Epidemiología
– Las fracturas de la cabeza del radio corresponden a un 1,7% a un 5,4% de todas las fracturas y un tercio de las del codo.
– Uno de cada tres pacientes presentan lesiones asociadas, como una fractura o una lesión de los ligamentos del hombro, el húmero, el antebrazo, la muñeca o la mano.
Anatomía
– El capitellum (cóndilo) y la cabeza del radio presentan una curvatura recíproca.
– Se produce una transmisión de fuerzas a través de la articulación capitelo-radial en cualquier grado de flexión del codo y ésta es mayor en extensión completa.
– La rotación completa de la cabeza del radio depende de que ésta se encuentre en una posición fisiológica en el interior de la escotadura sigmoidea menor.
– La cabeza del radio desempeña un papel en la estabilidad en valgo del codo, aunque el grado en que proporciona esta estabilidad sigue siendo motivo de controversia.
– La cabeza del radio es un restrictor secundario de las fuerzas valguizantes y parece actuar desplazando el centro de rotación varo-valgo en dirección lateral, disminuyendo el momento de fuerza que actúa sobre el ligamento medial.
– Clínicamente, la integridad de la cabeza del radio es más importante cuando hay una lesión tanto de los ligamentos como de las unidades musculotendinosas relacionados con el codo.
– La cabeza del radio actúa junto con la membrana interósea del antebrazo para proporcionar estabilidad longitudinal.
– Si la membrana interósea está lesionada, después de extirpar la cabeza del radio puede producirse una migración proximal de éste.
Mecanismo de lesión
– La mayoría de estas lesiones son el resultado de una caída sobre la mano en extensión. Las lesiones de alta energía se producen por una caída desde cierta altura o durante la práctica de actividades deportivas.
– La cabeza del radio se fractura al impactar contra el cóndilo. Esto puede ocurrir con una carga axial pura, con una fuerza rotatoria posterolateral o cuando se produce la luxación posterior de la cabeza del radio junto con una luxofractura de Monteggia o una luxofractura de olécranon.
– Con frecuencia se asocia a lesiones de los ligamentos del codo.
– Con menos frecuencia se asocia a fracturas del cóndilo.
DIAGNÓSTICO
Evaluación clínica
– Los pacientes generalmente presentan limitación de la movilidad del codo y del antebrazo y dolor al realizar la rotación pasiva del antebrazo.
– Pueden presentar dolor a la palpación localizado sobre la cabeza del radio, así como derrame articular en el codo.
– Es necesario evaluar la porción distal del antebrazo y la muñeca ipsilaterales. El dolor a la palpación, o al forzar la articulación radiocubital distal, puede indicar una lesión de Essex-Lopresti (luxofractura de la cabeza del radio asociada a rotura de la membrana interósea con lesión de la articulación radiocubital distal).
– Debe evaluarse la competencia del ligamento colateral medial, en especial en las fracturas de la cabeza del radio de tipo IV, que pueden ocasionar una inestabilidad en valgo. Esto resulta difícil en la fase aguda.
– La evacuación del hemartrosis a través de un abordaje lateral directo seguido de la inyección de un anestésico local disminuye el dolor y permite evaluar el rango de movilidad pasiva. Esto puede ayudar a identificar un bloqueo mecánico.
Evaluación por imágenes
– Solicitar proyecciones anteroposterior y lateral estándar del codo, con proyecciones oblicuas (proyección de Greenspan) para definir con mayor precisión la fractura o en caso de alta sospecha de fractura, pero sin ser ésta evidente en las proyecciones anteroposterior y lateral.
– La proyección de Greenspan se realiza con el antebrazo en rotación neutra y con el haz de rayos angulado 45° en dirección cefálica; esta proyección permite visualizar la articulación capitelo-radial.
– Las fracturas no desplazadas pueden ser difíciles de diagnosticar, pero se sospechan ante la presencia de un signo de la almohadilla grasa positivo (el posterior más sensible que el anterior) en la proyección lateral.
– El dolor en el antebrazo o en la muñeca debe evaluarse con las proyecciones radiológicas apropiadas.
– Puede realizarse una TAC del codo para definir mejor la fractura y para planificar la cirugía, especialmente en caso de conminución o desplazamiento de los fragmentos.
CLASIFICACIÓN
Clasificación de Mason
– Tipo I: Fracturas no desplazadas.
– Tipo II: Fracturas marginales desplazadas (impactadas, deprimidas, anguladas).
– Tipo III: Fracturas conminutas que afectan a toda la cabeza del radio. Tipo IV: Fracturas asociadas a una luxación del codo (Johnston).
Clasificación de la AO/OTA (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen -Asociación para el Estudio de la Osteosíntesis- y Orthopaedic Trauma Association -Asociación de Trauma Ortopédico-) de las fracturas proximales del radio/cúbito: A2
TRATAMIENTO
Objetivos del tratamiento
– Corregir cualquier bloqueo de la rotación del antebrazo.
– Obtener un rango de movilidad precoz del codo y del antebrazo.
– Conseguir la estabilidad del antebrazo y del codo.
– Reducir la posibilidad de que se produzca una artrosis humerocubital y capitelo-radial, aunque esta última es poco frecuente.
Tratamiento no quirúrgico
– La mayoría de las fracturas aisladas de la cabeza del radio pueden tratarse de forma conservadora.
– El tratamiento sintomático consiste en un cabestrillo con inicio precoz de la movilidad, 24 h a 48 h después de la lesión, una vez ha cedido el dolor.
– Algunos autores son partidarios de realizar una artrocentesis de la articulación capitelo-radial, con o sin inyección de anestesia local para aliviar el dolor.
– La persistencia de dolor, contractura e inflamación puede indicar una fractura del capitellum (probablemente osteocondral) no apreciada en las radiografías, que puede evaluarse con una RM.
Tratamiento quirúrgico
Fracturas parciales aisladas de la cabeza del radio:
– La única indicación aceptada para el tratamiento quirúrgico de una fractura parcial desplazada de la cabeza del radio (Mason II) es el bloqueo de la movilidad. Éste puede evaluarse con una inyección de lidocaína en la articulación del codo.
– Una indicación relativa es un gran fragmento (mayor de 2 mm) que no bloquea la movilidad.
– Puede utilizarse un abordaje de Kocher para acceder a la cabeza del radio; es necesario proteger el complejo ligamentoso colateral lateral no lesionado. El sistema de fijación debe colocarse únicamente dentro del arco de 90° comprendido entre la apófisis estiloides del radio y el tubérculo de Lister (zona segura).
– La cara anterolateral de la cabeza del radio suele estar afectada y se expone fácilmente a través de este intervalo.
– Tras reducir el fragmento, se estabiliza con uno o dos tornillos de tamaño adecuado.
Zona segura de la cabeza del radio para la aplicación de osteosíntesis.
Según Caputo y cols: la zona segura se encuentra entre la apófisis estiloides del radio y el tubérculo de Lisster.
Según Smith y Hotchkiss: se deben definir las bisectrices de la cabeza del radio en supinación máxima, pronación máxima y posición neutra. La zona segura sería el arco limitado por la bisectriz de la línea posterior y la línea neutra, y una línea situada unos milímetros por delante de la bisectriz de la línea media y la línea anterior.
Fracturas parciales de la cabeza del radio como parte de una lesión compleja:
– Cuando hay una lesión compleja, los fragmentos de la cabeza del radio suelen estar desplazados, ser inestables y con pocas o ningunas inserciones de partes blandas.
– Puede realizarse una reducción abierta con fijación interna cuando es posible obtener una fijación estable y fiable. Esto se reserva únicamente para los patrones simples de fractura.
– En una lesión inestable del codo o del antebrazo en ocasiones es preferible resecar lo que quede de la cabeza del radio y sustituirla por una prótesis metálica.
Fracturas que afectan por completo a la cabeza del radio:
– En caso de luxofractura del antebrazo o del codo asociada a una fractura completa de la cabeza y/o del cuello del radio, debe considerarse la posibilidad de una reducción abierta con fijación interna sólo si puede conseguirse una fijación estable y fiable; de lo contrario, está indicada la sustitución protésica.
– La fractura idónea para realizar una reducción abierta con fijación interna es la que presenta tres o menos fragmentos articulares, sin impactación ni deformidad y en la cual cada uno de los fragmentos tiene un tamaño suficiente y el hueso una calidad suficiente para aceptar la fijación con tornillos y sin pérdida ósea metafisaria o, si la hay, pequeña.
– Una vez realizada la reconstrucción con tornillos, la cabeza del radio se fija al cuello del radio con una placa.
– La placa debe colocarse en la región posterior con el antebrazo en supinación; de otro modo podría impactar sobre el cúbito y limitar la rotación del antebrazo.
Sustitución protésica:
– La base teórica para su uso es como espaciador para evitar la migración proximal del radio.
– Estudios a largo plazo en luxofracturas y en lesiones de Essex-Lopresti demostraron que con los implantes de silicona se obtenía una pobre función. Los implantes de cabeza de radio metálicos (titanio, aleación de vitalio) se utilizan cada vez más y son los dispositivos de elección en los codos inestables.
– Un problema de las prótesis de cabeza de radio es sobredimensionar el implante cefálico y con ello «abarrotar» la articulación.
Extirpación de la cabeza del radio:
– En la actualidad, raramente está indicada en las lesiones aisladas en fase aguda y nunca en una situación de inestabilidad potencial (luxofractura, Essex-Lopresti, Monteggia).
– Es preferible utilizar un abordaje lateral directo; el nervio interóseo posterior está en riesgo con este abordaje. El nivel de escisión debe ser proximal al ligamento anular.
– En general los pacientes tienen pocos síntomas, dolor ocasional leve y un rango de movilidad casi normal; la articulación radiocubital distal muy pocas veces es sintomática, con una migración proximal media de 2 mm (excepto si hay una lesión de Essex-Lopresti asociada). La migración proximal sintomática del radio precisa en algunos casos una sinostosis radiocubital.
– En las fracturas de tipo II y III de Mason la escisión tardía consigue unos resultados buenos a excelentes en el 80% de los casos.
Lesión de Essex-Lopresti:
– Se define como una rotura longitudinal de la membrana interósea del antebrazo, generalmente asociada a una fractura de la cabeza del radio y/o a una luxación asociada a una lesión de la articulación radiocubital distal.
– La lesión de la articulación radiocubital distal es difícil de diagnosticar; el dolor de muñeca es el síntoma más sensible.
– Es necesario evaluar la articulación radiocubital distal en proyección lateral.
– Debe restablecerse la estabilidad de los dos componentes de la lesión: el codo y la articulación radiocubital distal.
– En esta lesión, si se extirpa la cabeza del radio puede producirse una migración proximal de éste.
– El tratamiento consiste en la reparación o la sustitución de la cabeza del radio junto con una evaluación de la articulación radiocubital distal.
Cuidados postoperatorios
– Tras una fijación estable es esencial comenzar de forma precoz los ejercicios activos o activos-asistidos de flexión-extensión y de pronación-supinación.
COMPLICACIONES
– Puede producirse una contractura debido a una inmovilización prolongada o secundaria a la persistencia del dolor, el edema y la inflamación, incluso después de un traumatismo aparentemente mínimo. Esto puede deberse a una lesión osteocondral del capitellum no diagnosticada. Tras un breve período de inmovilización, hay que recomendar al paciente que realice ejercicios de flexión-extensión y de pronación-supinación. El resultado puede mejorarse con una pauta de fisioterapia programada y supervisada.
– El dolor crónico de muñeca puede representar una lesión de la membrana interósea, de la articulación radiocubital distal o del fibrocartílago triangular. Es importante identificar estas lesiones, en especial en las fracturas de tipo III o IV de Mason, en las cuales se plantea la posibilidad de extirpar la cabeza del radio. La migración proximal del radio puede necesitar una sinostosis radiocubital para evitar la progresión de la migración.
– Artrosis capitelo-radial postraumática: puede aparecer especialmente en caso de incongruencia articular o si hay fragmentos libres osteocondrales.
– Síndrome de dolor regional complejo: puede ocurrir después del tratamiento no quirúrgico o quirúrgico de las fracturas de la cabeza del radio y está relacionado con la lesión en sí misma.
– Luxofractura no reconocida: una luxofractura del codo oculta puede producir una luxación tardía debido a la falta de tratamiento de las lesiones ligamentosas asociadas.