesitan una reducción abierta y fijación interna con cualquiera de los implantes específicos disponibles.
Fracturas del troquíter:
– Si están desplazadas más de 5 mm a 10 mm (5 mm de traslación superior) necesitan reducción abierta y fijación interna con o sin reparación del manguito de los rotadores; en caso contrario, puede producirse una pseudoartrosis y atrapamiento subacromial. Una fractura del troquíter asociada a una luxación anterior puede quedar reducida tras la reducción de la luxación glenohumeral y en tal caso es posible tratarla de forma conservadora. Las fracturas aisladas del troquíter deben tratarse mediante abordaje superior, dividiendo el deltoides.
Fracturas del troquín:
– Pueden tratarse de forma cerrada, a menos que el desplazamiento del fragmento ocasione un bloqueo de la rotación interna; hay que descartar una luxación posterior.
Fracturas en tres fragmentos
– Son fracturas inestables debido a la acción de fuerzas musculares opuestas, por lo que son difíciles de reducir de forma cerrada y, en caso de que sea posible, de conservar la reducción.
– Las fracturas desplazadas necesitan fijación quirúrgica, excepto en pacientes muy debilitados o en aquellos en que esté contraindicada la cirugía.
– En los individuos más jóvenes, se debe intentar una reducción abierta con fijación interna; es de gran importancia conservar la irrigación, minimizando la desvascularización de las partes blandas.
– El abordaje deltopectoral es el más empleado para acceder al hombro y ampliándolo permite acceder a la región proximal del húmero. Tanto la reducción abierta con fijación interna como la artroplastía pueden realizarse cómodamente mediante este abordaje.
– El desarrollo de las placas bloqueadas ha permitido mejorar los sistemas de fijación en hueso osteoporótico y con ello mejorar los resultados, tal como se recoge en la literatura más reciente. Los pacientes ancianos pueden beneficiarse de una prótesis parcial (hemiartroplastia).
Fracturas en cuatro fragmentos
– La incidencia de osteonecrosis oscila entre el 4% y el 35%.
– Se puede intentar la reducción abierta con fijación interna si la cabeza del húmero se localiza dentro de la cavidad glenoidea y parece haber una continuidad de partes blandas. Es posible realizar la fijación mediante placas bloqueadas, tornillos, suturas y/o agujas.
– La prótesis parcial primaria de la cabeza del húmero (hemiartroplastia) es la alternativa en el paciente anciano. La hemiartroplastia alivia el dolor, pero los resultados respecto a la función son impredecibles.
– Las fracturas en cuatro fragmentos del húmero proximal impactadas en valgo constituyen un patrón de lesión que se asocia a una menor tasa de osteonecrosis y tiene resultados excelentes con la reducción abierta y la fijación interna.
Luxofracturas
Luxofracturas en dos fragmentos:
– Después de reducir la luxación, pueden tratarse de forma cerrada, a menos que los fragmentos estén desplazados.
Luxofracturas en tres y cuatro fragmentos:
– En los pacientes jóvenes se tratan mediante reducción abierta con fijación interna y en los ancianos mediante hemiartroplastia, según el tiempo de evolución. El plexo braquial y la arteria axilar se localizan próximos a los fragmentos de la cabeza humeral en las luxofracturas anteriores.
– Tras la consolidación de la fractura, es raro que la luxación recidive.
– Se recomienda una hemiartroplastia en las luxofracturas del cuello anatómico debido a la alta incidencia de osteonecrosis.
– Estas lesiones pueden asociarse a una mayor incidencia de miositis osificante tras repetidos intentos de reducción cerrada.
Fracturas de la superficie articular (lesión de Hill-Sachs, lesión de HillSachs invertida):
– Se asocian con más frecuencia a las luxaciones posteriores.
– Los pacientes con hundimiento de la cabeza del húmero más del 40% pueden necesitar una hemiartroplastia; en los pacientes 40 años debe plantearse, de forma inicial y si es posible, la reducción abierta con fijación interna.
COMPLICACIONES
– Lesión vascular: no es frecuente (5% al 6%); la arteria axilar es la que se afecta más frecuentemente (proximal a la salida de la arteria circunfleja anterior). La incidencia aumenta en los ancianos con arteriosclerosis, debido a la pérdida de elasticidad de la pared de los vasos. La lesión vascular podría quedar enmascarada porque alrededor del hombro hay una rica circulación colateral.
– Lesión nerviosa: Lesión del plexo braquial (rara: 6%) o lesión del nervio circunflejo. Este último nervio es especialmente vulnerable en las luxofracturas anteriores, debido a que se localiza sobre la cápsula inferior y puede lesionarse por tracción o por una laceración. Las lesiones totales del nervio circunflejo que no mejoran en 2 a 3 meses requieren, en ocasiones, un estudio electromiográfico y una evaluación quirúrgica.
– Lesión torácica: puede producirse una luxación intratorácica en las luxofracturas del cuello quirúrgico; en este contexto, es necesario descartar un neumotórax o un hemotórax.
– Miositis osificante: es poco frecuente y se asocia a luxofracturas crónicas no reducidas y a repetidos intentos de reducción cerrada. También puede estar relacionada con el momento de la cirugía y los abordajes en que se divide el deltoides.
– Rigidez de hombro: es posible minimizar su incidencia con una fisioterapia intensa supervisada. En caso de adherencias recalcitrantes puede requerir una artrólisis abierta.
– Osteonecrosis: puede complicar del 3% al 14% de las fracturas proximales del húmero en tres fragmentos, del 4% al 34% de las fracturas en cuatro fragmentos y un alto porcentaje de las fracturas del cuello anatómico.
– Pseudoartrosis: se produce especialmente en las fracturas desplazadas del cuello quirúrgico en dos fragmentos con interposición de partes blandas. Otras causas son la tracción excesiva, el desplazamiento importante de la fractura, la enfermedad sistémica, la pobre calidad ósea, la fijación inadecuada y la infección. Puede tratarse mediante reducción abierta y fijación interna, con o sin injerto óseo, o mediante sustitución protésica.
– Consolidación en mala posición (malunión): se produce después de una reducción cerrada inadecuada o del fallo de una reducción abierta con fijación interna y puede ocasionar el atrapamiento del troquíter sobre el acromion, con la subsecuente limitación de la movilidad del hombro.