INTRODUCCIÓN
Epidemiología
– Casi todas están asociadas a luxaciones de cadera.
– Estas fracturas complican el 10% de todas las luxaciones posteriores de cadera.
– La mayoría son por cizallamiento o clivaje, pero con el mayor empleo de la TAC cada vez se diagnostican más fracturas por aplastamiento.
– Las fracturas por impactación o hundimiento se asocian más a luxaciones anteriores de cadera (25% al 75%).
Anatomía
– La cabeza del fémur recibe su irrigación de tres fuentes:
– La arteria circunfleja femoral medial irriga la mayor parte de la porción superior, de carga, de la cabeza.
– La arteria circunfleja femoral lateral y la arteria del ligamento redondo irrigan el resto de la cabeza del fémur.
– El 70% de la superficie articular de la cabeza del fémur participa en la transferencia de cargas y por ello su lesión puede dar lugar a una artrosis postraumática.
Anatomía vascular de la cabeza y el cuello del fémur. Cara anterior (A) y posterior (B).
Mecanismo de lesión
– La mayoría de las fracturas de la cabeza del fémur se producen en accidentes de tránsito, con transmisión axial de la fuerza en dirección proximal a través del fémur.
– Si el fémur se encuentra en posición neutra o en aducción, puede producirse una luxación posterior de la cadera con o sin fractura de la cabeza del fémur. Estas fracturas pueden ser resultado de la avulsión del ligamento redondo junto con un fragmento óseo, o producirse por el choque contra el borde posterior del acetábulo.
– En las luxaciones anteriores pueden producirse fracturas por hundimiento de la cabeza del fémur debido a un traumatismo directo contra el borde del acetábulo.
DIAGNÓSTICO
Evaluación clínica
– Es necesaria una evaluación traumatológica completa porque la mayoría de las fracturas de la cabeza del fémur son por traumatismos de alta energía.
– Además de la fractura de la cabeza del fémur, el 95% de los pacientes presentan otras lesiones que requieren ingreso hospitalario.
– Las fracturas de la cabeza del fémur no sólo se asocian a luxaciones de cadera, sino también a fracturas del acetábulo, lesiones de los ligamentos de la rodilla, fracturas de la rótula y fracturas de la diáfisis del fémur.
– Es esencial realizar una detallada evaluación neurovascular, pues una luxación posterior de cadera puede producir un compromiso neurovascular.
Evaluación por imágenes
– Solicitar proyecciones anteroposterior y de Judet (oblicua a 45°) de la pelvis.
– Casi siempre hay una luxación de cadera.
– La radiografía anteroposterior de la pelvis puede demostrar la existencia de fragmentos de la cabeza del fémur retenidos en el interior del acetábulo.
– Si se consigue la reducción cerrada, es necesario realizar una TAC para valorarla y descartar la presencia de fragmentos intraarticulares que puedan alterar la congruencia articular.
– Algunos autores recomiendan realizar una TAC, incluso si no se consigue la reducción cerrada, para evaluar posibles fracturas del acetábulo asociadas.
– Las reconstrucciones sagitales de TAC son útiles para delimitar las fracturas de la cabeza del fémur.
CLASIFICACIÓN
Clasificación de Pipkin
– Tipo I: Luxación de cadera con fractura de la cabeza del fémur por debajo de la fóvea.
– Tipo II: Luxación de cadera con fractura de la cabeza del fémur por encima de la fóvea.
– Tipo III: Lesión de tipo I o II asociada a fractura del cuello del fémur.
– Tipo IV: Lesión de tipo I o II asociada a fractura del reborde del acetábulo.
Clasificación de Pipkin. Tipo I (A), II (B), III (C), IV (D)
Clasificación de la AO/OTA (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen -Asociación para el Estudio de la Osteosíntesis- y Orthopaedic Trauma Association -Asociación de Trauma Ortopédico-) de las fracturas de la cabeza del fémur
TRATAMIENTO
Pipkin tipo I
– La fractura de la cabeza del fémur se localiza por debajo de la fóvea. Estas fracturas se producen en la superficie que no soporta carga.
– Si la reducción es adecuada (escalón 1 mm) y la cadera es estable, se recomienda tratamiento no quirúrgico.
– Si la reducción no es adecuada, se recomienda una reducción abierta y fijación interna con pequeños tornillos subarticulares utilizando un abordaje anterior.
– Los pequeños fragmentos deben extirparse siempre y cuando no sacrifiquen la estabilidad.
Pipkin tipo II
– La fractura de la cabeza del fémur se localiza por encima de la fóvea. Estas fracturas afectan a la superficie de carga.
– Las indicaciones para el tratamiento no quirúrgico en las fracturas de tipo II son las mismas que en las de tipo I, con la salvedad de que, para optar por el tratamiento no quirúrgico, es necesario confirmar la reducción anatómica con una TAC y radiografías repetidas.
– Generalmente el tratamiento de elección consiste en reducción abierta y fijación interna a través de un abordaje anterior (Smith-Peterson).
– La osteosíntesis se realiza con implantes para minifragmentos (hundidos por debajo de la superficie articular) y/o tornillos sin cabeza. En cualquier caso, hay que tener la precaución de enterrar los implantes por debajo del cartílago articular.
Pipkin tipo III
– La fractura de la cabeza del fémur se asocia a una fractura del cuello del fémur.
– El pronóstico de esta lesión es sombrío y depende del grado de desplazamiento de la fractura del cuello del fémur.
– En los pacientes jóvenes, se debe realizar una reducción abierta urgente, con fijación interna del cuello del fémur, seguida de una fijación interna de la cabeza del fémur. Puede utilizarse un abordaje anterolateral (Watson-Jones).
– En los pacientes de edad avanzada con una fractura desplazada del cuello del fémur está indicada la sustitución protésica.
Pipkin tipo IV
– La fractura de la cabeza del fémur se asocia a una fractura del acetábulo.
– Esta lesión debe tratarse a la vez que la fractura del acetábulo asociada.
– La localización de la fractura del acetábulo condiciona el abordaje quirúrgico (aunque esto no siempre es posible). Es necesaria una fijación interna de la fractura de la cabeza del fémur, incluso en fracturas no desplazadas, para permitir una movilidad precoz de la cadera.
Fracturas de la cabeza del fémur asociadas a luxaciones anteriores
– Son de difícil tratamiento.
– Las fracturas por impactación o hundimiento se localizan, de forma característica, en la parte superior de la cabeza del fémur y no necesitan un tratamiento específico, pero su tamaño y localización tienen implicaciones pronósticas.
– Las fracturas osteocondrales desplazadas que impiden la reducción concéntrica precisan reducción abierta y escisión o fijación interna, según el tamaño y la localización del fragmento.
COMPLICACIONES
Osteonecrosis:
– El 10% de los pacientes con luxaciones anteriores desarrollan osteonecrosis. Los factores de riesgo incluyen el tiempo de retraso hasta la reducción y los intentos múltiples de reducción.
– Los pacientes con una luxación posterior de cadera asociada a una fractura de la cabeza del fémur presentan un elevado riesgo de desarrollar osteonecrosis y artrosis degenerativa postraumática.
– El pronóstico de estas lesiones es variable. Se ha observado que las lesiones de tipo I y II de Pipkin tienen el mismo pronóstico que las luxaciones simples (1% al 10% si la luxación es 6 h).
– Las lesiones de tipo IV de Pipkin parecen tener más o menos el mismo pronóstico que las fracturas del acetábulo sin fractura de la cabeza del fémur.
– Las lesiones de tipo III de Pipkin tienen mal pronóstico, con una tasa de osteonecrosis postraumática del 50%.
Artrosis postraumática:
– Los factores de riesgo incluyen las fracturas osteocondrales, las fracturas con un hundimiento mayor de 4 mm y la osteonecrosis.