INTRODUCCIÓN
Epidemiología
– La edad de mayor incidencia de fracturas de la diáfisis del fémur varía según el sexo: en los hombres se producen más frecuentemente entre los 15 y 24 años de edad y en las mujeres a partir de los 75 años.
– Se producen con más frecuencia en hombres jóvenes por traumatismos de alta energía y en mujeres de edad avanzada por caídas de baja energía.
– La distribución bimodal tiene dos picos, a los 25 y a los 65 años de edad, con una incidencia general de aproximadamente 10 por 100.000 habitantes por año.
Anatomía
– El fémur es el hueso tubular de mayor tamaño de la economía y está rodeado por una gran masa muscular. Una característica importante de la diáfisis del fémur es su curvatura anterior.
– La cortical medial está sometida a compresión, mientras que la cortical lateral se encuentra bajo tensión.
– El istmo del fémur es la región con menor diámetro intramedular; el diámetro del istmo condiciona el tamaño de los clavos intramedulares que pueden introducirse en la diáfisis del fémur.
– La diáfisis del fémur se encuentra sometida a importantes fuerzas musculares deformantes:
– Abductores (glúteo medio y glúteo menor): se insertan en el trocánter mayor y desvían en abducción la porción proximal del fémur en las fracturas subtrocantéricas y diafisarias proximales.
– Iliopsoas: desvía el fragmento proximal en flexión y rotación externa debido a su inserción en el trocánter menor.
– Aductores: sobrepasan la mayoría de las fracturas diafisarias y ejercen una fuerte tracción axial y en varo sobre el fragmento distal.
– Gastrocnemio: actúa sobre las fracturas diafisarias distales y las supracondíleas flexionando el fragmento distal.
– Fascia lata: se comporta como una banda de tensión que resiste la fuerza de angulación medial ejercida por los aductores.
Fuerzas musculares deformantes que actúan sobre el fémur
– La musculatura del muslo se divide en tres compartimentos fasciales:
– Compartimento anterior: está formado por el cuádriceps femoral, el iliopsoas, el sartorio y el pectíneo, así como por la arteria, la vena y el nervio femorales, junto con el nervio femoral cutáneo lateral.
– Compartimento medial: contiene los músculos gracilis, aductor largo, aductor corto, aductor mayor y obturador externo, junto con la arteria y la vena obturatrices, el nervio obturador y la arteria femoral profunda.
– Compartimento posterior: incluye el bíceps femoral, el semitendinoso y el semimembranoso, una porción del músculo aductor mayor, ramas de la arteria femoral profunda, el nervio ciático y el nervio cutáneo femoral posterior.
Compartimentos principales del muslo
– Debido al gran volumen de los tres compartimentos fasciales del muslo, los síndromes compartimentales son mucho menos frecuentes que en la pierna.
– La irrigación de la diáfisis del fémur procede, en su mayoría, de la arteria femoral profunda. Uno de los dos vasos nutricios generalmente penetra en el hueso en su zona proximal y posterior, a lo largo de la línea áspera. La arteria, a continuación, se divide en una rama proximal y otra distal para proporcionar la circulación endóstica de la diáfisis. Los vasos periósticos también entran en el hueso a través de la línea áspera y son responsables de la irrigación del tercio externo de la cortical. Los vasos endósticos son responsables de la irrigación de los dos tercios internos de la cortical ósea.
– Tras la mayoría de las fracturas de diáfisis del fémur, se produce una lesión de la irrigación endóstica y una proliferación de los vasos periósticos, que proporcionan el aporte de sangre necesario para la consolidación. Durante el proceso de consolidación, finalmente se restablece la irrigación medular.
– El fresado puede lesionar más aún la circulación endóstica, pero habitualmente se restablece en 3 a 4 semanas.
– Las fracturas de la diáfisis del fémur consolidan con facilidad si no hay una gran compromiso de la irrigación ósea. Por lo tanto, es importante evitar una excesiva desperiostización, especialmente en la zona posterior, en la línea áspera, que es por donde las arterias entran en el hueso.
Mecanismo de lesión
– Las fracturas de la diáfisis del fémur en los adultos casi siempre son resultado de traumatismos de alta energía. Se producen durante accidentes de tránsito, por armas de fuego o por una caída desde gran altura.
– Las fracturas patológicas, sobre todo en el anciano, suelen localizarse en la débil unión metafisodiafisaria. Cualquier fractura que no pueda explicarse por la intensidad del traumatismo debe hacer sospechar una fractura patológica.
– Las fracturas por sobrecarga se producen principalmente en reclutas o corredores. La mayoría de los pacientes refieren un aumento en la intensidad del entrenamiento inmediatamente antes de la aparición del dolor en el muslo.
– En la actualidad, se ha observado un aumento en la incidencia de fracturas del fémur relacionado con el amplio uso de bifosfonatos.
DIAGNÓSTICO
Evaluación clínica
– Debido a que estas fracturas suelen ser resultado de traumatismos de alta energía, está indicada una evaluación traumatológica completa.
– El diagnóstico de una fractura de la diáfisis del fémur suele ser obvio. El paciente no puede caminar y presenta dolor, deformidad evidente de grado variable, aumento de volumen y acortamiento de la extremidad afectada.
– Es esencial realizar una minuciosa evaluación neurovascular, aunque no es frecuente que haya lesiones neurovasculares asociadas a las fracturas de diáfisis del fémur.
– Ha de realizarse una evaluación detallada de la cadera y la rodilla ipsilaterales, incluyendo la inspección y la palpación sistemáticas. Generalmente no puede evaluarse el grado de movilidad ni realizar las pruebas de estabilidad ligamentosa en caso de fractura de la diáfisis del fémur, ya que podrían ocasionar su desplazamiento. Sin embargo, las lesiones de los ligamentos de la rodilla son frecuentes y necesitan ser valoradas tras la fijación de la fractura.
– Puede producirse una importante hemorragia en el interior del muslo. En una serie, la media de pérdida de sangre fue de más de 1200ml y el 40% de los pacientes finalmente necesitaron una transfusión. Por lo tanto, es necesaria una minuciosa evaluación hemodinámica preoperatoria, con independencia de la presencia o ausencia de lesiones asociadas.
– La ausencia de traumatismo o la presencia de un mecanismo de baja energía deben alertar sobre la posibilidad de una fractura patológica.
Lesiones asociadas
– Son frecuentes las lesiones asociadas, que pueden ocurrir hasta en un 5% al 15% de los casos. Los pacientes presentan traumatismos multisistémicos, de la columna, de la pelvis y lesiones de la extremidad inferior ipsilateral.
– El 50% de los pacientes que sufren una fractura cerrada de la diáfisis del fémur tienen lesiones de los ligamentos y del menisco de la rodilla ipsilateral.
Evaluación por imágenes
– Deben obtenerse proyecciones anteroposterior y lateral del fémur, de la cadera y de la rodilla, así como anteroposterior de la pelvis.
– Es necesario revisar de forma cuidadosa las radiografías para determinar el patrón de la fractura, la calidad del hueso, la presencia de pérdida ósea, la existencia de conminución, si hay gas en las partes blandas y el acortamiento de la fractura.
– Hay que evaluar la región proximal del fémur en busca de una fractura asociada del cuello o de la región pertrocantérica.
– Si es necesaria una TAC de abdomen y/o de pelvis por otras causas, se debe evaluar una posible lesión ipsilateral del acetábulo o del cuello del fémur.
CLASIFICACIÓN
Clasificación descriptiva
– Fractura expuesta versus cerrada.
– Localización: tercio proximal, medio o distal.
– Localización: ístmica, infraístmica o supracondílea.
– Patrón: espiroídea, oblicua o transversa.
– Conminuta, segmentaria o con un fragmento en ala de mariposa.
– Deformidad angular o rotación.
– Desplazamiento: acortamiento o traslación.
Clasificación de Winquist y Hansen
– Se basa en el grado de conminución de la fractura.
– Se usaba antes del empleo sistemático de clavos intramedulares con bloqueo estático.
– Tipo I: Conminución mínima o ausente.
– Tipo II: Permanece intacto al menos el 50% de la cortical de ambos fragmentos.
– Tipo III: Conminución cortical del 50% al 100%.
– Tipo IV: Conminución circunferencial sin contacto entre las corticales.
Clasificación de la AO/OTA (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen -Asociación para el Estudio de la Osteosíntesis- y Orthopaedic Trauma Association -Asociación de Trauma Ortopédico-) de las fracturas de la diáfisis del fémur
TRATAMIENTO
Tratamiento no quirúrgico
Tracción esquelética:
– En la actualidad, el tratamiento cerrado como forma de tratamiento definitivo de las fracturas de la diáfisis del fémur está prácticamente restringido a pacientes adultos cuya severa comorbilidad contraindica la cirugía.
– El objetivo de la tracción esquelética es restablecer la longitud del fémur, controlar la deformidad rotacional y angular, disminuir los espasmos dolorosos y minimizar la pérdida de sangre en el muslo.
– La tracción esquelética suele utilizarse como medida temporal antes de la cirugía para estabilizar la fractura y prevenir su acortamiento.
– La tracción que se aplica a la extremidad sigue la siguiente regla: 1/9 o el 15% del peso corporal (en general entre 4,5 kg y 9 kg). Para evaluar la longitud después de colocar la tracción, se realiza una radiografía lateral.
– Los clavos de tracción en el fémur distal han de colocarse en una localización extraarticular para evitar la posibilidad de que se produzca una artritis séptica. Los clavos de tracción en la tibia proximal se localizan, típicamente, a nivel de la tuberosidad anterior de la tibia y son bicorticales.
– La forma más segura de colocar los clavos es de medial a lateral en el fémur distal (alejándose de la arteria femoral) y de lateral a medial en la tibia proximal (alejándose del nervio peroneo).
– Los problemas relacionados con la tracción esquelética como tratamiento definitivo de la fractura incluyen rigidez de la rodilla, acortamiento de la extremidad, osificaciones heterotópicas del cuádriceps, hospitalización prolongada, problemas respiratorios y cutáneos y consolidación en mala posición (malunión).
Tratamiento quirúrgico
– La estabilización quirúrgica es el tratamiento estándar en la mayoría de las fracturas de la diáfisis del fémur.
– La estabilización quirúrgica debe realizarse, si es posible, en las primeras 24 h.
– La estabilización precoz de las lesiones de los huesos largos es especialmente importante en el paciente politraumatizado.
– La estabilización se debe realizar después de las maniobras de resucitación.
Clavo intramedular
– Es el método de tratamiento habitual de las fracturas de la diáfisis del fémur.
– La localización intramedular del implante se asocia a menores cargas de tensión y de cizallamiento que una fijación con placa. Los beneficios del uso de clavo intramedular sobre la fijación con placa son la menor exposición y disección, una menor tasa de infecciones y menos cicatrices en el cuádriceps.
– El uso de clavo intramedular en las fracturas cerradas tiene la ventaja de conservar tanto el hematoma fracturario como las inserciones periósticas. Si se fresa la medular, estos elementos proporcionan un material que combina las propiedades osteoinductivas y osteoconductivas en el foco de fractura.
– Otras ventajas son el uso funcional precoz de la extremidad, el restablecimiento de la longitud y de la alineación en las fracturas conminutas, buena consolidación (sobre el 95%) y más rápida y bajas tasas de refractura.
Clavo intramedular anterógrado
– La cirugía puede hacerse en una mesa ortopédica o en una mesa convencional radiotransparente, con o sin tracción esquelética.
– El paciente puede colocarse en decúbito supino o en decúbito lateral. El decúbito supino permite el acceso a todo el paciente. La posición lateral facilita la identificación del punto de entrada en la fosa piriforme, pero puede estar contraindicada si hay compromiso pulmonar.
– Puede utilizarse como punto de entrada la fosa piriforme o el trocánter mayor. La ventaja de utilizar la fosa piriforme es que está alineada con el canal medular del fémur. Sin embargo, es más fácil de localizar el trocánter mayor. Cuando se usa el trocánter mayor como punto de entrada, es necesario utilizar clavos con una curvatura proximal en valgo que permitan dirigirlos hacia la medular.
– Con los clavos disponibles en la actualidad, no es necesario utilizar el clavo de mayor diámetro para que se ajuste estrechamente a lo largo de la cavidad medular.
– El papel de los clavos intramedulares no fresados en el tratamiento de las fracturas diafisarias del fémur todavía no está definido. Los posibles efectos negativos del fresado en los clavos intramedulares incluyen el aumento de la presión intramedular, el aumento de la presión arterial pulmonar, el aumento de las embolias grasas y mayores problemas respiratorios. Las posibles ventajas del fresado son la capacidad de colocar un implante de mayor diámetro, aumento de las tasas de consolidación y la disminución en la tasa de fracasos mecánicos de los implantes. En el momento actual, la mayoría de los estudios apoyan el fresado intramedular previo a la colocación del clavo.
– En todos los clavos intramedulares deben colocarse tornillos de bloqueo distal para mantener la longitud y controlar la rotación. El número de tornillos de bloqueo distal necesarios para mantener la longitud, la alineación y la rotación adecuadas de la extremidad depende de muchos factores, como la conminución del foco, la localización de la fractura, el tamaño del implante, el tamaño del paciente, la calidad ósea y la actividad del paciente.
Clavo intramedular retrógrado
– La principal ventaja cuando se utiliza un clavo retrógrado es la facilidad para localizar el punto de entrada adecuado.
Indicaciones relativas:
– Lesiones ipsilaterales, como fracturas del cuello del fémur, pertrocantéreas, acetabulares, de rótula o de la diáfisis de la tibia.
– Fracturas bilaterales de la diáfisis del fémur.
– Obesidad mórbida.
– Embarazo.
– Fractura periprotésica por encima de una artroplastia total de rodilla.
– Amputación ipsilateral a nivel de la rodilla en un paciente que presenta una fractura de fémur asociada.
Contraindicaciones:
– Limitación de la movilidad de la rodilla 60°.
– Patela baja.
Fijador externo
– Como tratamiento definitivo de las fracturas de la diáfisis del fémur tiene indicaciones limitadas.
– Se utiliza con más frecuencia como tratamiento provisional (control de daños).
Ventajas:
– La intervención es rápida; un fijador externo temporal puede colocarse en menos de 30 min.
– Durante su colocación, la irrigación del fémur sufre un daño mínimo.
– No se introduce material extraño adicional en el foco de fractura.
– Permite acceder al canal medular y a las partes blandas adyacentes en las fracturas expuestas muy contaminadas.
– Permite el desplazamiento del paciente a la unidad de cuidados intensivos, o desde ella, para la realización de pruebas mientras mantiene la estabilización esquelética.
– Se puede tardar hasta 2 semanas en convertir la fijación externa en una fijación intramedular.
Desventajas:
– La mayoría están relacionadas con el uso de esta técnica como tratamiento definitivo, e incluyen:
– Infección en el trayecto de los clavos.
– Pérdida de movilidad de la rodilla.
– Consolidación en mala posición (malunión): angulación y acortamiento.
– Capacidad limitada para estabilizar de forma adecuada la diáfisis del fémur.
– Riesgos potenciales de infección asociados a la conversión a clavo intramedular.
Indicaciones:
– Como sistema de fijación temporal antes del uso de clavo intramedular en el paciente politraumatizado grave.
– Lesión arterial ipsilateral que necesita reparación.
– Pacientes con importante contaminación de partes blandas en quienes un segundo desbridamiento podría verse dificultado por el uso de otros implantes.
Fijación con placas
– El uso de la fijación con placas como sistema de estabilización de la diáfisis del fémur ha disminuido con la utilización de los clavos intramedulares.
Ventajas:
– Capacidad de conseguir una reducción anatómica en los patrones de fractura adecuados.
– No producen lesiones en sitios alejados del foco de fractura, como el cuello del fémur, el acetábulo o el fémur distal.
– Los nuevos diseños permiten la introducción de placas mediante técnicas mínimamente invasivas.
Desventajas en comparación con los clavos intramedulares:
– Necesitan un abordaje quirúrgico más amplio, asociado a mayor sangrado, riesgo de infección y lesión de partes blandas. Esto puede ocasionar fibrosis del cuádriceps y limitación de la movilidad de la rodilla y de la fuerza del cuádriceps.
– Disminución de la irrigación por debajo de la placa y efecto de transferencia de cargas sobre el hueso a lo largo de la placa.
– La placa es un implante que soporta cargas; por lo tanto, es posible una mayor tasa de fallo mecánico del implante.
Indicaciones:
– Un canal medular sumamente estrecho que dificulta o imposibilita la colocación de un clavo intramedular.
– Fracturas adyacentes o sobre un callo de fractura que ha consolidado en mala posición.
– Ocupación del canal medular por una infección o por un tratamiento no quirúrgico previo.
– Fracturas que se extienden a la región pertrocantérea o a la región condílea.
– En los pacientes con una lesión vascular asociada, el abordaje para la reparación vascular generalmente requiere una amplia exposición de la región medial del fémur. Si se desea una pronta estabilización del fémur, puede colocarse rápidamente una placa a través de este abordaje medial.
– Puede utilizarse una técnica abierta o submuscular.
– Cuanto mayor sea el grado de conminución de la fractura más longitud debe tener la placa, de manera que al menos puedan colocarse 4 o 5 tornillos a cada lado del foco de fractura.
– Si se utilizan técnicas indirectas de reducción es cuestionable el uso sistemático o rutinario de injerto de hueso esponjoso en las fracturas de fémur tratadas mediante placa.
Fractura de fémur en el paciente politraumatizado
– El impacto del fresado y del uso de clavo intramedular femoral en el paciente politraumatizado es controversial.
– En los pacientes con múltiples lesiones, el uso de clavo intramedular precoz se asocia con una elevación de algunos marcadores proinflamatorios.
– Se considera que la fijación externa precoz de las fracturas de huesos largos seguida del uso de clavo intramedular de forma diferida podría minimizar el efecto de la agresión quirúrgica en los pacientes con alto riesgo de complicaciones (ej. en pacientes agonizantes o con una reanimación inadecuada).
Fractura ipsilateral de la porción proximal o distal del fémur
– Entre el 3% y el 5% de los pacientes con una fractura de la diáfisis del fémur presentan una fractura del cuello del fémur asociada. Las opciones para la estabilización quirúrgica incluyen el uso de clavo intramedular anterógrado con múltiples tornillos en el cuello del fémur, el uso de clavo intramedular femoral retrógrado con múltiples tornillos en el cuello del fémur y la utilización de una placa de compresión con tornillos en el cuello del fémur. La secuencia para la estabilización quirúrgica es controversial.
– Puede haber una fractura ipsilateral de la porción distal del fémur como extensión distal de la fractura diafisaria o como fractura independiente. Entre las opciones de fijación, se encuentran la fijación de ambas fracturas con una única placa, la fijación de las fracturas mediante placas independientes, la colocación de un clavo intramedular en la fractura diafisaria y una fijación con placa en la fractura de la porción distal del fémur, o la implantación de un clavo intramedular bloqueado que estabilice las dos fracturas (en fracturas supracondíleas altas).
Fracturas expuestas de la diáfisis del fémur
– Suelen ser resultado de traumatismos de alta energía. Se consideran automáticamente de tipo 3 por la extensión de la lesión de partes blandas.
– Con frecuencia los pacientes presentan múltiples lesiones musculoesqueléticas, con compromiso de otros órganos y sistemas.
– El tratamiento consiste en un desbridamiento urgente, seguido de una estabilización esquelética si la situación del paciente lo permite.
– La estabilización generalmente se realiza con un clavo intramedular fresado.
Rehabilitación
– Se recomienda la movilización precoz del paciente, disminuyendo en lo posible el período de postración.
– Está indicada la movilización precoz de la rodilla.
– La capacidad de carga sobre la extremidad depende de numerosos factores, como las lesiones asociadas, la situación de las partes blandas, el tipo de implante y la localización de la fractura.
COMPLICACIONES
– Lesión nerviosa: es poco frecuente porque los nervios femoral y ciático están rodeados por músculos a lo largo de todo su trayecto en el muslo. La mayoría de las lesiones se producen como resultado de la tracción o la compresión ejercidas durante la cirugía.
– Lesión vascular: puede producirse por el anclaje de la arteria femoral en el hiato de los aductores.
– Síndrome compartimental: sólo aparece si hay un sangrado abundante. Se presenta como dolor desproporcionado, inflamación a tensión del muslo, parestesias o disestesias en la zona medial del muslo (territorio de distribución del nervio safeno), o dolor a la extensión pasiva del cuádriceps.
– Infección (incidencia 1% en fracturas cerradas): el riesgo es mayor con un tratamiento abierto que con el uso de clavo intramedular cerrado. Las fracturas expuestas de los tipos I, II y IIIA tienen un bajo riesgo de infección si se tratan con clavo intramedular, mientras que las fracturas muy contaminadas, con exposición ósea y una lesión amplia de partes blandas (tipos IIIB y IIIC) tienen mayor riesgo de infección, independientemente del tratamiento empleado.
– Refractura: los pacientes están en riesgo de sufrir una nueva fractura durante las fases precoces de la formación del callo óseo y después de retirar el material de osteosíntesis. Generalmente, se asocia a la utilización de placas o fijadores externos.
– Pseudoartrosis y retraso de la consolidación: es poco frecuente. Se considera retraso de la consolidación cuando ésta no se ha producido pasados 6 meses desde la lesión y suele estar relacionada con un aporte sanguíneo insuficiente (ej. desperiostización excesiva), fuerzas repetitivas no controladas, infección y tabaquismo intenso. La pseudoartrosis se diagnostica cuando la fractura ya no posee la capacidad de consolidar.
– Consolidación en mala posición (malunión): generalmente se produce una deformidad en varo, rotación interna y/o acortamiento debido a las fuerzas deformantes ejercidas por los músculos, o porque no se consiguió restablecer la alineación durante la cirugía.
– Fracaso del implante: es resultado de una pseudoartrosis o de la aplicación de «cargas cíclicas» excesivas al implante, especialmente cuando se utiliza una placa.
– Puede formarse hueso heterotópico en la región proximal, en el punto de introducción del clavo o en el interior del cuádriceps.